心境障碍案例.docx
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心境障碍案例
双相情感性障碍
李某,男,50岁,已婚,初中毕业,小学教师,汉族。
因间歇性兴奋话多与愁闷少语交替发作25年,再度发作3月于1985年12月13日入院。
患者于1958年与领导意见分歧、公布撤除其校长职务后即开始精神失常,表现不语,闷闷不乐,唉声叹气,坐卧不安,说活着没意思,脑子迟钝、无用,连做家务也很困难,感到处境艰难,度日如年。
晨起情绪特别坏,晚上稍好。
不愿出门,不愿见人,不愿讲话,不参加任何活动,成天无精打采,饭量锐减,但不觉饥饿。
身体日益消瘦,对性生活无要求。
入睡难,早醒。
无幻觉妄想表现。
家人不以为是病,以为是受处分“闹情绪”。
以上表现持续到1959年5月,患者一改以往情形,变得无原由的欢乐,话多,说自己脑子灵活好使,浑身有力气,见人就打招呼,谈个没完,喜欢结交朋友,慷慨招待,吹嘘自己。
成天忙碌,走东家串西家,骑着新车穿着新衣到处逛,晚上仅睡3-4小时,天不亮就起床,一事没完又去做另一件事。
至1959年10月上述表现消失,一切如常。
1966年12月无明显原因又开始发病,与1958年表现一样,持续一年半至1968年7月转为欢乐话多,至1969年1月又转为发愁少语,悬梁自缢,未遂,直至1970年2月恢复正常。
1977年12月因未能调整工资而闷闷不乐,闭门不出,愁家庭生活困难,多次寻机钻往汽车轮下自杀未遂,至1978年5月自行缓解,一切如常。
1979年12月又兴奋话多,毛遂自荐当了某一日报义务通讯员,彻夜不眠写报道、诗歌,于1980年5月第一次收入精神病院,接受专科治疗。
入院体格检查及神经系统检查均无阳性发现。
精神状况检查为典型躁狂状态,智能良好,无幻觉妄想,自知力缺失。
经氟哌啶醇治疗一月上述表现消失,自知力恢复,于80年8月痊愈出院。
1983年5月初无原因又出现躁狂发作,1983年8月底被家人捆绑入院。
经碳酸锂治疗两月症状消失,自知力恢复,于1983年12月13日痊愈出院。
出院后如常人,至1985年1月又出现躁狂发作,第三次入院,是由于停用碳酸锂半月所致。
经用碳酸锂治疗。
同月即痊愈出院。
1985年9月开始欢乐与忧愁交替发作,各维持8天左右,三个月内交替各6次。
在躁狂期除话多愉快外,还易激惹,常因小事而打骂妻女,睡眠少而精力充沛,于1985年12月13日第4次入院。
入院后在选举休养员委员会时,自荐当主席,通过后马上胡乱指挥病友,态度蛮横,因而当日被罢免。
经碳酸锂1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治疗一月半(86年2月)上述症状消失,自知力恢复,于1986年4月21日痊愈出院。
父母两系三代中,母亲年轻时有精神病,哭笑无常,赤身乱跑,经治疗2月而愈,未再发作,二弟47岁时服敌敌畏自杀身亡,自杀前精神表现不详。
患者幼年生长发育良好,11岁入小学,成绩优良,初三入航空学校学习,半年后因近视复员。
21岁任小学校长,并结婚,夫妻感情好。
23岁时因与上级意见分歧被免去校长职务做普通教员。
1981年退休。
病前性格:
忠厚老实、少语、少与人交往,但待人热情,肯帮助人,工作认真负责。
病例讨论
本例临床有以下特点:
1.持久的明显的情感障碍:
欢乐愉快与忧愁苦闷两种病理心境单独发作或交替发作,后者有两种形式:
缓慢交替时,抑郁相至少持续5个月,以后转为躁狂相,躁狂相至少持续3个月;快速交替时,两种病理心境各持续一周左右就交替,3月内交替6次。
2.间歇性反复发作:
总病程长达25年,交替和单独发作共7次(快速交替只算1次),间歇期长者7年余,短者5月。
3.间歇期完全正常,恢复到病前状态,无衰退表现。
4.首次发作有生活事件,以后则可有可无。
5.未经治疗可自行缓解,预后良好。
6.本例每次起病都急,发病数天病情即达高峰。
按中国精神疾病分类方案及诊断标准(CCMD-Ⅱ-R),本例符合躁狂发作症状标准的下列特征:
以精神高涨和(或)易激惹为主要特征,符合症状持续至少一周的要求,并具备下列症状项目:
1.言语比平时显著增多;2.联想加快;3.注意力不集中或集中不持久,有随境转移;4.自我评价过高;5.自我感觉良好;6.睡眠需要减少无疲乏感;7.活动增多,精神运动性兴奋;8.行为轻率不顾后果。
职业工作、学习效率、家务能力、社交能力受损,给别人造成困难麻烦,给本人造成不良后果,符合严重程度标准,同时,排除了器质性、躯体性、精神活性物质所致精神障碍及精神分裂症。
躁狂发作的诊断可以成立。
在病程另一阶段,本例又符合抑郁发作的症状标准:
以心境低落为主要特征,且持续至少两周,有以下症状:
1.对日常活动丧失兴趣;2.精力明显减退,持续的疲劳感;3.精神运动性迟滞;4.自我评价过低,自杀企图和行为;5.早醒,晨重晚轻,食欲、性欲减退或丧失。
严重程度标准和排除标准均符合,抑郁发作的诊断可以成立。
根据情感障碍分型标准,本例属于双相情感障碍,后阶段临床表现为快速循环型。
复发性抑郁症
殷某,男,48岁,航运局工人,汉族,已婚,文化程度小学三年。
因反复出现发愁、少语、少动症状一个月,总病期3年余于1986年10月17日入院。
首次发病于1983年元月某天,单位领导在年终总结会上强调职工利用职务之便所得物品要交公,当晚患者即难以入眠,数天后开始长吁短叹,少言寡语,食少纳差,懒动。
问其故,答曰:
“我有罪”,“我拿过公家的东西”,“我不该吃饭”,“我没本事”,“我不会为人”,“我抢了书记的权”,“我贪污”,“我乱搞男女关系”。
言语缓慢简短,声音低沉。
家人劝其就医,患者拒绝。
就诊时又对医生历数一遍“罪行”,自称:
“该劳改!
”“该枪毙!
”愁容满面,带恐惧之色。
给予氟哌啶醇治疗,一个半月后,上述表现消失,与病前无异,工作生活学习正常。
1986年元月第二次发病,无原因发愁少语,少动少食呆坐,自认为有罪,表现同前次,未经治疗,历经一月余自动缓解,生活工作如常。
第三次发病于1986年9月15日,无原因闷闷不乐,少语寡言,语声低细、语速缓慢,由呆坐到终日卧床,食少纳差,彻夜不眠。
同事来探望,即离床下跪叩头,口称“有罪”,“要写检讨”,“该枪毙”,检讨拿了公家的雨衣、木板、压水机、螺丝刀;文革中上窜下跳;与邻居姑娘、嫂嫂、婶婶乱搞男女关系;老婆看病的药费他拿去报销等等,要求法办,要求给他吃药死去。
并说脑子迟钝不好使,好忘事。
近10天来病情加重,卧床少动,进食甚少,有时2-3天不吃饭。
未见自杀行为。
父母两系三代均无神经精神病史。
幼年生长发育正常,1956年参加工作,积极肯干,为人忠厚老实,胆小怕事,很少与人交往,但与同事相处和睦,曾连续数年被评为先进工作者。
婚后伉俪情深,现有三男二女,无烟酒嗜好。
体格检查除发现有陈旧性的轻微的周围性面瘫(右)外,其余无阳性发现,无高血压或动脉硬化。
肝功能、胸透、血常规、心电图、抗链O检查均正常。
精神检查:
患者意识清晰,定向力良好,但对医生身份的判断持怀疑态度,认为自己罪恶多端,医生可能是公安人员。
否认有病,认为不该来医院,而该去监狱,怀疑周围的病人都在谈论他的罪过,在耻笑他的卑劣行径,有一个不认识的人要毒害他。
又说自己有肝硬化,有头痛、头晕、耳鸣病。
情绪低落,眼泪汪汪地说“活着不如死了好”,拒不进食,多卧床。
经向单位及家人了解,均称患者为人老实,未发现有生活作风问题。
用阿咪替林、氟哌啶醇治疗1月,上述表现消失,言行举止表情动作如常。
回忆病中体验,称有病时心情先不好,莫名发愁,尔后才认为自己有罪,将坏事往自己头上扣,实际是无中生有。
称病时早醒,脑子迟钝,对一切事物不感兴趣,无性的要求,不觉饥饿,所以吃得少,也觉有罪不该吃饭。
住院巩固治疗66天,一切恢复正常。
回家过春节断药三天又患病,表现同前,要求再住院治疗。
精神检查:
意识清晰,语少声低而缓慢,说话有气无力样,表情抑郁,愁眉苦脸,见医生即下跪求饶,称有罪,但保证改正,希望大夫护士救他,不要逮捕法办,还说家中爱人孩子都被公安人员枪毙了,多次在耳朵里听到公安人员说话的声音,自己也不想活了,多次往外冲欲自杀,生活被动,多卧床,进食需人督促照料,食少体瘦,不得已而鼻饲。
夜间不用药则不能入睡,且早醒。
经阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平联合治疗65天,上述症状全部消失,自知力恢复,痊愈出院。
病例讨论
本例有以下症状:
1.有心境改变:
表现为明显而持久的心境不佳,情绪低落、愁眉苦脸。
有晨重夜轻变化。
2.精神运动性抑制:
思维联想缓慢,言语缓慢,语量少。
活动减少,行动缓慢,卧床少动。
3.兴趣丧失。
4.睡眠障碍:
早醒。
5.性欲缺乏。
6.食欲减退、缺乏。
7.体重下降、消瘦。
8.自责自罪妄想:
自称有“贪污”、“强奸”、“夺权”等罪。
9.被害妄想:
认为有人要毒死他;公安局将他全家人逮去枪毙了。
10.自杀观念及自杀行为。
病史有以下特点:
1.无家族情感性疾病及其他精神病史。
2.无躁狂发作史。
3.抑郁发作常无精神刺激因素,已反复发作了3次。
4.抑郁心境发作每次持续时间为月余至半年。
5.间歇期完全正常。
6.抑郁发作伴有“生物性”症状:
(1)精神运动性迟缓;
(2)食欲下降体重减轻;(3)性欲缺乏;(4)早醒;(5)抑郁情绪早重晚轻。
7.抑郁发作时伴有精神病理性症状:
自责妄想、被害妄想及疑病观念。
8.病情严重程度已显著影响患者的工作、学习生活、社交等社会功能而必须入院治疗,自知力丧失。
诊断及鉴别诊断应考虑:
抑郁症候群可见于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍,精神活性物质所致精神障碍、心因性精神障碍、情感性精神障碍、精神分裂症。
鉴于患者有情绪低落,又具有相应的言语和行为的精神运动性抑制:
即活动减少,言语缓慢量少和思维联想困难等抑郁三联征;具备了内源性抑郁或生物性抑郁症状;具有与心境协调一致的精神病理性症状,丧失自知力,拒绝求医、工作、生活与社交功能有明显损害,故考虑诊断为情感性精神障碍,单相抑郁反复发作。
本例虽具有与心境不相一致的精神病理性症状,如片断被害妄想,是叠加于抑郁症之上的短暂症状,不是主要的临床相不影响抑郁症的诊断。