建设工程质量监督申报表备案申请表.docx
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建设工程质量监督申报表备案申请表
监督备案号：
项目编码：
江苏省建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：
（盖章）
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
申报说明
1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：
建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
施工中标通知书或施工合同
2
企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
3
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书
4
施工现场平面布置图
5
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
6
危险性较大的分部分项工程清单
7
工程项目安全生产事故应急救援预案
8
保险缴纳凭证
9
安全文明施工措施费支付计划
10
安全措施
11
其它规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
身份证号码
联系电话
勘
察
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
设
计
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
总监
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
总监
代表
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
监理
工程师
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
施
工
单
位
名称
安全生产许可证编号
组织机构代码证
资质证书号
资质等级
法人或委托负责人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
身份证号码
执业资格证书号
执业资格等级
安全考核证号
联系电话
项目技术负责人
职称证书编号
安
全
员
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
勘察单位
（盖章）
年月日
意见
设计单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
1-3建设单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
现场负责人（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。
1-4监理单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程总监理工程师。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
总监理工程师（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。
1-5施工单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程项目经理。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
项目经理（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。
1-6施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-7施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页。
1-8危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
建设工程质量监督申报表
建设单位
工程名称
工程地址
项目编码
江苏省建设工程质量监督总站监制
工程质量监督站：
我单位建设的工程按照国务院《建设工程质量管理条例》和《江苏省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理办法》等有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。
附：
一、工程概况及申报资料表
二、建设各方责任主体基本情况登记表
建设单位（盖章）：
年月日
联系人：
联系电话：
一、工程概况及申报资料表
项目编码：
工
程
概
况
工程分类
民用建筑工程
□居住建筑（□商品房□保障性住房□其他）□办公建筑□旅馆酒店建筑□商业建筑□居民服务建筑□文化建筑□教育建筑□体育建筑□卫生建筑□科研建筑□交通建筑□人防建筑□广播电影电视建筑□其他
工业建筑工程
□厂房（机房）□仓库□辅助附属设施
构筑物工程
□工业构筑物□民用构筑物□水工构筑物
土木工程（市政基础设施工程）
□道路工程□轨道交通工程□桥涵工程□隧道工程□架线与管沟工程□泵站□污水处理厂□广场□垃圾处理厂站□排水工程□其他
园林工程及古建筑修缮工程
□园林绿化□园路、广场地面铺装□园林小品□假山、叠石、置石□园林理水□园林安装□古建筑修缮□其他
□1、新建；□2、扩建；□3、改建
□1、政府投资项目；□2、非政府投资项目；□3、外资项目
建筑面积
㎡
地上㎡；地下㎡（其中人防面积㎡）
园林工程总面积
㎡
其中：
绿化面积㎡，园林附属工程面积㎡
结构类型
层次
地基基础类型
工程造价
万元
计划开工日期
计划竣工日期
申
报
资
料
申报资料名称
文件（证书、合同）号
办理日期
施工图设计文件审查合格证书
监理中标通知书
监理合同
施工中标通知书
施工合同
其他
申报需说明的情况
二、建设各方责任主体基本情况登记表
建设单位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
身份证号码
项目负责人
联系电话
身份证号码
企业组织机构代码
勘察单位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
身份证号码
项目负责人
联系电话
身份证号码
企业组织机构代码
设计单位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
身份证号码
项目负责人
联系电话
身份证号码
企业组织机构代码
监
理
单
位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
身份证号码
企业组织机构代码
总监理工程师
执业资格
证书号
联系
电话
身份证号码
监理工程师
执业资格
证书号
联系
电话
身份证号码
监理工程师
执业资格
证书号
联系
电话
身份证号码
监理工程师
执业资格
证书号
联系
电话
身份证号码
施
工
单
位
总承包单位
名称
地址
资质等级
资质证书号
企业组织机构代码
法人代表
联系电话
身份证号码
技术负责人
联系电话
身份证号码
项目经理
姓名
联系电话
身份证号码
建造师等级
资格证书号
项目部技术负责人
专业技术职称
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
分包单位
名称
地址
资质等级
资质证书号
企业组织机构代码
承包范围
法人代表
联系电话
身份证号码
技术负责人
联系电话
身份证号码
项目经理
姓名
联系电话
身份证号码
建造师等级
资格证书号
项目部技术负责人
专业技术职称
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
分包单位
名称
地址
资质等级
资质证书号
企业组织机构代码
承包范围
法人代表
联系电话
身份证号码
技术负责人
联系电话
身份证号码
项目经理
姓名
联系电话
身份证号码
建造师等级
资格证书号
项目部技术负责人
专业技术职称
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
分包单位
名称
地址
资质等级
资质证书号
企业组织机构代码
承包范围
法人代表
联系电话
身份证号码
技术负责人
联系电话
身份证号码
项目经理
姓名
联系电话
身份证号码
建造师等级
资格证书号
项目部技术负责人
专业技术职称
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
质检员
专业
岗位证书号
身份证号码
申 报 须 知
一、申报程序
1、建设单位到当地工程质量监督机构领取本表，按单位工程一式三份填报。
在领取施工许可证前办理工程质量监督注册手续。
2、办理工程质量监督注册时，申报资料应提供原件审查。
3、办理工程质量监督注册后，工程质量监督机构发出《建设工程质量监督通知书》。
二、填报说明
1、建设单位按本表的要求，逐项填写，内容应真实、齐全（非房地产开发企业“资质等级”、“资质证书号”栏目无需填写）。
2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。
3、工程分类应符合国家标准《建设工程分类标准》GB/T50841-2013的规定。
4、结构类型：
房屋建筑工程：
框架、框架—抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砌体结构、排架、钢结构、木结构、装配式结构等；
市政基础设施工程：
梁式桥、拱式桥、斜拉桥、钢构桥、悬索桥、组合体系桥、沥青混凝土+二灰结石、沥青混凝土+水稳碎石、水泥混凝土+二灰结石、水泥混凝土+水稳碎石、钢筋混凝土挡墙、块石挡墙等。
5、地基基础类型：
天然地基、复合地基（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等、桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。
6、“申报需说明的情况”一栏主要填写办理工程质量监督手续时，已施工工程进度情况，如工程未施工，本栏填“无”。
7、《建设各方责任主体基本情况登记表》中联系电话均填本人手机号码。
8、“项目编码”采用项目立项部门赋予的项目编码。
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