医院感染制度标准规程制度.docx

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医院感染制度标准规程制度

南京医科大学附属明德医院

博学至精明德至善

医院感染管理标准操作规程

南京医科大学附属明德医院

医院感染管理科

2015年10月

目录

（按住ctrl并单击页码可快速访问）

1、手术部位感染预防与控制标准操作规程4

2、医院内肺炎预防与控制标准操作规程6

3、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程8

4、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程10

5、ICU建筑布局和设施管理标准操作流程13

6、ICU环境管理标准操作规程15

7、ICU物品清洁消毒标准操作流程18

8、手术室物品清洁消毒标准操作规程20

9、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程22

10、接台手术医院感染预防与控制标准操作规程25

11、婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程27

12、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程30

13、新生儿暖箱清洗消毒标准操作规程33

14、新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程36

15、产房医院感染管理38

16、导管室医院感染管理41

17、血液透析室医院感染监测制度44

18、血液透析室建筑布局及环境卫生清洁消毒标准操作规程46

19、血液透析室人员管理制度48

20、血液透析物品清洁消毒制度50

21、内镜室医院感染管理制度51

22、软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程53

23、口腔科清洗消毒间管理57

24、牙科综合治疗椅医院感染管理59

25、消毒供应中心（CSSD）管理60

26、复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程62

27、复用诊疗器械/器具和物品手工清洗操作标准操作规程65

28、朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作规程67

29、无菌物品储存与发放管理标准操作规程69

30、无菌物品下送标准操作规程71

31、外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程73

32、普通病房环境管理77

33、普通病房人员管理78

34、标准预防80

35、安全注射83

36、接触隔离标准操作规程84

37、飞沫隔离标准操作规程86

38、保护性隔离88

39、医务人员洗手标准操作规程90

40、卫生手消毒标准操作规程92

41、医务人员外科手消毒标准操作规程94

42、手套使用标准操作规程96

43、面部防护用品使用标准操作规程100

44、隔离衣、防护服使用标准操作规程104

45、个人防护装备PPE穿脱次序标准操作规程108

46、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程111

47、生物安全柜的操作标准操作规程114

48、微生物标本运送标准操作规程117

49、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程120

50、痰标本采集与运送标准操作规程124

51、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程127

52、尿液标本的采集和运送标准操作规程130

53、多重耐药菌（MDRO）预防与控制标准操作规程133

54、消毒药械管理138

55、一次性使用医疗器械、器具管理141

56、污水处理标准操作规程144

57、医疗废物处理标准操作规程146

58、医院感染暴发报告标准操作规程150

59、医院感染暴发处置标准操作规程152

手术部位感染预防与控制标准操作规程

一、手术前

1.择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2.充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。

3.尽可能缩短患者术前住院时间。

4.若无禁忌证，术前尽量使用抗菌皂或皂液沐浴。

5.避免不必要的备皮，确需备皮最好在术前进行，尽量使用不损失皮肤的方法如剪毛或使用备皮器备皮。

6.需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收抗菌药物即可。

7.有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

二、手术中

1.有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。

手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（>1500ml），术中应追加一剂。

2.严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。

3.手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。

4.术前皮肤消毒用含有效碘5000mg/L的碘伏或2%氯己定-醇。

5.术中应主动加温，保持患者正常体温。

6.手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。

7.需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。

三、手术后

1.接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。

2.换药操作应严格遵守无菌操作原则。

3.除非必要，尽早拔除引流管。

　参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部．抗菌药物临床应用指导原则．2004．

[2]RabihO.Darouiche,MatthewJ.Wall,Jr.,KamalM.F.Itani,etal.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone-IodineforSurgical-SiteAntisepsis.NEnglJMed,2010,36

（1）:

18-25.

[3]WHO.WHOGuidelinesonHandHygieneinHealthCare.2009.

[4]SHEA,IDSA.Strategiestopreventsurgicalsiteinfectionsinacutecarehospitals[S].2008

医院内肺炎预防与控制标准操作规程

医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。

1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每6小时一次。

2、如无禁忌症，应将床头抬高约30℃.

3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。

4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5、控制血糖在正常水平。

6、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP

7、对使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：

1）严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气；

2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；

3）有建议保持气管插管气囊压力在30cmH2O以上；

4）吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，执行手卫生

5）呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1～2次，有明显分泌物污染时及时更换；螺纹管冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器加水使用无菌水，每天更换；

6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

7）定期对医护人员包括护工，进行有关预防措施的教育培训。

参考文献

AMMI.Clinicalpracticeguidelinesforhospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumoniainadults[S].2008

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

一、置管时

1.深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。

插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

2.权衡利弊后选择合适的穿刺点。

3.宜采用2%氯已定-醇消毒穿刺点皮肤。

4.宜选用内层含有抗菌成分的导管。

5.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二、插管后

1.应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。

2.应定期更换穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间：

无菌纱布为2天，专业贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

3.接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

4.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

5.患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

6.输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及更换。

7.对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。

8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

9.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

三、培训与管理

1.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。

2.定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。

参考文献

CDC.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,2011

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一、置管前

1.严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

2.仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，禁止使用。

3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

4.对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。

二、置管时

1、医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

2、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

3、使用含有效碘1000mg/L～2000mg/L的碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：

（1）男性：

自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。

（2）女性：

先清洗外阴，其原则按照由上至下，由内向外，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

5.插管过程严格遵循无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。

三、置管后

1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3.使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。

清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。

留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

5.禁止常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

6.保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。

7.患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

8.长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。

若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即更换导尿管。

9.患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

10.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

11.维护导尿管时，医护人员严格执行手卫生。

四、其他预防措施

1.定期对医务人员进行宣教。

2.定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。

参考文献

IDSA.Diagnosis,Prevention,andTreatmentofCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectioninAdults[S].2009.

ICU建筑布局和设施管理标准操作流程

一、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。

二、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

三、应具备良好的通风、采光条件。

自然通风不良时应安装辅助通风设施。

四、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。

五、有合理的人员和物品流程，有条件的医院可以设置不同的进出通道。

六、医疗区域

（一）设置病床数量不宜过多，以8到12张病床为宜。

（二）新建或改建ICU应设置为单间或分隔式病房，条件许可时还应设置正压和负压单间病房各1个。

（三）每张病床使用面积不少于15m2，床间距不少于1米；单间病房使用面积不少于18m2。

（四）温度应维持在22-25℃左右，湿度应维持在35%-60%。

七、手卫生设施

（一）洗手设施应符合以下要求：

流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸或烘手机，若使用肥皂应保持清洁与干燥。

（二）洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

（三）每张病床均应配备卫生手消毒剂。

八、在人员流动通道上不应设空气吹淋室。

参考文献

[1]中华人民共和国建设部．医院洁净手术部建筑技术规范[S]．2002．

[2]中华人民共和国卫生部．重症医学科建设与管理指南（试行）[S]．2009．

ICU环境管理标准操作规程

一、基本要求

（一）污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒。

（二）清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。

（三）清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训并考核合格方能上岗。

（四）清洗消毒人员工作时应做好个人防护。

二、空气

（一）普通ICU

1、保持空气清新，每天应开窗换气2～3次，每次不少于30min。

自然通风受限时，应按照病室空间安装大小适宜的空气消毒净化器，并进行效果评价。

2、不宜采用紫外线直接照射或喷酒消毒剂的方法消毒空气。

（二）洁净ICU

1、气流组织应为上送风下回风。

2、换气次数，负压病室换气次数为6-12次/h，新建或改建负压病室不少于12次/h。

3、当洁净ICU为正压时，压差梯度设计成病房＞洁净走廊（缓冲间）＞外界，病房大于走廊0.1Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。

当洁净ICU为负压时，有两种气压设计：

①洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房0.1Pa以上，同时相对外界为负8Pa以上；②洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房8Pa以上，同时相对外界为10Pa以上。

4、正负压的自检方法：

在门缝处采用烟柱、飘带，观察其气流方向，吸入烟雾的房间为负压。

但精确的压差应采用仪器检测。

5、应对温度、湿度、压差（气流方向）、空气细菌菌落总数等指标进行观察并记录。

细菌菌落总数每季度不少于1次，其余指标每天1-2次。

三、墙面和门窗

定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。

有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

四、地面

所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应每日使用清水或清洁剂湿式擦拭。

有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去污，再清洁、消毒。

有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。

五、不适宜的做法

（一）在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物。

（二）在室内及走廊铺设地毯。

（三）在入口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫。

（四）在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。

参考文献

[1]CDCandHICPAC.GuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-CareFacilities.2003.

[2]CDCandHICPAC.GuidelineforIsolationPrecautions:

PreventingTransmissionofInfectiousAgentsinHealthcareSettings2007.

ICU物品清洁消毒标准操作流程

1.基本原则：

（1）必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

（2）用过的医疗器械和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。

（3）各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。

（4）所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。

（5）应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。

2.呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒液擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发时，每班不少于1次。

呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒液擦拭，每日不少于1次。

3.呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接于封闭的容器中，由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理。

若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。

4.听诊器、血压计等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。

5.经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。

6.床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次，；有多重耐药菌等医院感染暴发时，每班至少1次。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部．消毒技术规范．2002．

[2]CDC.GuidelineforIsolationPrecautions:

PreventingTransmissionofInfectiousAgentsinHealthcareSettings2007.

手术室物品清洁消毒标准操作规程

1.每天手术开始前、结束后彻底清洁手术部地面，每台手术结束后及时清洁手术间。

手术间地面：

无明显污染时，清水擦拭即可；被血液、体液或组织污染时，应先将污染物清除以后用含氯消毒液（500mg/L）擦拭。

2.术前做好手术间清洁卫生工作。

3.手术未结束，护士不得整理物品；病人未离开，卫生员不得清洁手术间。

4.手术床单位处理：

立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离措施转移，运出手术间。

手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液、体液污染时，应先将污染物清除以后用含氯消毒液擦拭（500mg/L）。

5.手术间每周大扫除1次，包括门、无影灯、手术床、壁橱、吊塔、显示器等。

手术间回风口滤网每周清洗一次并登记。

6.每月清洗、机洗地面一次。

7.清洁用具

（1）不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。

（2）抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。

（3）每个拖布清洁面积不宜超过20m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。

（4）洁净手术间的清用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。

8.仪器表面：

如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。

9.常用诊疗用品：

如听诊器等，没有明确污染时，清水擦拭即可，被血液体液污染时，还应消毒。

参考文献

胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.医院感染预防与控制标准操作规程[M].上海：

上海科学技术出版社.2009

感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程

1、填写通知单

已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。

二、手术安排

感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。

三、患者转送

1、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴医用防护口罩。

2、患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服井使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。

四、隔离措施

医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。

（1）术前：

1、普通手术间应开启动态空气净化器。

2、将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。

3、若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用

品等。

4、若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩）；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。

5、手术间外应配备1名巡回护上，以便传递短缺物品。

（2）术中：

应始终保持手术间房门关闭。

（3）术后：

1）手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。

2）可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部消毒供应中心（CSSD）相关规范要求。

3）普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品；负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。

（4）环境清洁

1）空气：

普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30min；负压手术间负压循环应继续开启至少30min，并使用含氯消毒剂（500mg/L）喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30min以后再拆卸清洗。

2）物体表面：

清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。

先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒，保留30min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。

3）地面；地面有明显污染时，应先使用含氯消毒剂（500mg/L）覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部．隔离技术标准操作规范[S]．2009．

[2]北京地方标准．洁净手术室的污染控制标准[S]．2008．

[3]钟秀玲．现代医院感染护理学[M]，北京：

人民军医出版社，1995．

[4]许钟麟．洁净手术部建设实施指南[M]，北京：

科学出版社，2004.43．

[5]涂光备．医院建筑空调净化与设备[M]，北京：

中国建筑出版社，2005.217

接台手术医院感染预防与控制标准操作规程

一、物品

4）标本：

由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。

5）废弃物：

将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道，或者消毒后倒入下水道。

每日清洁消毒容器。

6）医疗器械：

重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施运送至CSSD进行集中处理。

仪器表面：

如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。

常用诊疗用品：

如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可，被血液体液污染时，还应消毒。

二、地面

当无明显污染时，清水擦拭即可，被血液体液污染时，还应消毒。

三、人员

1.手术人员应在手术间内脱掉手术衣、手套；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2.接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需