获得食品生产许可证企业学年报告自查申报表.docx
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获得食品生产许可证企业学年报告自查申报表
附件1
获得食品生产许可证企业
年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：
茶叶（红茶红茶）
食品生产许可证编号:
QS532714010485
企业名称：
澜沧云雾茶厂（印章）
企业代码：
L1231308-2
详细地址：
澜沧县文东乡帕赛村
邮政编码：
665608
联系人：
卢平江
联系电话及传真：
####6887788
填报日期：
2012年5月3日
填表注意事项：
1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。
申报表用钢笔填写，可以打印。
要求字迹清晰、工整，不得涂改；
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
3、自查表一式三份。
申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。
国家质量监督检验检疫总局印制
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
澜沧云雾茶厂
现企业名称
澜沧云雾茶厂
获证时企业生产场地地址
澜沧县文东乡帕赛村
现企业地址
澜沧县文东乡帕赛村
获证时法人代表
陈耀发
现法人代表
陈耀发
经济性质
个体
现经济性质
个体
获证时营业执照编号
5327293009277
现营业执照编号
5327293009277
获证时企业代码
L1231308-2
现企业代码
L1231308-2
获证时卫生许可证编号
现卫生许可证编号
获证时企业总人数
变化值
8
现企业总人数
8
获证时企业技术人员数
2
现企业技术人员数
3
获证时占地面积
2483米2
现占地面积
2483米2
获证时建筑面积
325米2
现建筑面积
581米2
获证时固定资产
25万元
现固定资产
45万元
获证时流动资金
5万元
现流动资金
12万元
*年总产值
180万元
*年销售额
120万元
*年缴税金额
万元
*年利润
6万元
注：
1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
食品生产加工企业不合格项改进表
序号
不合格项内容
性质
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证明材料
2.1.3
辅料库离厂区车交近
一般不
合格
已进行搬迁清理
改进验证情况及相关证明材料说见申报材料
2.3.2
半成品未离地存放
一般不合格
已进行整改
重新存放
改进验证情况及相关证明材料说见申报材料
3.1.3
加工车间无设备清洗记录
一般不合格
已完善管理
3.1.1
缺纸箱标准
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
序号
名称
型号规格
年需要量（单位）
标准代号
生产厂及国别
验货方式
注：
验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。
获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
序号
检查单位
检查日期
产品名称
批号
检验类别
是否合格
不合格原因说明
1
送检
2011.9.21
绿茶
001
委托检验
合格
2
送检
2011.12.9
绿茶
002
委托检验
合格
3
送检
2011.12.9
红茶
001
委托检验
合格
4
送检
2011.12.9
红茶
002
委托检验
合格
5
6
注：
*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。
*应当填写各部门各级监督检验情况。
获证企业年度报告自查表
企业名称（盖章）：
填表日期：
年月日
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
2
企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。
□是□符合□基本符合
□否□不符合□严重不合格
3
企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象。
□是
□否□出现问题
4
企业有是否更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
□否
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址（或增设生产场点）
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
□否
6
是否有委托加工情况；
是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
7
是否使用食品添加剂，并执行使用报告制度。
□是□已办理□未办理
□否
获证企业年度报告自查表（续）
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
8
乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。
□是□已办理□未办理
□否
9
获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已办理□未办理
□否
10
获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。
□是
□否□未标明
11
获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。
□是□产品□生产条件
□否
12
是否有质量投诉事件，及后处理情况。
□是□已处理□未处理
□否
13
企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
□否
14
产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。
□是
□否□未逐批检验□检验数据
获证企业年度报告自查表（增补表）
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
1
是否使用非食用物质生产；
采购进货原辅材料是否按规定索证；
实际使用食品添加剂与报告内容是否变化
□是□否
□是□否
□是□否
2
是否使用新食品原料；
是否经过相关部门的安全性评估审查
□是□否
□是□否
3
自行出厂检验产品留样记录是否齐全；
是否进行企业实验室测量比对；
委托出厂检验是否符合规定
□是□否
□是□否
□是□否
4
是否如实记录了对采购、生产的不合格产品的有效处理情况
□是□不齐全□否
□有效处理□未有效处理
5
食品销售台帐记录是否如实记录齐全
□是
□否□标注不全□未标明
6
是否制定不安全食品召回制度；
有无召回及执行情况
□是□否
□有□召回执行符合规定
□召回执行不符合规定
□无
7
对直接接触食品人员健康管理的相关记录是否符合规定；
对从业人员的食品质量安全知识培训记录是否符合规定
□是□不齐全□否
□是□不齐全□否
8
是否收集与企业相关的风险监测及评估信息并做出反应
□是□否
9
是否定期检查食品安全事故处置方案中各项防范措施的落实；
处置食品安全事故记录是否完整
□是□否
□是□否
获证企业年度报告审查结论表
企业
自查
结论
根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于2011年7月26日至2012年5月3日进行了自查。
经审查本企业在上一年度内□有□无不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是：
合格。
企业负责人签署意见
自检结果符合要求
陈耀发
企业负责人签字（盖章）
2012年5月3日
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合
自检企业的检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题：
□无□有审查整改情况：
□符合□不符合
书面材料审核意见：
□符合□不符合审核人员（签字）：
现场抽查：
□无□有（□符合□不符合）
抽查人员（签字）：
产品抽查：
□无□有（□符合□不符合）
检验单位名称：
审查结论：
□合格□复查合格□不合格
年月日（盖章）
注：
省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。
食品生产加工企业食品添加物质使用报告
生产者名称（盖章）:
联系电话:
填报人：
填报日期：
食品名称
食品类别
食品生产许可证号
食品执行标准号
添加物质名称
用途
添加剂生产企业
添加剂生产许可证号
标准要求最大使用量
实际最大使用量
添加剂
来源
注：
1、食品类别”是指市场准入分类方法中，属于28大类食品的哪一类。
2、食品生产许可证号”一栏，尚未取得食品生产许可证的，填写“未获证”。
3、添加物质名称”一栏，GB2760标准中规定的单一添加剂品种，要按照标准名称填写。
企业填写俗称的，要责成企业改正（企业如不知道添加剂标准名称，则不可能对使用范围和用量进行控制，应该纠正）；复合添加剂要在名称后注明“复合”；其他添加物质注明“其他”。
4、“用途”一栏,按GB2760标准中规定填写。
5、“添加剂生产许可证号”一栏，无证的填写“无证”；尚未列入发证范围的，填写“未列入发证”。
进口食品添加剂不需要填写此栏。
6、“实际最大使用量”是指生产中的实际添加比例，填写时应写明单位，如“g/kg”、“mg/kg”等。
企业无控制的，填“按生产需要”。
备案人员录入时写“1g/g”。
7、“添加剂来源”是指从市场采购（填“A”）、从厂家或厂家定点经销单位采购（填“B”）
食品生产加工企业使用规定名单外物质情况自查报告表
企业名称（盖章）：
企业法人代表（签字）：
序号
使用规定名单外的物质名称
食品名称
使用环节
使用目的
使用量
使用必要性陈述
备注
填表人：
填报日期：
食品生产加工企业扩大食品添加剂使用范围和使用量情况自查报告表
企业名称（盖章）：
企业董事长（签字）：
序号
食品添加剂
名称
规定
使用范围
实际
使用范围
规定
使用量
实际
使用量
扩大使用范围和使用量必要性陈述
备注
填表人：
填报日期：
注：
规定使用范围和规定使用量为《食品添加剂使用卫生标准》（GB2760-2007）、《食品营养强化剂使用卫生标准》（GB14880-1994）和卫生部公告的食品添加剂使用范围和使用量。
食品生产企业规范使用食品添加物质
承诺书
食品生产过程质量安全控制是食品安全生产的基础环节，规范使用食品添加剂和其他食用物质直接关系人民群众的健康和安全，直接关系广大消费者的切身利益。
不在食品生产过程中使用非食用物质和滥用食品添加剂，是每个食品生产加工企业义不容辞的责任!
作为食品质量卫生安全第一责任人的企业法人代表，我们将通过一切行之有效的管理手段，保证食品质量卫生安全。
在此，郑重向社会庄严承诺。
一、进一步提高对食品质量卫生安全重要性的认识,切实提高管理水平，加强生产过程控制，诚实服务社会，生产放心食品。
二、不断强化企业法人是食品质量卫生安全第一责任人的责任意识。
定期开展企业生产过程安全隐患自查自纠，建立和完善产品质量自我约束机制，绝不生产、销售假冒伪劣食品。
三、认真遵守《食品生产加工企业食品添加物质使用备案管理办法》，保证所备案的食品添加物质真实、准确。
当企业名称和生产加工的食品品种，食品添加剂名称、来源、生产单位、执行标准、使用食品添加剂的最大限量等备案重要信息发生变化时，保证及时提出备案变更。
认真执行食品添加物质使用登记管理制度和采购食品添加物质索证索票制度。
四、严格按照标准组织生产，使用的食品添加物质符合《产品质量法》、GB2760《食品添加剂使用卫生标准》、《食品添加剂卫生管理办法》和国家质检总局《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》等有关规定，决不使用非食品原料生产加工食品、决不超标准滥用添加剂、超过规定限量使用食品添加剂、不使用未获得生产许可证的食品添加剂。
五、加强企业人员的培训，提高人员素质，增强安全生产的意识和能力。
六、自觉接受消费者、社会、舆论和行政管理部门的监督，不断提高法律意识和诚信意识，努力提升食品质量安全水平。
以上承诺将严格履行。
如有违背，愿意接受有关法律、法规的制裁和处罚，并承担由此引发的一切后果。
·
企业名称（公章）：
企业法定代表人签字：
年月日
监督单位：
天津市东丽区质量技术监督局监督电话：
84370328
食品质量安全生产承诺书
为进一步加强食品质量安全管理，保障食品质量安全，确保人民身体健康，本企业郑重向社会承诺：
一、本企业法人代表是食品质量安全的第一责任人。
二、本企业对所生产的产品质量负责，保证不生产假冒伪劣产品，并按照合法有效的产品标准组织生产，食品质量保证符合产品标准的各项指标和规定的要求。
三、本企业保证管理制度、从业人员、原辅材料、生产工艺、生产设备、贮存运输、环境卫生等具备满足食品安全的基本要求。
在生产环境、生产工艺、生产设备等生产条件发生重大变化的3天内向东丽区质量技术监督局申报。
四、本企业建立产品质量管理制度，对原材料进厂验收，对产品出厂进行把关，并做好进货和销售记录。
五、本企业周围环境卫生清洁、无污染，生产加工场所、生产设备、库房保持整洁干净。
本企业从业人员具有健康证明，上岗时做好个人卫生防护。
六、本企业使用的原辅材料、添加剂均符合相应的国家标准、行业标准及有关规定；不使用过期、失效、变质、不卫生或者非食品原辅材料生产、加工食品；不滥用食品添加剂；用于食品包装的材料保证清洁、无毒、无害，符合国家有关的卫生标准要求。
认真执行食品添加剂使用报告制度，并及时报送辖区质量技术监督局。
七、本企业的食品标签内容真实、清晰，并符合国家法律法规和相应产品标签标准的要求，保证不伪造食品标识标注，不利用食品标签欺诈、误导消费者。
八、本企业连续停产一个月以上，停产前3天、恢复生产前10天向质量技术监督局提出申报，并经质量技术监督局现场核查合格后生产。
九、本承诺在企业显著位置张贴，使广大员工众所周知。
企业名称:
法定代表人：
年月日
食品企业基本信息
企业名称：
（盖公章）NO:
2010-SP-
企业基本情况
法定代表人
或负责人姓名
联系人姓名
企业
人数
注册地址
生产地址
营业执照号
经济类型
生产许可证号
申证
单元
有效期
代码证
年产值
年利税
传真
联系电话
电子邮箱
产品情况
产品名称\规格型号
执行标准
产品分类
代码
产品名称\规格型号
执行标准
产品分类代码
产品流向
其他认证
质量管理体系认证
是□否□
ISO9000□ISO14000□
ISO22000□GMP□
其他认证
是□否□
企业生产状况
正常生产□季节性停产□停产□其他□说明：
备注
注：
请将营业执照、生产许可证、代码证、执行标准登记证、其他认证复印件附后。
填表人：
填表日期：
食品质量安全告知书
企业名称：
为保证食品质量安全，保证消费者健康安全，促进企业守法经营，特向你企业郑重告知：
1、食品生产加工企业作为产品质量的第一责任人要遵守国家的法律法规，诚实守信、依法经营。
对本企业的食品质量安全承担责任。
2、从事食品生产加工的企业要做到证照齐全，手续完备，坚决杜绝无证生产、无标生产。
3、食品生产加工企业要严格工艺控制，产品出厂经过严格检验，合格后方可出厂销售。
4、食品生产加工企业要严把原料进货关，不用非食品原料加工生产食品、不滥用食品添加剂，要将食品添加剂、食品加工助剂的使用情况向质监部门报告。
做到不掺杂掺假、以假充真、以次充好，不以不合格产品冒充合格产品，不伪造产地，伪造或者冒用他人厂名厂址、不伪造或者冒用认证标志等质量标志。
5、食品生产加工企业的从业人员要履行质量法律、法规规定的责任、义务。
各岗位人员要经过培训，具有相应资质，持证上岗。
6、食品生产加工企业产品出现质量问题，应立即采取有效措施进行应对，同时向质量监督部门报告情况，及时召回所售出的存在质量问题的食品。
生产企业（盖章）：
区（县）质量技术监督局（盖章）
收件人签字：
送达人签字：
年月日2010年10月12日
（注：
一式两份，质监部门与企业各持一份）
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