胸部外科病历示例.docx

胸部外科病历示例.docx

《胸部外科病历示例.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸部外科病历示例.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

胸部外科病历示例

胸部外科病历示例

入院记录

　　赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。

当天记录，本人供史。

　　患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。

当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。

7个月前出现间少量鲜红色血丝。

本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。

在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。

病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。

为进一步诊治住院。

　　平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。

生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。

1958年结婚，妻及两子身体健康。

父因“肺结核”于1961年病故。

母77岁，有慢性咳嗽史数十年。

有兄、妹各1人，均健康。

　　体格检查　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa（120/80mmHg）.。

发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。

全身表浅淋巴结不肿大。

头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。

咽部不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张。

甲状腺正常，气管居中。

胸部见胸科情况。

腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。

外阴、肛门无异常。

脊柱、四肢无畸形，活动好。

各关节无红、肿、压痛。

两下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

　　胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。

右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。

右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。

其他部位未闻及干、湿罗音。

心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

P2＞A2。

　　检验血像：

血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。

尿常规及粪常规阴性。

痰液找癌细胞一次阴性。

　　X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。

体层片发现右上叶支气管根部阻塞。

CT扫描：

右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断（1992-2-5）初步诊断

1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期

2．肺不张，右上叶2．肺不张，右上叶

入院病历

姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人

性别男住　　址浙江省瑞安县打绳巷23号

年龄58岁入院日期1992-1-22

婚否已病史采取日期1992-1-22

籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22

民族汉病史陈述者本人

　　主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。

　　现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。

当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。

1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。

本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。

一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。

病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。

为进一步诊治住院。

　　过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。

否认其他传染病及皮肤病史。

近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　五官器：

无红眼和视物模糊史。

耳无流脓、耳鸣。

无鼻出血史。

无牙痛、齿龈红肿、出血

　史。

　　呼吸系：

平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

　　循环系：

无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高

　史。

　　消化系：

无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

　　血液系：

皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

　　运动系：

无运动障碍、脱位、骨折史。

　　外伤及手术史：

无。

　　中毒及药物等过敏史：

无。

　　个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。

1958年结婚，妻及两子身体均健康。

　　家庭史父因“肺结核”于1961年病故。

母77岁，有慢性咳嗽史数十年。

有兄、妹各1个均健康。

体格检查

　　一般状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），身高174cm体重62kg，发育正常。

营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　。

　　淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：

无畸形，无外伤及疤痕。

发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

　　眼部：

眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。

眼球运动自如，无突出或震颤。

结膜无充血、出血、

颗粒、滤泡及疤痕。

巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡及斑翳。

晶状体不混浊。

两侧

瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。

　　耳部：

外耳道无分泌物，无牵拉痛。

乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：

无畸形。

鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压

　痛。

　　口腔：

无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。

6|78龋病，无缺

齿、残根、假牙。

齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。

舌苔白腻，舌无震颤，伸

舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。

咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存

在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。

　　颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。

甲状腺不肿大，未

　　　　触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部见胸部外科情况。

　　腹部　视诊：

腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，

　　莫菲征阴性，双肾均未触及。

　　叩诊：

肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。

肝、脾区均无叩击痛，无过

　　度反响及移动性浊音。

　　听诊：

肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及

　　血管杂音。

　　外阴及肛门外生殖器：

发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。

阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。

肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。

指诊未发现异常。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。

　　神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。

　　胸科情况

　　胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。

胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。

　　肺脏视诊：

呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：

右上肺语颤略增强，无摩擦感。

　　叩诊：

右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

　　听诊：

右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏　视诊：

未见心尖搏动，心前区无隆起。

　　触诊：

心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩

　　　擦感。

　　叩诊：

左右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

　　听诊：

心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦

　　　音。

右（cm）

肋间左（cm）

2.0Ⅱ2.5

2.5Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.5

Ⅴ8.5

　　检验及其他检查

　　血像：

白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。

　　尿常规及粪常规：

阴性。

　　X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。

体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

　　胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。

　　小结

　　患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。

患者有吸烟史30余年。

体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。

X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断（1992-2-5）初步诊断

1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期

2．肺不张，右上叶2，肺不张，右上叶

3．龋病6|783．龋病6|78

病程记录

1992-1-22

　　患者男性，河北保定人，已婚。

自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。

1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。

本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。

在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。

经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。

今日经门诊收治。

　　入院体检　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。

头颅无畸形，气管居中。

两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。

腹部无异常。

　　诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。

根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。

诊疗计划：

①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。

必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。

②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。

申少常/余立

　　1991-1-28万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。

根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。

患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。

但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症