等级医院评审各部门要求培训内容.docx

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等级医院评审各部门要求培训内容

部门

名称

时间

科教部

有住院医师规化培训计划、具体实施方案，包括：

师资、经费、培训空间等支持细则。

医务部

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各

类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

每年至少组织一次

2.培训考核的容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突

发事件

3.有住院医师规化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，

提供相应培训条件及资金支持

4.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的

相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

5.有提高转诊质量的相关培训和指导。

6.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程

变更时对相关人员进行再培训。

7.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面

培训

8.对员工进行纠纷防及处理的专门培训，有完整相关资料

每年至少一次

9.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制

度。

（医疗质量管理制度）

10.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗

位相关规和指南开展医疗工作。

（临床技术操作规和临床诊疗指南）

11.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

12.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训容、

要求、重点和培训计划。

13.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

14.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对

患者安全目标的知晓率≥90%。

15.有防医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型

案例的分析。

16.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程

容。

（防医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训）

17.有针对医疗风险防的工作制度、流程、规、预案等进行

培训的计划并实施。

18.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

19.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

20.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、

培训与考核，包括患者的知情同意。

21.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

22.对医务人员进行相关培训与教育。

（按照医院现行临床诊疗

指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规

诊疗行为。

）

23.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相

应级别的处方权。

24.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规培训相关人

员。

25.新的指南/规是先培训、后执行。

26.将病历书写基本规作为医师岗前培训的基本容之一，医

师知晓率100%。

27.（有患者病情评估与术前讨论制度）对相关岗位人员进行培

训。

28.（在患者手术前履行知情同意）对临床科室手术医师进行相

关教育与培训。

44.（有重大手术报告审批制度）对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

45.（有手术预防性抗菌药物临床应用的制度）对相关人员进行培训。

46.（非计划再次手术）对临床手术科室医师与护理人员培训。

47.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

48.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

50.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

每年至少开展2次法律法规全员培训

51.专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。

52.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

保卫部

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各

类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

每年至少组织一次

2.培训考核的容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突

发事件。

3.开展相关的培训与教育。

（创建“平安医院”）

4.安全保卫人员经过相应的技能培训。

5.消防安全教育纳入新员工培训考核容，定期进行全院职工的消防安全教育。

至少每年一次

6.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

7.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

8.有应急预案，定期组织演练。

有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

组织演练至少每年一次

9.定期进行特殊部门的消防演练。

至少每年一次

总务部

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

3、有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

每年至少组织一次

门诊部

1.培训考核的容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共

突发事件。

2.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、

通讯保障、后勤保障等。

3.医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

4.有急诊医护人员培训考核机制。

5.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流

程变更时对相关人员进行再培训。

6.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制

度。

（医疗质量管理制度）

7.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业

岗位相关规和指南开展医疗工作。

（临床技术操作规和临床诊疗指南）

8.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工

对患者安全目标的知晓率≥90%。

9.有防医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典

型案例的分析。

10.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程

容。

（防医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训）

11.有针对医疗风险防的工作制度、流程、规、预案等进

行培训的计划并实施。

12.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

13.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

14.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规培训相关

人员。

15.新的指南/规是先培训、后执行。

16.（有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全）对相关

人员进行教育与培训。

17.合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工

作的医务人员，配置急救设备和药品。

符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

18.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，

考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

19.急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时

间原则上不超过2年，有记录。

20.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与

教育的记录。

21.主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、

有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。

22.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。

23.有培训与教育，措施落实到位（急诊服务）

24.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关

制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

25.对各项规章、制度、规等管理文件定期研讨与修订，并

有培训、试用、再完善的程序。

26.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，

具备独立工作能力。

27.（有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规、操作规

程）有对上述制度、职责、规及标准、流程的培训。

工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

28.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格

后方可独立上岗。

29.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

30.有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能

力，呈持续提高状态。

31.（健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制

度并组织实施）开展相关制度、规的培训。

32.有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训容至少包

括：

（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等容。

33.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

34.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履

职要求。

35.对相关人员进行实验室配置充分的安全防护设施培训。

36.对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关

记录。

37.分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室检验人员经培训考

核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

38.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考

核，对通过考核的人员予以适当授权。

39.定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题

开展培训。

40.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初

级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。

41.病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育

与技能培训。

42.继续教育与技能培训人员≥90%。

43.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。

44.能够开展病理医师住院医师规化培训。

45.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。

46.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序

47.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。

48.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与

程序。

49.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考

核授权的规定与程序。

50.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，

具备紧急抢救的能力。

51.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培

训。

52.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

53.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安

全指标。

54.推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管

理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

55.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

56.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，

接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

57.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训

58.有相关流程的培训与教育，并有记录。

59.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和

应急措施的再培训与教育。

60.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

61.有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录

62.特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培

训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业书。

63.特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特

殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。

64.对特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求的

制度、规程文件的培训与教育。

65.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

66.根据有关要求对有关制度、规进行修订，并组织再培训。

67.进行培训教育评价，提高培训效果。

68.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相

应预案进行修订，并开展再培训与教育。

69.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与

育。

70.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位

职责的自觉性。

71.有重大突发事件医疗抢救演练。

72.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

73.根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总

结改进传染病管理，提高应急处置能力。

74.对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关

记录。

75.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有

可及性和质量保证。

76.对于放射安全事件应急预案进行综合演练。

77.有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

护理部

1.护理人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

2.有急诊护理人员培训考核机制。

3.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

（医疗质量管理制度）

4.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规和指南开展医疗工作。

（临床技术操作规和临床诊疗指南）

5.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

6.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训容、要求、重点和培训计划。

7.有与“三基”培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

8.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

9.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

10.有防医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

11.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程容。

（防医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训）

12.有针对医疗风险防的工作制度、流程、规、预案等进行培训的计划并实施。

13.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

14.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

15.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

16.对医务人员进行相关培训与教育。

（按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。

）

17.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

18.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。

19.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

20.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。

21.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。

22.有护理技术操作培训计划并落实到位

23.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。

24.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现容与资质要求相符合。

有培训效果的追踪和评价机制。

25.有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地

26．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。

27.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

28.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

29.新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。

30.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格

31.护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。

32.有重症新生儿护理规，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。

33.有新生儿安全管理制度，有培训。

34.有医务人员手卫生规的培训。

54.进行培训教育评价，提高培训效果。

55.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

院感

1.对医务人员提供手卫生。

2.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规

定并能严格遵照执行。

3.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织

培训，相关人员知晓有关规定。

4.定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染

病疫情监测信息报告工作的培训，做好院及责任区域的

预防传染病的健康教育工作。

5.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

6.定期开展传染病防治知识和技能培训

7.针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲

和培训容。

8.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训容，并有考核。

9.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

10.对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

11.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

12.对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。

13.有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

14.应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

15.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

16.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。

17.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。

药学部

1.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

2.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。

3.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

6.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规化培训，不少于5名。

7.药学专业技术人员参加毕业后规化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。

8.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。

9.有差错分析制度和改进措施。

定期进行差错防培训。

10.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

11.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

12.临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。

13.定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。

15.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

16.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

麻醉科

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复流程。

3.对麻醉复室的医护人员进行定期培训与考核。

4.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

5.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

6.对质量与安全管理的培训重点容进行考核。

7.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规和指南开展医疗工作。

（临床技术操作规和临床诊疗指南）

8.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

总务部

1.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。

4.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

5.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。

6.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

7.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

8.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

9.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。

10.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

后勤服务中心

1.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规

定并能严格遵照执行。

2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识

培训合格。

遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

4.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

5.有根据有突发食品安全事件应急预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。

输血科

1.推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

3.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

4.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训

每年至少一次

5.有相关流程的培训与教育，并有记录。

6.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

7.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

8.有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录。

9.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规和指南开展医疗工作。

（临床技术操作规和临床诊疗指南）

10.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

病案室

1.有人员培训的规划。

2.病案管理人员均接受规培训，并有记录。

3.病历书写作为医师岗前培训的主要容之一。

4.有病历书写的相关培训与训练计划

5.有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

6.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

7.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

8.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

人力资源部

1.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

2.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与

技能的培训。

3.有新员工岗前培训制度。

4.有完整的岗前培训资料。

5.有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进

岗前培训工作。

6.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制

度

规划财务部

1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。

2．有人员业务培训计划和执行记录。

3.重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

工会

1.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。