脑血管病各种分型.docx

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脑血管病各种分型

一、根据缺血时间分型

（1）短暂性脑缺血发作  症状、体征持续时间<24h。

（2）可逆性缺血性神经功能损害  症状、体征持续>24h，<3周。

（3）小卒中：

症状、体征持续<1周。

（4）大卒中：

症状、体征持续>1周。

二、根据影像学改变分型

（1）腔隙性梗死：

梗死灶面积<1.5cm。

（2）小梗死：

梗死灶面积1.6～3cm。

（3）中梗死：

梗死灶面积小于一个脑叶，3.1~5cm。

（4）大梗死：

超过一个脑叶，梗死灶面积>5cm。

（5）阴性：

CT检查未见相应的低密度改变者。

（6）多发性梗死：

多个中、小及腔隙梗塞。

三、根椐病因分型 

 目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是TOAST分型，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库的分型标准。

类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（TOSAT）亚型分类标准是目前国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准。

该标准来源于一个多中心、随机、双盲、对照的临床研究。

TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要的地位。

TOAST分型将缺血性卒中分为分为以下五种亚型：

（一）大动脉粥样硬化型：

具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（>50％），或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。

（1）临床表现：

包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。

（2）头部影像学（CT或MRI）表现：

大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径>1．5cm。

  （3）辅助检查：

颈部血管彩色超声或数字减影血管造影（DSA）显示，颅内或颅外大动脉狭窄>50％，但应排除心源性栓塞的可能。

若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。

这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。

血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50%。

其发生是由于动脉粥样硬化所致。

动脉粥样硬化性血栓形成，以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调有无动脉粥样硬化形成，即有无易损斑块。

在新的TOAST分型中，其包括：

1.大动脉粥样硬化导致的低灌注或原位血栓形成。

2.动脉粥样硬化导致的动脉-动脉栓塞。

此种情况，可以表现为多发性的小梗死灶。

即包括原位血栓形成、穿支动脉闭塞、动脉-动脉栓塞和低灌注四个亚型。

患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，

（1）病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；

（2）出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；（3）颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；（4）颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；（5）彩色超声波、经颅多普勒超声（TCD）、MRA或数字减影血管造影（DSA）检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；（6）应排除心源性栓塞所致的脑卒中。

（二）心源性栓塞型：

由来源于心脏的栓子致病。

临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。

若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。

应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。

对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为“可能”心源性栓塞。

多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞：

卒中发作前4周内的心梗、充血性心力衰竭、冠状动脉狭窄、房颤、房扑、病窦综合征、人工心脏瓣膜、心室壁运动不能和心室壁运动功能减退、心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成。

高度危险的栓子来源：

机械心脏瓣膜、二尖瓣狭窄伴心房纤颤、心房纤颤、病窦综合征、4周之内的心梗、左心房或左心耳、左心室血栓、扩张型心肌病、左心室区段性运动功能不良、左心房粘液瘤、感染性心内膜炎。

中度危险的栓子来源：

二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、二尖瓣狭窄不伴房颤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动、单独出现的房颤、生物心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭、左心室区段性运动功能减退、＞4周，＜6月的心梗。

（三）小动脉闭塞型（small-arteryocclusion）：

此亚型在其他分型方法中被称为腔隙性梗死。

临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍一手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。

有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。

CT或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径<1．5cm。

若患者有潜在的心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄>50％，可排除该亚型诊断。

1.有典型的腔隙性脑梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径＜1.5cm。

2.临床上有典型的腔隙性脑梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶。

3.临床上具有非典型的腔隙性脑梗死的表现，但影像学检查后发现与临床症状相符的＜1.5cm的病灶。

（四）有其他明确病因型（strokeofotherdeterminedcause）：

除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑卒中。

如凝血障碍性疾病，血液成分改变（红细胞增多症），各种原因引起的血管炎（结核、钩体病、梅毒、化脓性、结缔组织病、变态反应性动脉炎等），血管畸形（动-静脉畸形、烟雾病等）。

临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示有关病因。

但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。

（五）不明原因型：

（1）经全面检查未发现病因者。

（2）辅助检查不完全者。

（3）存在两种或多种病因，不能确诊者。

CISS分型[7]：

（图1、图2和图3） 

（一）大动脉粥样硬化（LAA）：

包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。

1.主动脉弓粥样硬化：

1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据；3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）。

2．颅内外大动脉粥样硬化：

1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。

2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：

其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；3）需排除心源性卒中；4）排除其他可能的病因。

（二）心源性卒中（CS）：

诊断标准：

1.急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2.无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3.不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4.有心源性卒中证据；5.如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。

心源性卒中的潜在病因包括：

二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数<35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO），在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO）。

（三）穿支动脉疾病（PAD）：

由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。

诊断标准：

1.与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；2.载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）。

3.同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；4.有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；5.排除了其他病因。

（四）其他病因（OE）：

存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液（CSF）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。

（五）病因不确定（UE）：

1.未发现能解释本次缺血性卒中的病因。

2.多病因：

发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关3.无确定病因：

未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。

4.检查欠缺：

常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。

    图一、心源性、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病

图二、穿支动脉疾病示意图

      图三、CISS全貌

四、根据临床表现分型：

牛津郡社区卒中计划（oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）分型：

以原发性脑卒中所致的最显著神经功能缺损时的临床表现为依据，将急性缺血性脑卒中分为4个亚型。

牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型。

OCSP完全根据患者的临床症状、体征分型，以便在影像学尚不能清楚显示梗死灶时，判断病灶部位和病情轻重，有快捷、简便、重复性好的优点。

（一）完全前循环梗死（totalanteriorcirculationinfarcts，TACI）：

该型患者的临床表现类似于完全性大脑中动脉综合征。

临床表现为三联征：

（1）对侧肢体偏瘫。

下列3个部位中至少有2个部位出现运动和（或）感觉障碍，诸如面部、一侧上肢及一侧下肢。

（2）有对侧同向偏盲。

（3）高级大脑功能障碍。

如失语、视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍等。

如果患者存在意识障碍而不能进行脑的高级功能检查及视野检查时，则假定其存在上述这些缺陷。

（二）部分前循环梗死（partialanteriorcircula—tioninfarcts，PACI）：

此类型患者的脑损害不如TACI广泛，一般仅有TACI三联征中的两项，或仅有高级大脑功能障碍或感觉运动缺损较TACI局限。

临床可有以下任何一种表现：

（1）运动和（或）感觉缺损+偏盲。

（2）运动和（或）感觉缺损+高级大脑功能障碍。

（3）高级大脑功能障碍+偏盲。

（4）纯运动或感觉障碍，但较腔隙性梗死局限（如单瘫）。

（5）单纯性高级大脑功能障碍。

若多种神经功能缺损同时存在，则必须为来自于同侧半球损害。

（三）后循环梗死（posteriorcirculationinfarcts．POCI）：

临床表现为各种程度的椎一基底动脉综合征：

（1）同侧脑神经瘫痪及对侧运动和（或）感觉障碍（交叉性损害）。

（2）双侧运动和（或）感觉障碍。

（3）眼球协同运动障碍（水平或垂直）。

（4）小脑功能障碍但不伴同侧长束体征（如共济失调轻偏瘫）。

（5）孤立性偏盲或皮质盲。

（四）腔隙性梗死：

（1）无视野缺损、无高级大脑功能障碍。

（2）临床表现为纯运动性卒中纯运动性卒中（puremotorstroke，PMS），纯感觉性卒中纯感觉性卒中纯运动性卒中纯感觉（puresensorystroke，PSS），感觉运动性卒中感觉运动性卒中（sensorimotor感觉运动性卒中strokeSMS）和共济失调轻偏瘫共济失调轻偏瘫（ataxie—hemiparesis，AH），后共济失调轻偏瘫者包括构音障碍一手笨拙综合征（dysarthric—clum—syhandsyndrome，DCHS）、同侧共济失调和足轻瘫同侧共济失调和足轻瘫。

纯运动性、纯感觉同侧共济失调和足轻瘫性和感觉运动性卒中的受累部位应包括面部、一侧上肢和一侧下肢三个部位中的至少两个，特别是上肢，应累及整个上肢而并非仅限于手部。

由于TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因分型，在临床应用中有较好的可信度，因此，TOAST分型方法已被广泛应用于临床。

用TOAST分型标准对缺血性脑卒中的临床表现、转归、康复等方面的研究结果也显示，其有助于临床医师对不同亚型的缺血性脑卒中患者在治疗及康复措施中更加有针对性。

1 TOAST亚型分类标准

   根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同，具体分类标准如下。

   1.1 大动脉粥样硬化性卒中（LAA） 这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。

血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50%。

其发生是由于动脉粥样硬化所致。

患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，

（1）病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；

（2）出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；（3）颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；（4）颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；（5）彩色超声波、经颅多普勒超声（TCD）、MRA或数字减影血管造影（DSA）检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；（6）应排除心源性栓塞所致的脑卒中。

   1.2 心源性脑栓塞（CE） 这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。

（1）临床表现及影像学表现与LAA相似;

（2）病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;（3）有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。

   1.3 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA） 患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。

（1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5cm；

（2）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；（3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5cm的病灶。

   1.4 其他原因所致的缺血性卒中（SOE） SOE临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。

这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。

血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。

   1.5 不明原因的缺血性卒中（SUE） 这一类型患者经多方检查未能发现其病因。

   以上5个病因分类中，LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。

TOAST亚型分类标准在早期临床应用中其可信度是比较低的，仅达到50%～70%。

由于影像学检查技术的不断发展,如CT、MRI、弥散加权成像（DWI）等的应用，使早期缺血性脑卒中亚型分类与最后亚型分类的符合率明显提高。

如早期应用TCD检查可使缺血性脑卒中早期TOAST分类的可信度由48%升高到60%，早期应用DWI可使早期TOAST分类诊断的符合率提高到80%，如与MRA联合应用，可使其符合率提高到94%。

这种联合检查对LAA、SAA有特别重要的价值，可使LAA、SAA早期诊断符合率由56%和35%分别提高到89%及100%

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）