神经外科操作规范.docx

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神经外科操作规范

腰椎穿刺术操作规范

气管切开术操作规范

开颅术操作规范

硬膜外血肿清除术操作规范

硬膜下血肿清除操作规范

脑内血肿清除操作规范

硬膜下积液钻孔引流操作规

腰椎穿刺术

【适应证】

1．无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。

2．鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。

有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。

3．出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。

4．中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。

5．颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。

6．脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。

7．特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。

8．椎管内注射药物，如抗生素等。

9．某些不明原因的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

【禁忌证】

1．凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。

2．临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。

3．穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

4．开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。

5．穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。

6．全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。

7．上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。

【术前准备】

1．术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。

并签订有创检查同意书。

2．做局部麻醉药皮内试验。

【操作方法及程序】

1．病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。

病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。

如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。

2选择穿刺点。

两骼后上嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。

一般选取腰3～4或腰4～5椎间隙进行穿刺。

3．消毒皮肤，铺孔巾。

4．局麻。

先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺人，浸润皮下及深层组织。

切记不要将麻醉药直接注入血管内。

5．进针。

在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺人，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。

当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。

此时针尖可能已进人蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液流出。

若无脑脊液流出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利流出。

仍无脑脊液流出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺人。

6．测压。

见到脑脊液流出后立即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。

先测初压。

如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。

如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测未压。

7．将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。

局部再次消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。

8．穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4～6h，以免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。

若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。

【注意事项】

1．测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使颅内压呈假象升高。

2．测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。

如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即快速静脉滴注20％甘露醇250ml-500ml。

3．压颈试验（Queckenstedtest）仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。

【手术后并发症】

1．感染。

2．脑疝。

3．低颅压反应。

4．截瘫及大小便障碍。

气管切开术

一、传统气管切开术

【适应证】

1．喉阻塞。

任何原因引起的3～4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应立即行气管切开术。

2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物储留，或呕吐物易进人气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。

3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。

有些头颈部大手术，为了防止血液流人下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术

【禁忌证】

1．绝对禁忌证

（1）气管切开部位存在感染。

（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。

（3）解剖标志难以辨别。

2．相对禁忌证

（1）甲状腺增生肥大。

（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。

（3）出、凝血功能障碍。

【操作方法及程序］

1．体位病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。

2．切口自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。

3．分离颈前肌层用止血钳沿颈中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，避免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。

4．暴露气管甲状腺峡部覆盖于第2～4气管环前壁。

若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。

5．切开气管分离气管前筋膜，在气管第3～4软骨环“T”形或“Y”形切开气管。

切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。

切口亦勿超过第5环，以免发生出血和气肿。

6．插入气管套管用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口喷出，用吸引器将分泌物吸净。

如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。

7．固定套管以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。

缚带松紧要适度。

8．缝合气管套管以上的切口，可以缝合，但不必缝合切口下部，以防皮下气肿。

二、经皮器官切开术

[适应证]基本同传统气管切开术。

[禁忌症]

基本同传统气管切开术，小儿禁用。

［操作方法及程序］

1．检查经皮气管切开包中的器械，确认气管套管的套囊没有破漏并处于充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上，气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。

2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。

检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。

操作前使病人吸入一段时间100％纯氧。

辨认甲状骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。

推荐在第l～2或第2～3气管软环间置人气管套管。

若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。

推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。

3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。

局部注射肾上腺素有利于减少出血。

4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1．5～2cm。

再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。

5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。

穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。

6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。

将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。

7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。

将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器一软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。

导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。

注意勿使导丝扭曲或打结。

经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防其扭曲或受损，这一点非常重要。

在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。

8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。

确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。

9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置人，从扩张钳前端弯壁的侧孔中穿出。

固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管角度一致。

逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。

10．重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。

11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。

注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。

逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。

12．将导丝自气管套管管芯头端的小孔置人，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。

拔除管芯及导丝。

13．吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。

以注射器注入少量气体使套囊充盈。

若病人带有气管插管，此时予以拔除。

以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。

缚带松紧要适度。

开颅术

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa第一节术前准备

aaa为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。

l．术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。

2．剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。

3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术一般要求术前12h禁食，4h禁水。

4．术前用药

1）手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮（安定）10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥（鲁米那）0．1g肌内注射。

（2）颅内肿瘤合并脑水肿的病人，术前1～2d可应用激素，如口服泼尼松（强的松）；水肿较明显者可静脉给药。

（3）垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。

（4）有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。

（5）术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。

最最最最最最最最在砸啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊第二节麻醉

最最开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。

为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0．25％～l％普鲁卡因行皮内及皮下注射。

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb第三节体位

bbbb手术区域不同，病人的体位也随之不同。

小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。

原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射及手术操作等。

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb第四节开颅操作

1．皮肤消毒、铺无菌巾。

2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影。

枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。

幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括颈后、顶后、枕、双肩两侧至耳轮。

成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％～75％乙醇溶液脱碘2～3次，以免刺激皮肤。

3．消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单粘贴手术贴膜。

4．头皮切口局部麻醉。

5．一般采用0．5％或l％普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣隆起。

6．一般开颅手术操作。

术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。

于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅骨。

7．颅骨钻孔。

用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长（超过6cm），可在两孔间加钻一孔。

铣刀开颅只须在关键位置钻l～2孔。

必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。

8．用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。

硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术区冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜。

白斑病白斑病白斑病白斑病白斑病白斑病白斑病白斑病不能第五节常见手术入路

1．额部入路额叶底部、额叶前部、颅前窝底、鞍区等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。

病人仰卧位，尽量采用头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将粘膜推人额窦，用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。

额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬高，使病变位于术区最高点。

2．翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。

病人仰卧位，头向对侧旋转30～45度、后伸15～30度，尽量用头架固定，采用额顶部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。

3．颞部入路多用于额叶、海马、颅中窝底等部位的手术。

病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4～5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突。

也可采用“？

”形切口，即在耳上从前向后，最后终于耳前。

4．顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位，“马蹄形”或直线切口。

5．经枕小脑入路（PoPPen入路）多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位，头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。

6．枕下后正中及旁正中入路枕下后正中人路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸展，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。

枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。

多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2厘米处，下至第2颈椎水平。

也可采用“倒钩型”切口，由枕外隆凸旁、上项线上1～2厘米处平行于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。

枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。

最最最最最最最最最最最最最最最最最最最最最最最最最最第六节广泛减压颅骨切除术

年内持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一。

减压手术就成为神经外科经常应用的术式。

但如何做到有效的减压，长期以来却未能统一认识。

有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14厘米。

广泛减压颅骨切除术（国内称大骨瓣减压术）符合这一要求并被大家所接受。

【适应证］

1．格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分．高颅压症状严重或颞叶钩回疝形成者。

2．颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。

3．颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。

【术前准备】

同开颅手术。

【操作方法及程序］

中线旁开2～3cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于颧弓中点。

颞肌剥离至颞窝。

颅骨钻孔6～8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。

以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。

清除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做减张严密缝合，皮下放置引流管，分层缝合头皮。

有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，-80摄氏度条件下保存，备日后颅骨再植。

【注意事项】

1．在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。

2．止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。

【手术后并发症】

1．减压侧皮下积液。

2．颅内出血，形成血肿。

3．伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。

急性硬膜外血肿清除术

【适应证】

1．计算机X线体层摄影术（CT）、磁共振成像（MRI）或脑血管造影（DSA），可见紧邻颅骨内板有梭形占位病变，占位效应明显者。

2．伤后有中间意识清醒期，骨折线跨越脑膜中动脉血管沟，或硬脑膜窦压迹者。

3．经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。

4．伴有明显脑受压症状或已出现典型的颞叶沟回疝者。

【禁忌证】

l．病人颅内血肿量﹤20ml者。

2．占位效应不明显，意识清楚者。

3．凝血功能障碍或血小板减少症者为相对禁忌证，应立即予以新鲜冷冻血浆和血小板治疗。

4．双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止1小时以上处于濒死状态者。

5．年龄＞75岁，GCS评分≤5分，预后差。

[术前准备]

1．影像学检查头颅CT（含骨窗像），精确定位硬脑膜外血肿及其范围，明确有无颅骨骨折。

2．体位根据血肿位置选择相应体位，选择体位时既要考虑能充分暴露病变部位便于操作，又要注意不致加重颅内压升高，不影响呼吸和麻醉观察。

[操作方法及程序]

1．根据血肿位置和大小而设计切口，行骨瓣开颅或骨窗开颅，在骨折线附近设计骨瓣，脑疝者先行钻孔减压后，再开骨瓣。

2．清除血肿。

血肿多位于颞部和颅中窝，次之为颞顶、额、颅后窝及横窦上下、矢状窦旁。

明确血肿位置后，在暴露良好的情况下，用脑压板或剥离子轻轻将血肿从硬脑膜上刮除。

并在脑膜中动脉行径或骨折线处，找出血管破裂出血点，电凝或缝扎止血。

3．止血。

对于颅骨板障出血，可用骨蜡填塞止血。

对于硬脑膜血管出血，可予以电凝或缝扎止血。

对于静脉窦出血可用明胶贴附止血，破口较大时，则需要予以缝合或修补，并准备充足的血源，以备急用。

对于蛛网膜颗粒的出血，采用明胶海绵贴附压迫片刻，常可达到理想的止血效果。

4．悬吊硬脑膜。

清除血肿并止血后，应将硬脑膜悬吊在骨窗周围的骨膜上，以缩小硬脑膜外间隙，以防再出血。

5．明确硬脑膜下有无出血。

通常，如发现硬脑膜颜色发蓝，即是脑挫裂伤与硬脑膜下血肿的征象，应切开探查并做相应处理。

即使无血肿，将可能存在的血性脑脊液放出，并用生理盐水冲净，有利于减轻蛛网膜下腔出血后的反应。

6．一般在血肿清除后，将骨瓣复位。

如脑肿胀明显或脑疝时间长，需要敞开硬脑膜，去骨瓣减压。

7．术毕可视情况选择是否留置硬脑膜外引流条或引流管。

将骨瓣固定，逐层缝合伤口。

【注意事项】

1．硬脑膜外出血有时可沿脑膜中动脉向外周扩展至手术野骨窗缘外，特别是上矢状窦附近出血或颅中窝底的出血。

此时不必为追寻出血点而咬除大片骨片，强行剥离硬脑膜去寻找出血点，这样往往适得其反。

多采用悬吊硬脑膜和明胶海绵贴附的方法，即可奏效。

2．防止硬脑膜外血肿复发的关键是彻底止血和悬吊硬脑膜四周并适度悬吊中心。

【手术后并发症】

1．再出血，可以是手术部位的再出血或远隔部位的出血。

2．术后脑水肿。

3．皮瓣和切口感染。

急性硬膜下血肿清除术

【适应证】

1．出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。

2．伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。

3．有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颞叶沟回疝者。

【禁忌证】

同“急性硬脑膜外血肿清除术”。

【术前准备】

1．完善影像学检查（CT或MRI），明确血肿位置。

大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。

其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮质挫裂伤。

2．体位：

病人平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。

【操作方法及程序】

1．钻孔探查根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方、颧弓上方2．5cm处钻孔。

钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。

钻孔后若硬脑膜呈蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，消除液态血肿，使颅内压稍有缓解。

遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅。

2．清除血肿扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。

基底朝向矢状窦方向翻转。

冲洗血肿并吸除。

清洗血肿的同时，应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高。

3．探查硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术中所见决定是否探查相应脑叶。

4．缝合术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合，或去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合

【注意事项】

1．如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应复查CT，必要时再次手术。

2．术后血压过低时，应及时补充血容量。

【手术后并发症］

1．如颞部切口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。

2．术后癫痫。

3．切口感染。

脑内血肿清除术

【适应证】

1．经CT、MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上＞30ml，幕下＞10ml。

2．有颅内压增高的临床症状者。

3．重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。

【禁忌证】

1．血肿量较小，未引起临床症状者。

2．己并发脑疝，濒死状态者。

【术前准备】

1．完善影像学检查，明确出血位置及范围。

2．判断患者状态是否可以手术。

【操作方法及程序】

1．开颅根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区。

2．清除血肿大脑皮质暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，若脑组织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质1～2cm，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。