第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回顾.docx

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第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回顾

luoyuan县医院医务质控办2012年第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回顾医疗质量及病案质量管理委员会：

基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合11月份“2012年福建省公立医院评价”活动的反馈，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。

同时，也对2012年质控要点做一个简要回顾。

以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。

一、第四季度医疗运行基本情况第四季度部分医疗指标完成情况（以下数据均为信息科提供）指标十月份十一月份十二月份98.8%98.5%据信息科反映：

因1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良，信息科符合率旧系统与新软件之间98.9%99.1%2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率无法及时提供。

故未予93.5%97.3%3、住院三日确诊率录入。

92.3%93.1%4、病房抢救成功率109.42%110.51%5、病床使用率6.877.356、出院病人平均住院日4.984.537、病床周转次数（次/月）0.13%0.12%0.08%8、院内感染率149413649、出院人次22110、手术台数2160

luoyuan县医院医务质控办第四季度，各项工作基本都是围绕“2012年福建省公立医院评价”活动而进行深化。

上述数据显示，一些终末指标的完成还是非常出色的。

为迎接年度最重要的一次医院质量综合考评，我院广大医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。

作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。

十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。

附:

年度医疗指标完成情况一览表：

（以下数据均为信息科提供）指标第一季度第二季度第三季度第四季度98.54%98.68%98.3%据信息科反1、门诊诊断与出院诊断映：

因目前系符合率统改良，信息98.57%98.71%99%2、入出院诊断符合率科旧系统与新98.29%98.34%3、住院三日确诊率软件之间产生85.2%88%91%4、病房抢救成功率冲突，致部分99.07%107.5%106.8%5、病床使用率信息无法及时6.526.955.956、出院病人平均住院日提供。

故未录12.913.3313.777、病床周转次数（次/入。

月）0.27%0.13%0.22%0.11%8、院内感染率3874400241359、出院人次80459465210、手术台数从数据上看，或许没有太多值得商榷的地方。

除了第一季度由于春节后的影响，指标相对较低，第二季度手术病人增多，病人平均住院日有所增加1

luoyuan县医院医务质控办外，基本数值变化不大，都是高歌猛进！

二、病案质量现状分析第四季度从督查情况看，大部分病区在落实病历书写规范方面做的还好，但部分病区做的不够。

新的病案首页刚刚开始使用，一些重要信息的填写仍有空项，应引起重视。

从总体来说，病案质量并不乐观，未能体现“二甲”医院应有的水平。

比较突出的是病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严。

有的记录中，诊断依据不充分、鉴别诊断不规范，臆断病历较多（如“病史明确”、“诊断明确”等术语偏多）。

辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。

手术类科室，术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。

到目前为止病程记录中仍存在相互拷贝，内容类同的现象。

抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见。

有证据表明，上级审核把关不严。

部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。

如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等，有1/5病历缺尿、粪检查回报单。

以上这些都成为病历质量提高的难点。

对于各科室不同程度地存在此类问题，应该说，科室病案质控根本没有作为，相关负责人难辞其咎。

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luoyuan县医院医务质控办此前，对于发现的各种问题，医务质控办每月都会通过下发的整改通知书和季度医疗质量简报，及时给予提示并反复重申，但未引起各科室足够的重视。

相关质量管理部门也曾多次建议病历质控要以书写环节质量为重点，加强各科室质控人员的监管力度，但到目前为止，总体感觉收效甚微。

通过分析，我们认为导致缺陷的原因固然不少，但归纳起来主要有几点：

①部分医师（各级都有）缺乏自律。

譬如主管大夫忙于应对患者，无暇顾及病历书写，而由下级医师完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，致病历漏洞层出、书写质量下滑；②年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；③部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。

因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。

那么，病历书写的质量一直得不到提高，就是一种必然；④奖惩配套措施的落实没有跟进，也是造成诸多缺陷积重难返的重要原因之一。

问题的本身不能解决问题，如果发现了问题，却不去追问，那么3

luoyuan县医院医务质控办挖掘问题就失去了意义，问题也将一如既往地存在下去。

三、核心制度执行的若干问题首诊负责制各科都执行的较好，没有发现大的问题。

三级查房在时限、次数和医师级别上也都能达到要求。

第一、四季度由于有专项任务（1月份等级医院评审、11月底公立医院评价）的引导，故整体执行情况较好，相关记录也算完整。

其他时段，则存在较多疏漏，皆因管理松懈所致。

如交接班制度的执行，普遍存在漏记及缺双签现象；各病区对危重、疑难病人的管理乏善可陈，普遍存在讨论不够，以及记录不规范现象。

由于部分人员法律意识淡薄，知情同意签署欠完备，留有严重的医疗安全隐患。

在检查中,对于一些不合格的同意书,督查组现场指出缺陷,并责令当事人立即修改，尽量将各种缺陷消灭在萌芽状态,希望通过努力，以实现知情同意书的零缺陷管理。

临床用血管理方面，通过反复督导成分输血率达100%，输血指征的把握已趋严格。

现存主要问题是，输血申请单填写有缺项，输血不良反应报告单回执不及时；另外，输血后的可追溯性不充分，应加强相关规范的操作与执行。

第四季度经过专项督导，上述不足基本得到纠正。

涉及到合理用药问题，普遍存在使用抗生素依据不足。

医院现有明确的抗菌药物合理应用控制指标，但具体落实情况不理想。

鉴于各科室合理用药及指导工作均不够完善，12月份医务科还专门邀请福州市第一医院副院长曹文瑜教授，到我院就临床抗生素使用规范进行解读。

另据院感科通报，抗菌4

luoyuan县医院医务质控办药物临床应用相关检测及细菌耐药测定等，我院近期已开展，并具备综合分析的能力。

但临床医生在实际运作上，着墨不多，参与度不高。

我院虽然对合理应用抗生素的前十名医生进行了有效统计、公布，但在不合理用药的干预过程中，很多整改措施基本没有得到落实，即使我们拥有许多专项管理的制度和约束条例。

与去年相比，医疗安全事件今年有所减少，但形势依然严峻。

本年度亦发生多起比较大型的医疗纠纷与争议，从结果来看，无论如何，我们都无法感到自豪。

单病种管理临床路径刚刚开展，很多东西并未完善，还需要不断借鉴和学习。

3、科室医疗质控情况整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。

综上，病历质量、医疗质量要不要管理？

这是一个容易回答的问题，但不是一件容易做到的事情！

从科室质控的角度去分析，整体上各科室都未能很好地开展质控工作，未形成常态化机制。

重点环节也缺乏全程追踪管理，再加上部分医务人员对医疗风险估计不足，一些潜在的医疗安全事件就有可能突然爆发。

我院设立医务质控办始于2011上半年，从医疗质量管理的角度上来说，医务质控办是“二甲”医院必备科室。

但一直到目前为止，质控办的机制并未完善，院部对质控办的建设投入不多，人员配备应该说是非常简陋5

luoyuan县医院医务质控办的。

另外，一段时期质控办的定位比较模糊，很多工作客观上无法开展。

尽管如此，医务质控办一直以来，还是用心做了一些力所能及的事情。

当然了，目标主要还是针对各级行政管理机构的一些例行业务检查，其实际上对医院整体的医疗质量改善能起多大的作用，还很不好说。

此外，医院重视医疗质量管理的氛围，并未普遍形成。

医疗质量管理、质控常被看成是一种摆设，这一点相当致命！

在我院现存的三级管理网络中，对于质量管理很上心的人并不多见，更多的是缺乏主观能动性而导致的漫不经心。

因此，希望院领导在今后的工作中，能着重加强职能管理部门的建设。

出于对医院医疗质量的考虑，也对医务质控办多一些关注，多一些投入，让医务职能管理部门能够发挥其应有的作用。

四、今后努力的方向及整改探讨1.要树立全员质量观，进一步完善三级质控管理网络。

对于医疗质量要管理什么，该怎么管理？

决策层要有一个明确的目标，并做妥善的安排，领导是关键。

2.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，上级（或质控）医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。

3.科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。

特别是对重点环节、重点人员着重检查，分析现状并落实整改。

对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。

有困难的，可以及时上报院部或在医院举行的季度医6

luoyuan县医院医务质控办疗质量管理会议上提请解决。

4.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。

加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对院部职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。

5.严格执行三级医师查房制度，加强疑难、危重病人管理等医疗核心制度的落实，确保医疗安全。

6.医疗质量管理及质控不是几个人的事情，需要大家共同参与，合力共勉。

只有这样，才能从根本上解决医疗质量管理及病历书写过程中存在的各类问题。

否则，再多的制度与条例，再响亮的口号和宣传也只能是空谈！

医务质控办2013-01-097