心境障碍案例.docx

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心境障碍案例

双相情感性障碍

　　李某，男，50岁，已婚，初中毕业，小学教师，汉族。

因间歇性兴奋话多与愁闷少语交替发作25年，再度发作3月于1985年12月13日入院。

　　患者于1958年与领导意见分歧、公布撤除其校长职务后即开始精神失常，表现不语，闷闷不乐，唉声叹气，坐卧不安，说活着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。

晨起情绪特别坏，晚上稍好。

不愿出门，不愿见人，不愿讲话，不参加任何活动，成天无精打采，饭量锐减，但不觉饥饿。

身体日益消瘦，对性生活无要求。

入睡难，早醒。

无幻觉妄想表现。

家人不以为是病，以为是受处分“闹情绪”。

以上表现持续到1959年5月，患者一改以往情形，变得无原由的欢乐，话多，说自己脑子灵活好使，浑身有力气，见人就打招呼，谈个没完，喜欢结交朋友，慷慨招待，吹嘘自己。

成天忙碌，走东家串西家，骑着新车穿着新衣到处逛，晚上仅睡3-4小时，天不亮就起床，一事没完又去做另一件事。

至1959年10月上述表现消失，一切如常。

　　1966年12月无明显原因又开始发病，与1958年表现一样，持续一年半至1968年7月转为欢乐话多，至1969年1月又转为发愁少语，悬梁自缢，未遂，直至1970年2月恢复正常。

　　1977年12月因未能调整工资而闷闷不乐，闭门不出，愁家庭生活困难，多次寻机钻往汽车轮下自杀未遂，至1978年5月自行缓解，一切如常。

　　1979年12月又兴奋话多，毛遂自荐当了某一日报义务通讯员，彻夜不眠写报道、诗歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受专科治疗。

　　入院体格检查及神经系统检查均无阳性发现。

精神状况检查为典型躁狂状态，智能良好，无幻觉妄想，自知力缺失。

经氟哌啶醇治疗一月上述表现消失，自知力恢复，于80年8月痊愈出院。

　　1983年5月初无原因又出现躁狂发作，1983年8月底被家人捆绑入院。

经碳酸锂治疗两月症状消失，自知力恢复，于1983年12月13日痊愈出院。

　　出院后如常人，至1985年1月又出现躁狂发作，第三次入院，是由于停用碳酸锂半月所致。

经用碳酸锂治疗。

同月即痊愈出院。

　　1985年9月开始欢乐与忧愁交替发作，各维持8天左右，三个月内交替各6次。

在躁狂期除话多愉快外，还易激惹，常因小事而打骂妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第4次入院。

入院后在选举休养员委员会时，自荐当主席，通过后马上胡乱指挥病友，态度蛮横，因而当日被罢免。

经碳酸锂1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治疗一月半（86年2月）上述症状消失，自知力恢复，于1986年4月21日痊愈出院。

　　父母两系三代中，母亲年轻时有精神病，哭笑无常，赤身乱跑，经治疗2月而愈，未再发作，二弟47岁时服敌敌畏自杀身亡，自杀前精神表现不详。

　　患者幼年生长发育良好，11岁入小学，成绩优良，初三入航空学校学习，半年后因近视复员。

21岁任小学校长，并结婚，夫妻感情好。

23岁时因与上级意见分歧被免去校长职务做普通教员。

1981年退休。

　　病前性格：

忠厚老实、少语、少与人交往，但待人热情，肯帮助人，工作认真负责。

病例讨论

　　本例临床有以下特点：

　　1．持久的明显的情感障碍：

欢乐愉快与忧愁苦闷两种病理心境单独发作或交替发作，后者有两种形式：

缓慢交替时，抑郁相至少持续5个月，以后转为躁狂相，躁狂相至少持续3个月；快速交替时，两种病理心境各持续一周左右就交替，3月内交替6次。

　　2．间歇性反复发作：

总病程长达25年，交替和单独发作共7次（快速交替只算1次），间歇期长者7年余，短者5月。

　　3．间歇期完全正常，恢复到病前状态，无衰退表现。

　　4．首次发作有生活事件，以后则可有可无。

　　5．未经治疗可自行缓解，预后良好。

　　6．本例每次起病都急，发病数天病情即达高峰。

　　按中国精神疾病分类方案及诊断标准（CCMD-Ⅱ-R），本例符合躁狂发作症状标准的下列特征：

以精神高涨和（或）易激惹为主要特征，符合症状持续至少一周的要求，并具备下列症状项目：

1．言语比平时显著增多；2．联想加快；3．注意力不集中或集中不持久，有随境转移；4．自我评价过高；5．自我感觉良好；6．睡眠需要减少无疲乏感；7．活动增多，精神运动性兴奋；8．行为轻率不顾后果。

职业工作、学习效率、家务能力、社交能力受损，给别人造成困难麻烦，给本人造成不良后果，符合严重程度标准，同时，排除了器质性、躯体性、精神活性物质所致精神障碍及精神分裂症。

躁狂发作的诊断可以成立。

　　在病程另一阶段，本例又符合抑郁发作的症状标准：

以心境低落为主要特征，且持续至少两周，有以下症状：

1．对日常活动丧失兴趣；2．精力明显减退，持续的疲劳感；3．精神运动性迟滞；4．自我评价过低，自杀企图和行为；5．早醒，晨重晚轻，食欲、性欲减退或丧失。

严重程度标准和排除标准均符合，抑郁发作的诊断可以成立。

　　根据情感障碍分型标准，本例属于双相情感障碍，后阶段临床表现为快速循环型。

复发性抑郁症

　　殷某，男，48岁，航运局工人，汉族，已婚，文化程度小学三年。

因反复出现发愁、少语、少动症状一个月，总病期3年余于1986年10月17日入院。

　　首次发病于1983年元月某天，单位领导在年终总结会上强调职工利用职务之便所得物品要交公，当晚患者即难以入眠，数天后开始长吁短叹，少言寡语，食少纳差，懒动。

问其故，答曰：

“我有罪”，“我拿过公家的东西”，“我不该吃饭”，“我没本事”，“我不会为人”，“我抢了书记的权”，“我贪污”，“我乱搞男女关系”。

言语缓慢简短，声音低沉。

家人劝其就医，患者拒绝。

就诊时又对医生历数一遍“罪行”，自称：

“该劳改！

”“该枪毙！

”愁容满面，带恐惧之色。

给予氟哌啶醇治疗，一个半月后，上述表现消失，与病前无异，工作生活学习正常。

　　1986年元月第二次发病，无原因发愁少语，少动少食呆坐，自认为有罪，表现同前次，未经治疗，历经一月余自动缓解，生活工作如常。

　　第三次发病于1986年9月15日，无原因闷闷不乐，少语寡言，语声低细、语速缓慢，由呆坐到终日卧床，食少纳差，彻夜不眠。

同事来探望，即离床下跪叩头，口称“有罪”，“要写检讨”，“该枪毙”，检讨拿了公家的雨衣、木板、压水机、螺丝刀；文革中上窜下跳；与邻居姑娘、嫂嫂、婶婶乱搞男女关系；老婆看病的药费他拿去报销等等，要求法办，要求给他吃药死去。

并说脑子迟钝不好使，好忘事。

近10天来病情加重，卧床少动，进食甚少，有时2-3天不吃饭。

未见自杀行为。

　　父母两系三代均无神经精神病史。

幼年生长发育正常，1956年参加工作，积极肯干，为人忠厚老实，胆小怕事，很少与人交往，但与同事相处和睦，曾连续数年被评为先进工作者。

婚后伉俪情深，现有三男二女，无烟酒嗜好。

　　体格检查除发现有陈旧性的轻微的周围性面瘫（右）外，其余无阳性发现，无高血压或动脉硬化。

　　肝功能、胸透、血常规、心电图、抗链O检查均正常。

　　精神检查：

患者意识清晰，定向力良好，但对医生身份的判断持怀疑态度，认为自己罪恶多端，医生可能是公安人员。

否认有病，认为不该来医院，而该去监狱，怀疑周围的病人都在谈论他的罪过，在耻笑他的卑劣行径，有一个不认识的人要毒害他。

又说自己有肝硬化，有头痛、头晕、耳鸣病。

情绪低落，眼泪汪汪地说“活着不如死了好”，拒不进食，多卧床。

　　经向单位及家人了解，均称患者为人老实，未发现有生活作风问题。

　　用阿咪替林、氟哌啶醇治疗1月，上述表现消失，言行举止表情动作如常。

回忆病中体验，称有病时心情先不好，莫名发愁，尔后才认为自己有罪，将坏事往自己头上扣，实际是无中生有。

称病时早醒，脑子迟钝，对一切事物不感兴趣，无性的要求，不觉饥饿，所以吃得少，也觉有罪不该吃饭。

　　住院巩固治疗66天，一切恢复正常。

回家过春节断药三天又患病，表现同前，要求再住院治疗。

　　精神检查：

意识清晰，语少声低而缓慢，说话有气无力样，表情抑郁，愁眉苦脸，见医生即下跪求饶，称有罪，但保证改正，希望大夫护士救他，不要逮捕法办，还说家中爱人孩子都被公安人员枪毙了，多次在耳朵里听到公安人员说话的声音，自己也不想活了，多次往外冲欲自杀，生活被动，多卧床，进食需人督促照料，食少体瘦，不得已而鼻饲。

夜间不用药则不能入睡，且早醒。

　　经阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平联合治疗65天，上述症状全部消失，自知力恢复，痊愈出院。

病例讨论

　　本例有以下症状：

　　1．有心境改变：

表现为明显而持久的心境不佳，情绪低落、愁眉苦脸。

有晨重夜轻变化。

　　2．精神运动性抑制：

思维联想缓慢，言语缓慢，语量少。

活动减少，行动缓慢，卧床少动。

　　3．兴趣丧失。

　　4．睡眠障碍：

早醒。

　　5．性欲缺乏。

　　6．食欲减退、缺乏。

　　7．体重下降、消瘦。

　　8．自责自罪妄想：

自称有“贪污”、“强奸”、“夺权”等罪。

　　9．被害妄想：

认为有人要毒死他；公安局将他全家人逮去枪毙了。

　　10．自杀观念及自杀行为。

病史有以下特点：

　　1．无家族情感性疾病及其他精神病史。

　　2．无躁狂发作史。

　　3．抑郁发作常无精神刺激因素，已反复发作了3次。

　　4．抑郁心境发作每次持续时间为月余至半年。

　　5．间歇期完全正常。

　　6．抑郁发作伴有“生物性”症状：

（1）精神运动性迟缓；

（2）食欲下降体重减轻；（3）性欲缺乏；（4）早醒；（5）抑郁情绪早重晚轻。

　　7．抑郁发作时伴有精神病理性症状：

自责妄想、被害妄想及疑病观念。

　　8．病情严重程度已显著影响患者的工作、学习生活、社交等社会功能而必须入院治疗，自知力丧失。

　　诊断及鉴别诊断应考虑：

抑郁症候群可见于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质所致精神障碍、心因性精神障碍、情感性精神障碍、精神分裂症。

　　鉴于患者有情绪低落，又具有相应的言语和行为的精神运动性抑制：

即活动减少，言语缓慢量少和思维联想困难等抑郁三联征；具备了内源性抑郁或生物性抑郁症状；具有与心境协调一致的精神病理性症状，丧失自知力，拒绝求医、工作、生活与社交功能有明显损害，故考虑诊断为情感性精神障碍，单相抑郁反复发作。

　　本例虽具有与心境不相一致的精神病理性症状，如片断被害妄想，是叠加于抑郁症之上的短暂症状，不是主要的临床相不影响抑郁症的诊断。