医疗模式变革势在必行.docx

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医疗模式变革势在必行

医疗模式变革势在必行

张松伦

我国医改历来被分为市场派、政府（行政）派和介于其间的社会派，本文主张打破旧的生物医疗模式，建立新的生理-心理-社会医疗模式，大力主张“模式派”。

因为现在占主流的生物医疗模式长期、严重忽视了社会及心理因素，逐步形成了“过度医疗、对抗医疗、消耗医疗”三座大山，成为引发医患矛盾和医疗危机的活火山，从世界范围看，无论各国医改如何进行，如果医疗模式不变革，医疗的基本矛盾都将无法最终解决。

两会期间，全国人大代表、中国工程院院士钟南山再发狠话：

“医改走到今天有点走不下去了，这当中有好几个标志：

改了这么多年，看病贵看病难、医患关系、医护人员积极性等问题基本没有解决。

”钟南山强调，医患矛盾不是简单的医生和患者之间的事情，是因为医改里头存在致命缺陷。

和钟南山一样，大部分社会舆论倾向于把医患矛盾归结为社会公信力沦丧、医疗卫生制度出了问题。

比如，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南也认为，医患矛盾的根源不在于医患双方，而在于我国医疗制度和体制问题。

在他看来，制度和体制问题不解决，医疗服务质量无法提高，医疗就永远是我国最差的服务行业。

协和医学院公共卫生学院教授刘远立则提出，影响医患关系的主要因素有三个：

医疗服务是否安全优质，医患之间是否有良好的沟通，医疗事故处理机制是否公平有效。

根源是体制还是医疗质量？

或者兼而有之？

不过，除了普遍认同的医疗制度和体制，还有哪些因素影响医患矛盾？

《中国青年报》一项统计显示，在2000年至2014年2月的177篇医患矛盾报道中，98起是因为患者对治疗效果不满，17起是由于患者不信任医生治疗方案，另有11起是患者认为医护人员态度不佳。

这当中，真正存在医疗事故的只有6起。

国家卫生计生委2013年发布的《医院场所暴力伤医情况》称，患者对治疗方案和效果、检查结果不满意进而迁怒医生，这部分比例占八成以上，只有3起真正和医院有医疗纠纷。

由此看来，患者对治疗方案和效果不满意是医患矛盾的直接主因之一。

那么医疗制度和体制是否直接导致了这个结果呢？

对比医疗制度相对成熟、优越的发达国家医疗质量数据，会有不一样的发现。

美国医学科学院（InstituteofMedicine）1999年发表的一篇有关医疗服务安全性和质量的报告指出：

美国每年大约有10万人死于“医疗差错”，超过了乳腺癌、艾滋病和交通事故死亡人数的总和。

1992年~1996年，全美每年有1万名内科医生、5.03万名精神科医生、2.45万名技术人员成为医疗暴力受害人。

据欧洲医疗质量委员会报道，欧洲每十个人中就有一人在接受医疗诊治中遭受本可避免的伤害和痛苦。

而澳大利亚在1995年的全国调查中发现，至少有16.6%的患者在诊治过程中不同程度上遭受过医疗伤害。

上述事实表明，尽管这些发达国家的医疗体制非常优越、相对成熟，但医患关系依旧十分紧张。

这是全球普遍的现象，而医疗服务安全性和质量是影响医患关系的重要因素之一。

这种情况在发展中国家更为严重。

世界卫生组织提供的数据显示，发展中国家大约77%的医疗安全问题源自药品，比如假药、伪劣药品。

同时，约50%的医疗设备存在不同程度的问题。

美国科学院院士、哲学家、纽约哈斯廷中心主任丹尼尔·卡拉汉提出《医学的目的：

形成新的优先项目计划梗概》一文，其核心内容是：

1.世界各国或地区都不同程度地面临严重医疗危机；2.现代医学，特别是在发达国家中，医疗界过度重视技术、治疗，而忽视人类疾病的预防、照料，忽视社会因素、精神因素和心理防治对疾病的影响；3.现代医学继续把完全消灭疾病和阻止死亡视为其首要目标，这是不切实际的；4.现代医学对“疾病”和“健康”的认识尚存在某些缺陷。

现行医学模式是危机的主要罪魁之一

因此，我们不难推论，医疗危机蔓延全球，并非仅因医疗政策导致，其罪魁祸首实际是现行医学模式。

需要改变的绝不仅仅是制度上的“医改”，而是医学模式的“医改”。

什么样的医学模式更优越？

相对于传统的生物医学模式，这里必须推崇“生物-心理-社会医学模式”所倡导的理念。

早在1977年，“生物-心理-社会医学模式”就由美国纽约州罗彻斯特大学教授恩格尔（Engel）率先提出，并呼吁该模式应取代现行的生物医学模式。

与生物医学模式不同，“生物-心理-社会医学模式”是一种基于系统论和整体观的医学模式，它要求医学把人看成是一个多层次、完整的连续体。

也就是说，在健康和疾病问题上，要同时考虑生物、心理和行为以及社会各种因素的综合作用。

不幸的是，几十年来，新的医学模式虽然被认同，却没有在临床上得到推广。

生物医学模式依旧我行我素，甚至走向极致，逐步形成了“过度医疗、对抗医疗、消耗医疗”三座大山，阻碍了医疗改革发展的道路，使各国卫生部门，无论是发达国家还是发展中国家，在医疗改革中十分迷惘。

泛滥的“过度医疗”

第一座大山就是过度医疗。

过度医疗就是指超出需求的医疗服务，包括过度检查、过度治疗、过度开药等。

按照卫生主管部门的统计，中国卫生总费用2010年为19,600亿元，而2005年卫生总费用仅为8,000多亿元。

5年间，医疗费用年均增长达到了13.6%。

尽管这与医疗技术进步、居民收入增长、人口老龄化、疾病谱的改变等因素相关，但一个不可忽视的因素就是过度医疗。

据人民网报道，过度医疗已成为不合理医疗费用上涨的重要因素之一。

我国“非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇”现象一直较为严重。

据估算，医疗机构滥开药、滥用检查等行为，导致医疗资源浪费20％~30％。

如再加上药品回扣、药价虚高、乱收费，医保基金浪费和流失比例不低于50％。

是什么原因导致过度医疗？

一是政府补贴的不足。

这造成医院的生存和发展依赖市场，强化了医院的趋利倾向，催生了“以药养医”、“以检养医”现象，使医患关系走上了恶性循环。

二是利益驱动。

在我国既不合情又不合理的执业环境下，医生职业收入较低，其高技术、高风险与低收入的矛盾比较突出。

三是医疗举证责任倒置的负面影响。

医生为了在可能发生的医疗诉讼中举证和免责，对患者进行了超出疾病本身的检查和治疗，也就是所谓的“防御性医疗”。

致命的“对抗医疗”

我们接着再来审视第二座大山，就是“对抗医疗”。

本来许多疾病是可以通过“生态方法”自愈的，但是施加了种种对抗性医疗措施后，往往是“病没有治好，反而越治越坏了”。

随着生物学、化学、物理学的发展，“对抗医疗”在百年前登堂入室，并且以“循证”实验为基石，使“对抗医学”迅速变成一门“科学”。

这门“科学”却有着致病的对抗性特质。

一是对抗性诊断。

“看得见的理论”，“眼见为实，耳听为虚”，“可重复”，这些都是医学作为“科学”的一个原则。

但是，根据“生物-心理-社会医学模式”，人体是一个复杂的系统，不仅仅是由70%的水和若干蛋白质、脂肪、钙、铁、铜、镁等多种元素组成。

人体组织、细胞之间的相互联系以及由此产生的心理、社会行为，构成了健康与疾病平衡系统，许多病因并非总能够用仪器“查”出来。

因此，现行医学的误诊率、误治率确实很高；常见病的误诊率为27%左右，恶性肿瘤的误、漏诊率高达40%。

二是对抗性治疗。

人的机体、心理力量和社会行为有自我修复机能，即“自然治愈力”。

这是人战胜疾病、预防疾病中不可忽视的重要机能。

而在药厂、医疗器械商推波助澜的“赞助”下，种种理论用科学的名义轻易推翻了“外因通过内因起作用”的普遍原理。

简单粗暴的用药、动刀在铲除“病源”的同时，也不分青红皂白抹杀了人体内在“元气”。

有趣的是，西药的药名和疗法名多与对抗医学模式有关。

例如：

消炎药的英文名为anti-inflammatory，抗生素的英文名为anti-biotic，退热药的英文名为anti-pyretic等等。

“Anti”的实际意思是对抗、敌对、竞争。

根据药品名就可以理解，“对抗医学”治病的原则主要就是对抗体征，其实是“对抗机器”检查的结果。

比如降血脂，化验检查是高脂血症；抗高血压，血压计测量出血压超过“正常值”；抗血糖，血糖仪测出血糖超过“正常值”；用抗生素，在局部发现或想象有细菌；“退热”，其实发热是身体的一个重要的自动自我保护等等。

经过对抗治疗后，人体的化验结果可能正常了，但往往身体和机能却被拖垮了。

越来越多的证据表明，许多慢性病如果遵循“生物-心理-社会医学模式”的原则来管理，是可以预防、延缓或部分痊愈的。

但经化学药物狂轰乱炸后，人体往往免疫力低下、肝肾损伤、激素失衡，无法再有逆转机会。

蚕食经济的“消耗医疗”

第三座大山是消耗医疗。

它正在蚕食人类经济发展的GDP，使许多家庭，甚至国家都不堪重负。

这里所说的消耗医疗有三个含义，一是生理上的，对抗医疗导致患者的自修复、自组织、自愈能力下降枯竭，导致社会和家庭负担沉重；二是经济上的，过度医疗使患者“倾家荡产、人财两空、因病返穷”；三是资源上的，按照“生物医学模式”的规律办医，这导致医疗管理效率低下，医疗投资重复且贪大求多，医疗人力资源浪费严重等。

中国医疗危机可以简单地概括为“看病难”和“看病贵”。

“看病难”和“看病贵”的深层次问题是医疗资源的严重短缺（戏称“严重贫血”）和医疗资源的严重浪费（戏称“恶性肿瘤”）。

有关部门估计，我国医疗资源浪费占医疗总费用30%以上，严重地区可达40%~50%。

从宏观上看，每年医疗资源浪费是政府财政投入的165%~275%，即中国每年浪费的医疗资源，超过政府财政在医疗卫生方面的投入，其巨大缺口当然是由那些不幸的患病者承担。

从微观上看，医疗资源的浪费表现在诊疗方法不合理、医院管理效率低下、医疗资源不均衡、药品流通、高新技术滥用、特权阶层无效医疗等方面。

就美国而言，美国汤森路透医疗分析中心提交的报告显示，美国医疗系统每年浪费5,050亿至8,500亿美元，也相当于美国医疗预算的三分之一。

我们不妨详细看一下汤森路透报告中的美国医疗浪费情况：

（一）每年为防范医疗事故而滥用抗生素和化验，这在被浪费的医疗资源中占37%；

（二）22%的医疗资源浪费来自弄虚作假，每年有2,000亿美元为此埋单，譬如虚假医疗证明、收取回扣等；

（三）办事低效及行政冗员，造成18%的医疗资源浪费；

（四）每年有500亿至1,000亿美元用于医疗事故，占浪费总额的11%；

（五）每年用于糖尿病等可避免病症的医疗费用为300亿至500亿美元；

（六）医疗纸张使用，造成6%的医疗资源浪费；

心理和社会因素去哪儿了？

归根结底，无视“生物-心理-社会医学模式”导致了上述三座大山。

在这些错误理念指导下，医疗界严重抬高了医学的生物属性，几乎完全忽视了医学的心理属性和社会属性，“心理疗法和社会行为疗法”这两把低成本、高产出的利器被弃之不用。

羊毛出在羊身上，巨大的损耗、伤害和浪费都会转嫁到社会，转嫁到患者身上，成为引发医患矛盾和医疗危机的活火山。

冰冻三尺非一日之寒。

按传统生物医学模式建立起来的高（过分细分专科体制）、大（医院规模）、上（高新技术设备和高档药品）的医疗体系，虽然不经济、又不利于医疗公平和可及性，但仍极大影响或左右着我们的健康观、疾病观、治疗观。

在此背景下，我们应该满怀希望地看到，“生物-心理-社会医学模式”在更高层次上实现了医疗本质的回归，实现了对人的尊重。

这种理念不仅重视人的生物生存状态，而且更加重视人的社会生存状态。

它结合生物和社会属性，来理解人的生命、健康和疾病，来寻找疾病现象的机理和诊断治疗方法。

医生不仅要关心患者的躯体，而且要关心患者的心理；不仅要关心患者个体，而且要关心患者的家属、关心患者的后代、甚至关心其家庭。

在这种医疗模式下，医生就可以有条件做好“白衣天使”，做到世界卫生组织提出的五星级医生标准：

1.医疗保健提供者：

提供高质量的、综合的、持续的以及个体化的保健方案；2.保健方案决策者：

能够选择经费效益比较好的措施；3.健康知识传播者：

通过有效的解释和劝告，开展健康教育；4.社区健康倡导者：

满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；5.健康资源管理者：

利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足患者和社区的要求。

我们有理由相信，现行的“过度医疗、对抗医疗和消耗医疗”都会成为医疗史上的耻辱和罪恶。

假如能够逐步有效地摈弃这些，新型的医患关系将会被重塑。

当然这要求我们在医疗改革中，将体制改革和医疗模式变革结合起来，协调并进。

2012冬季达沃斯论坛也将目光聚焦于医疗保健模式的转型。

各国政要和专家呼吁，必须对固有的医疗保健模式进行分析，找出不必要和过时的诊疗程序和惯例，代之以创新程序。

“生物-心理-社会医学模式”在临床全面落实之日，或许就是医患矛盾减少、缓解、改善之时！

作者：

张松伦资深民营医疗投资与管理者，曾任职北京凤凰医疗集团、联想控股等。