中医门诊病历模板共10篇 doc.docx

中医门诊病历模板共10篇 doc.docx

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中医门诊病历模板共10篇doc

★中医门诊病历模板_共10篇

范文一：

中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：

颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：

患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦。

查体：

颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：

颈椎MRI提示：

C67椎间盘突出。

诊断：

中医诊断：

痹症（气滞血瘀）

西医诊断：

神经根型颈椎病

处理：

（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：

腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：

患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：

腰椎MRI提示：

L45椎间盘突出。

诊断：

中医诊断：

痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：

腰椎间盘出症

处理：

（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：

右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：

患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：

舌暗、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：

骨盘X光提示：

右股骨头坏死。

诊断：

中医诊断：

骨痹骨蚀（肝肾亏虚）

西医诊断：

股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死

处理：

（处方引用）

膝关节疾病

主诉：

左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：

患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡、苔薄白脉象：

脉细。

查体：

左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

辅助检查：

左膝关节X光提示：

膝关节退变、增生。

诊断：

中医诊断：

膝痹痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：

骨性膝关节炎单侧原发性膝关节病（左）

处理：

（处方引用）

肩周炎

主诉：

右肩部疼痛、关节活动受限2月。

病史：

患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。

辅助检查：

右肩关节X光提示：

右肩关节退变、增生。

诊断：

中医诊断：

肩痹痹症（气滞血瘀）

西医诊断：

肩周炎（右）

处理：

（处方引用）

肱骨外上髁炎

主诉：

右肘关节外侧疼痛3天。

病史：

患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。

辅助检查：

右肩关节X光提示：

右肩关节退变、增生。

诊断：

中医诊断：

肘痹痹症（气滞血瘀）

西医诊断：

肱骨外上髁上炎（右）

处理：

（处方引用）

骨折病

主诉：

外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

病史：

患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。

休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦。

查体：

右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明

显受限，手指活动尚可。

辅助检查：

DR提示：

右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。

诊断：

中医诊断：

右桡骨远端骨折上肢骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

右桡骨远端骨折

处理：

（处方引用）

高州市中医院外科门诊病历模板

胆囊炎

主诉：

进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

病史：

两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。

肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

辅助检查：

血常规：

WBC18X10`9L。

腹部B超检查：

肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。

胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查：

未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：

中医诊断：

胆胀胆石（肝胆湿热）

西医诊断：

1.急性胆囊炎2.胆囊结石

处理：

（处方引用）

胆结石

主诉：

突发上腹部疼痛2天。

病史：

2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹平坦，腹式呼吸减弱。

右上腹压痛阳性。

右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。

肝区叩痛阳性。

辅助检查：

腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。

胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。

诊断：

中医诊断：

胆石症（肝胆湿热）

西医诊断：

1.胆总管结石

处理：

（处方引用）

阑尾炎

主诉：

转移性右下腹部疼痛3小时。

病史：

3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。

现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。

有少量排气，排

便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：

X线检查腹部透视未见膈下游离气体。

尿常规未见明显异常。

诊断：

中医诊断：

肠痈（湿热雍滞）

西医诊断：

急性阑尾炎

处理：

（处方引用）

肾结石

主诉：

右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：

3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：

泌尿系平片：

右肾结石。

泌尿系B超提示：

右肾输尿管结石并右肾轻度积水。

诊断：

中医诊断：

石淋（湿热蕴结）

西医诊断：

右肾输尿管结石并右肾轻度积水

处理：

（处方引用）

前列腺增生

主诉：

尿频、尿不尽5个月。

病史：

5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔薄白脉象：

脉沉细。

查体：

外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。

辅助检查：

B超检查提示：

前列腺增大。

诊断：

中医诊断：

癃闭（脾肾阳虚）

西医诊断：

前列腺增生症

处理：

（处方引用）

高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板

鼻出血

主诉：

左侧鼻腔反复、间断出血3天。

病史：

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。

饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌红、苔薄白脉象：

脉洪。

查体：

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

辅助检查：

无。

诊断：

中医诊断：

鼻衄（胃火炽盛）

西医诊断：

鼻出血

处理：

（处方引用）

急性化脓性鼻窦炎

主诉：

右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

病史：

1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔薄白脉象：

脉弦。

查体：

右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

辅助检查：

无。

诊断：

中医诊断：

鼻渊（肺经郁热）

西医诊断：

急性化脓性鼻窦炎

处理：

（处方引用）

白内障

主诉：

双眼视力渐进性下降2年。

病史：

2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。

饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔薄白脉象：

脉细。

查体：

视力：

右眼0.06，左眼0.08。

眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。

晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。

辅助检查：

无。

诊断：

中医诊断：

圆翳内障（脾气虚弱）

西医诊断：

年龄相关性白内障（双侧）

处理：

（处方引用）

范文二：

中医门诊病历模板1.姓名：

马某性别：

女年龄：

59

主诉：

口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年现病史：

食道炎、浅表性胃炎

既往史：

无

望诊：

舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱

闻诊：

口臭

切诊：

脉细滑

诊断：

肝阴虚证，胃气阴两虚

治疗：

竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g

白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g

枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g

莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g

葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：

多吃羊胃、大蒜

2.姓名：

丁某性别：

男年龄：

25岁

主诉：

饭后肚胀1年，梦多5年，小便黄、大便时干时稀1年，手脚易出汗发凉2年，爱着急5年

现病史：

无

既往史：

无

望诊：

额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻

切诊：

脉弱，左寸尤弱

诊断：

肝脾不调，心脾两虚

治疗：

柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g

枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g

陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g

沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g

佛手10g白茅根30g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

胃立康2盒4片天

7天后复诊

主诉：

一周内面色改善，脘胀减轻，大便成形，仍口干

望诊：

舌红苔黄腻

切诊：

脉细数

治疗：

竹茹10g枳实10g枳壳30g旋复花（包）10g

柴胡12g茯苓15g佩兰30g莱菔子30g

沙参10g青皮10g陈皮10g香橼子30g

佛手10g叩仁6g木香10g厚朴10g

石斛10白茅根30g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：

少吃凉食

范文三：

罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历

姓名：

性别：

年龄：

岁

就诊时间：

2015年05月27日09时00分科室：

肛肠科

主诉：

反复肛门肿物脱出1周。

现病史：

患者1年前发现肛门肿物脱出，反复发作，偶伴肛门疼痛，无伴便鲜血，无肛门下坠感。

既往史：

体健，否认药物过敏史。

体查：

BP:

11886mmHg,神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

胸廓外形正常，呼吸运动可，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界正常,心率70次分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张；腹软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及；双肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

专科查体：

（截石位）视诊：

肛周未见明显瘘口、裂口，3、6-7、11点处分别可见肿物隆起，大小约1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡红。

指诊：

肛管及直肠中下段空虚，未扪及明显硬结及包块，指套无血染，肛管张力可。

肛门镜检：

3、7、11点粘膜跨齿线隆起，以7、11点为甚，局部充血、血管曲张，无糜烂及明显出血点。

诊断：

中医诊断：

混合痔（湿热下注）

西医诊断：

混合痔

处理：

1.化痔栓1枚bid外用（2盒）；

2.龙珠软膏3gbid外用（2支）；

3.地奥司明片2粒bidpo（2盒）；

4.中药汤剂7剂。

范文四：

门诊病历模板南宁市第七人民医院门诊病历

医疗机构：

南宁市第七人民医院姓名:

住址:

性别:

科别：

针灸五科年龄:

婚姻:

主诉：

（★无主诉单项否决为丙级病历）现病史：

既往史：

（复诊病人不需要再次书写）（女性病人记录月经史）就诊时间：

联系电话:

联系人:

2015年03月16日初诊日期:

2015年03月16日医保证号:

过敏史:

体格检查：

（记录阳性体征和必要的阴性体征。

需专科情况时，专科体征应突出。

）望诊闻诊切诊:

（舌、脉象。

）

辅助检查结果：

（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。

）中医诊断：

（中医诊断无证候否决为丙级病历）西医诊断：

（★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历）处理：

（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（应记录门诊处方用药）（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）

（.）医师签名：

（★无签名单项否决为丙级病历）

范文五：

门诊病历模板牙髓炎模版

一

主诉：

上后牙疼痛3天

现病史：

10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间

疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要

求治疗。

检查：

牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+-），叩（+-），松（+-），

冷（+++）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：

牙髓炎

处理：

牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

二、

主诉：

牙复诊

检查：

牙暂封存，叩（+-），松（+-），冷（+-），近中、远中、腭根根管口探

痛（+-）。

处理：

牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭

18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

三、

主诉：

牙复诊

检查：

牙暂封部分缺失，叩（+），松（+-），冷（+-）

处理：

牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

四

主诉：

牙复诊

检查：

检查：

牙暂封存，叩（+-），松（+-），冷（+-），近中、远中、腭根根

管通畅。

处理：

去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子树脂

充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）

医嘱：

24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎

主诉：

上后牙疼痛3天

现病史：

10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状

无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：

牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+-），

冷（-）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽

骨吸收至根中13。

诊断：

根尖周炎

处理：

去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，

暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

中龋

主诉：

右上后牙酸痛10天

现病史：

10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，

要求治疗。

检查：

牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷

（+）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：

中龋

处理：

去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调

（牙合）。

口腔卫生宣传教育。

嘱：

注意口腔清洁，不适随诊。

楔状缺损

主诉：

牙齿酸痛2周

现病史：

10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷

牙习惯。

现来我院，要求治疗。

检查：

牙牙冠颊侧颈13呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），

冷（+）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：

楔状缺损

处理：

清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈13缺损洞，调磨。

口腔卫生宣

传教育。

嘱：

注意口腔清洁，避免横向刷牙。

不适随诊。

牙周病、牙龈炎

主诉：

牙齿松动、出血1个月

现病史：

一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热

水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求

治疗。

检查：

牙，牙龈红肿，BOP,叩（+-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙

结石。

X线片示：

牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根12

诊断：

牙髓炎

处理：

牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。

口服消

炎药（自备）。

口腔卫生宣教。

嘱：

择期洁牙。

残根拔除

主诉：

患者要求拔除患牙。

现病史：

患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。

检查：

C6残根，叩（+-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：

C6残根，根尖周部分暗影。

诊断：

C6残根处理：

局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。

嘱：

1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。

2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。

3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。

4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。

5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。

6、5-7天拆线。

7、3个月后假牙修复缺失牙。

粘液腺囊肿

主诉：

下唇包块2个月

现病史：

患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。

检查：

右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。

诊断：

粘液腺囊肿

处理：

局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。

嘱：

注意口腔清洁卫生，防止感染。

粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。

复发性口腔溃疡

主诉：

舌头疼痛3天

现病史：

患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。

3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。

口服消炎药不详。

遂来我院要求治疗。

检查：

舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。

基底部较柔软，与周围组织无粘连。

诊断：

复发性口腔溃疡

处理:

红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：

10ml含漱tid.

嘱：

注意口腔清洁卫生，防止感染。

避免辛辣食物刺激。

1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。

口腔扁平苔藓

主诉：

口腔疼痛糜烂10天

现病史：

患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。

口

服消炎药不详，症状未缓解。

遂来我院要求治疗。

检查：

患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。

诊断：

口腔扁平苔藓伴感染

处理：

红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：

10ml含漱tid嘱：

注意口腔清洁卫生，防止感染。

避免辛辣食物刺激。

1周后复诊。

可摘局部义齿修复

2002-09-01

主诉：

左上后牙缺失，要求修复。

现病史：

患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。

检查：

B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。

B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。

左下后牙无过长。

诊断：

上牙列缺损

治疗设计：

今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。

处理：

1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。

行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。

2.约日戴牙。

2002-09-10

复诊：

患者无不适主诉。

处理：

1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。

调合，抛光，戴牙。

2.常规医嘱。

桩冠修复

主诉：

右下后牙牙体缺损2月，要求修复。

现病史：

患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。

检查：

C6牙合面大面积树脂充填，叩（+-），松（ⅠⅡⅢ）。

全口卫生良好，牙龈未见红肿。

X线片示：

C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。

诊断：

C6牙体缺损治疗计划：

今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。

病人知情同意并选择修复。

处置：

1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。

2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。

嘱：

1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。

暂冠脱落或有不适，请及时就诊。

2、复诊时间：

固定桥修复

2002-09-01

主诉：

上前牙缺失，要求修复。

现病史：

患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。

检查：

B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。

缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。

A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。

X-ray示：

A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。

既往史：

无特殊记载。

家族史：

无。

全身情况：

良好。

诊断：

上牙列缺损

治疗设计：

（1）B1固定义齿修复

（2）B1可摘局部义齿修复

（3）B1种植义齿修复

处理：

1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修复。

今日行A1B2烤瓷固定桥修复。

2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。

制作暂时冠，调合，ZOE黏固（羧酸锌黏固）。

比色：

，不适复诊。

2.约日戴牙。

复诊：

患者无不适主诉。

检查：

口内暂时冠完整，无脱落。

处理：

1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。

2.常规医嘱。

正畸门诊病历

范文六：

门诊病历模板门诊病历模板

1急性上呼吸道感染

主诉流涕咽疼3天

现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查：

咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左右清音，呼吸音清。

心率：

85次分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼。

2上感1

主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史