二院医疗质量管理绩效考核细则.docx

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二院医疗质量管理绩效考核细则

医疗质量管理及绩效考核标准

扬州市第二人民医院

　　　内科――――――病区（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

扣分项

得分

一、科室质量

管理工作

1、科室有质量与安全管理小组。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。

4、质控工作能体现质量持续改进。

5、按时参加医院、科室会议并及时传

　达内容。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。

2、是否按时参加医院及科室会议。

3、是否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会是否记录齐全。

5、检查医务科布置工作及整改完成情况。

10分

1、每项不符合要求扣2分。

2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。

3、医务科布置工作及整改未落实扣３分，工作不到位扣１分。

4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）

二、依法执业

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗

规范、操作规程。

2、严格执行人员准入制度。

3、严格执行技术准入制度。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

6、抗菌药物合理应用。

住院病人抗菌药物使用率≤60%、使用强度≤40ＤＤＤ，

7、临床合理用血。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室抗菌药物合理应用情况。

3、检查科室开展新技术准入及质控

　记录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

6、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。

10分

1、越级使用抗生素扣1分

2、无抗生素用药指征扣1分

3、住院患者抗菌药物使用率不超

　　过60%，每增一个点扣0.5分

4、治疗用药无细菌培养药敏率不

　达标扣0.5分

5、预防用药不规范扣1分

6、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分

7、临床用血的适应症掌控不严，扣2分；

8、互助献血未达标，扣1分；

9、临床用血的评估与记录欠缺扣１分；

10、其它每项不符合要求扣2分。

三、住院患者诊疗工作

指标

1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。

“三合理”的落实情况

3、疾病诊断正确率≧95%。

4、抢救成功率≧95%

5、药占比控制在5５%以下。

6、中医会诊率达6%以上。

7、应用抗菌药物时病原微生物检测率≧30%。

8、基药使用率≧21%。

9、住院病人人均诊疗费用较上年度下降15%以上；

10、三日确诊率>95%，入、出院诊断符合率>95%。

11、开展双向转诊工作，并做好登记工作。

1、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。

2、不执行上级医师查房意见或对上

级医师查房意见无记录。

3、常规会诊是否24小时内完成。

4、治疗方案是否合理

5、抢救成功率

6、药占比

7、中医会诊率

8、使用抗生素病原微生物检测率。

9、基药使用率

10、三日确诊率，入出院诊断符合率

11、检查住院病人人均诊疗费

12、检查开展双向转诊工作的登记簿。

10分

每项不符合要求扣2分。

四、医疗及文书质量

1、按照《江苏省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

4、病历书写要求有对病情分析，体现

　医疗水平及内涵质量。

5、甲级病历≥90%，无丙级病历。

6、检验结果分析及医嘱的调整在病历中的反映

7、各种诊疗操作记录

8、各种病案的讨论记录

9、抢救记录

10、病历反映疾病的变化情况

11、病历应记录与患者或家属的沟通情况。

12、三级查房记录

13、按照规定时限及时书写病案与归档病案

14、医护医疗文书的一致性

15、合理检查、合理用药、合理治疗。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。

4、查看当月出院病历归档记录。

5、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

6、电子病历是否存在严重的拷贝现象

7、病历内容的完整性

8、各种讨论记录

9、医护医疗文书不一致

10、检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。

用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录

15分

1、病历每项记录缺陷如病案讨论仅具形式扣1分。

2、出现丙级病历该项不得分。

3、病历记录不及时扣１分。

4、出院病历不能按时完成首页并上缴扣0.5分。

5、检查、治疗、用药与临床诊断

　不符，病程记录中未体现因果关

　系，医嘱与病程不相符每1份病历扣2分；

6、超药品说明书适应症，剂量、

　疗程，在病程记录中未说明理由的一份病历扣1分；

7、医护医疗文书不一致扣２分；

五、医疗工作制度执行情况

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制　

　度、查对制度等核心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、严格执行医疗技术管理制度。

4、严格执行卫生行业的其它各种规范

　与制度。

5、严格执行医院的有关规章制度

6、开展新技术的审批制度

1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。

2、检查交接班记录、与危重患者床边交接班执行情况（交接班重点内容：

新入院、危重、当日侵入性诊疗操作病人要做到书面与床头双交接班）。

3、检查医院首诊负责制、急诊管理

　规定和危重病人抢救制度落实情

　况。

4、检查上级医师查房意见或对上

级医师查房意见无记录。

5、检查会诊与急会诊的完成情况。

6、检查新技术引进的审批情况、运作的安全保障情况

15分

1.各种医疗工作制度有一项未落实执行扣2分，执行不到位扣1分。

2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。

3、病历中缺三级医师查房记录扣1分，记录不规范扣1分，未体现处理方法与用药的一致性扣1分。

4、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分。

5、据病情应行的病案讨论未按规定进行扣2分，记录不规范扣1分。

6、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分。

7、会诊与急会诊不及时扣２分。

8、新技术引进应用无相应的审批手续、无具体的实施流程与预案各扣２分。

六、临床路径工作

1、各相关科室按照卫计委要求病种实行单病种管理。

2、有规范的单病种管理标准。

3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。

5、临床路径完成率8%。

1、检查临床路径管理工作，检查是

　否规范执行临床路径、入径率、　

　变异分析、有无患者知情同意书、

　满意度调查。

10分

1、未开展临床路径工作扣5分。

2、考核要点达不到要求每项扣2分。

七、医疗安全管理

1、科室有加强医疗安全管理的相关预

　案及措施。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分

　析及整改措施。

3、积极开展非处罚性不良事件报告

　制度。

4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。

5、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。

1、抽查运行病历及出院病历，检查

　患者安全目标落实情况。

2、检查危急值登记、处理记录。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、检查不良事件报告情况。

（≧3

　件/10张床位/年）

5、统计科室投诉及差错、事故情况。

6、有无私自外转病人或院外取药。

7、检查毒麻精药品管理。

10分

1、医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣　0.5分

2、医务人员不掌握紧急封存病历

　程序每人次扣0.5分

3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记，每发生一次扣0.5分

4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分

5、其它1项不合格扣2分。

八、医患沟通情况

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

2、向患者进行调查，了解沟通情况与效果。

5分

1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。

2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。

九、医疗工作任务

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务。

2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。

3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务

1、检查科室完成医疗任务情况。

2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

5分

要点一项不符合要求扣1分。

十

认真组织并积极参与科室及医院组织的业务学习、“三基三严”训练与考试

1、检查科室业务学习计划、及参与人员的学习记录，问询学习内容、考核效果。

2、科室人员参学率达95%以上、参考率达９８%以上，人均成绩80分以上。

5

1、无科室业务学习计划扣1分；

2、未按学习计划执行扣1分；

3、缺业务学习记录扣１分，不完整扣0.5分；

4、三基考试均分低于80分，每５　分及以内扣1分；

5、参学率、参考率不达标扣１　分。

十一、

1、有计划地引进新技术

2、积极开展科研活动

1、检查每年开展新技术的申报及开展情况的记录；

2、检查开展科研活动的计划与落实情况，论文发表情况

5

1、每年无开展新技术的申报及开展情况的记录各扣１分；

2、无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣１分。

医疗质量管理考核标准

扬州市第二人民医院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

外科病区（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

扣分项

得分

一、科室质量

管理工作

1、科室有质量与安全管理小组。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

3、质量与安全管理小组开展质控工作

　并有活动记录，至少每月活动一次。

4、质控工作能体现质量持续改进。

5、按时参加医院、科室会议并及时传

　达内容。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

1、检查科室质量与安全管理质量小

　组质控记录。

2、是否按时参加医院及科室会议。

3、是否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会是否记录齐全。

5、检查医务科布置工作及整改完成情况。

5分

1、每项不符合要求扣2分。

2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。

3、医务科布置工作及整改未落实扣３分，工作不到位扣１分。

4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）

二、依法执业

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗

　规范、操作规程。

2、严格执行人员准入制度。

3、严格执行技术准入制度。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正

　规上报、审批。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许　

可授权制度。

6、严格执行手术分级管理制度。

7、抗菌药物合理应用。

8、临床合理用血。

9、高价值耗材的合理使用

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室开展新技术准入及质控

　记录。

3、有无私自外出会诊、手术或讲座。

4、有无越权操作记录。

5、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。

6、检查科室抗菌药物合理应用情

　　况。

7、手术分级管理的落实情况

8、高价值耗材的合理使用情况

9、高风险、新开展手术的审批情况

10分

1、越级使用抗生素扣1分

2、无抗生素用药指征扣1分

3、住院患者抗菌药物使用率不超

　　过60%，每增一个点扣0.5分

4、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分

5、预防用药不规范扣1分

6、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历历自查记录及整改措施）扣0.5分

7、临床用血的适应症掌控不严，扣1　1分；

8、互助献血未达标，扣1分；

9、临床用血的评估与记录欠缺扣1　１分；

10、其它每项不符合要求扣2分。

三、住院患者诊疗工作

1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

2、治疗及时、规范、安全、有效、经

　济。

3、疾病诊断正确率≧95%。

4、抢救成功率≧95%

5、药占比控制在50%以下。

6、中医会诊率达6%以上。

7、应用抗菌药物时病原微生物检测率≧30%。

8、基药使用率≧21%。

9、住院病人人均诊疗费用较上年度下降15%以上；

10、三日确诊率>95%，入、出院诊断符合率>95%。

11、开展双向转诊工作，并做好登记工作。

1、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。

2、不执行上级医师查房意见或对上

级医师查房意见无记录。

3、常规会诊是否24小时内完成。

4、诊疗方案是否合理

5、抢救成功率

6、药占比

7、中医会诊率

8、使用抗生素病原微生物检测率。

9、基药使用率。

10、三日确诊率，入出院诊断符合率

11、检查住院病人人均诊疗费用

12、检查开展双向转诊工作的登记簿

10分

每项不符合要求扣2分。

四、医疗及文书质量

1、按照《江苏省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

4、病历书写要求有对病情分析，体现

　医疗水平及内涵质量。

5、甲级病历≥90%，无丙级病历。

6、检验结果分析及医嘱的调整在病历中的反映

7、各种诊疗操作记录

8、各种病案的讨论记录

9、抢救记录

10、病历反映疾病的变化情况

11、垂危、疑难、风险或大手术患者的病历应记录与患者或家属的沟通情况　

12、三级查房记录

13、按照规定时限及时书写病案与归档病案

14、医护医疗文书的一致性

15、合理检查、合理用药、合理治疗。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。

4、查看当月出院病历归档记录。

5、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

6、电子病历是否存在严重的拷贝现象

7、病历内容的完整性

8、各种讨论记录

9、医护医疗文书不一致

10、检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。

用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录

10分

1、病历每项记录缺陷如病案讨论仅具形式扣1分。

2、出现丙级病历该项不得分。

3、病历记录不及时扣１分。

4、出院病历不能按时完成首页并上缴扣0.5分。

5、检查、治疗、用药与临床诊断

　不符，病程记录中未体现因果关

　系，医嘱与病程不相符每1份病历扣2分；

6、超药品说明书适应症，剂量、

　疗程，在病程记录中未说明理由的一份病历扣1分；

7、医护医疗文书不一致扣２分；

五、

围手术期管理制度

1、严格落实手术审查与审批制度

2、术前讨论制度：

三、四级手术要进行术前讨论

3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》

4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。

术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。

5、术前：

应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。

各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。

择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。

6、术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

7、术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

8、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。

麻醉复苏后回病房必须有交接记录。

9、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

10、实行手术四级管理制度。

11、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

严禁未授权越级手术。

12、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。

1、抽查手术病历

2、抽查手术流程

3、审查手术审批情况登记

4、审查手术分级管理落实情况

10分

1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分

2、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分

3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分

4、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。

5、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。

6、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。

7、术后无手术医师查看病人相关记录不得分

8、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。

9、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。

10、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。

11、未实行手术分级管理制度的不得分。

12、发现有违规越级实施手术不得分。

13、未执行审批制度不得分

六、医疗工作制度执行情况

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制　

　度、查对制度等核心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、严格执行医疗技术管理制度。

4、严格执行卫生行业的其它各种规范

　与制度。

5、严格执行医院的有关规章制度

6、手术审批制度

7、手术审批制度

1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。

2、检查交接班记录、与危重患者床边交接班执行情况（交接班重点内容：

新入院、危重、当日侵入性诊疗操作病人要做到书面与床头双交接班）。

3、检查医院首诊负责制、急诊管理

　规定和危重病人抢救制度落实情

　况。

4、检查上级医师查房意见或对上

级医师查房意见无记录。

5、检查会诊与急会诊的完成情况。

6、检查新技术引进的审批情况、运作的安全保障情况

7、检查手术审批执行情况。

15分

1.各种医疗工作制度有一项未落实执行扣2分，执行不到位扣1分。

2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。

3、首诊负责制、交接班工作与记录不到位扣2分

七、临床路径工作

1、各相关科室按照卫计委要求病种实

　行单病种管理。

2、有规范的单病种管理标准。

3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。

5、临床路径完成率8%。

1、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。

10分

1、未开展临床路径工作扣5分。

2、考核要点达不到要求每项扣2分。

八、医疗安全管理

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。

4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。

5、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。

1、抽查运行病历及出院病历，检查

　患者安全目标落实情况。

2、检查危急值登记、处理记录。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、检查不良事件报告情况。

（≧3

　件/10张床位/年）

5、统计科室投诉及差错、事故情况。

6、有无私自外转病人或院外取药。

7、检查毒麻精药品管理。

10分

1、医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分

2、医务人员不掌握紧急封存病历

　程序每人次扣0.5分

3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分

4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分

5、其它1项不合格扣2分。

九、医患沟通情况

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前　等的沟通记录完善情况。

2、向患者进行调查，了解沟通情况与效果。

5分

1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。

2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。

十、医疗工作任务

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务。

2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。

3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务

1、检查科室完成医疗任务情况。

2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

5分

要点一项不符合要求扣1分。

十一、业务学习

认真组织并积极参与科室业务学习、“三基三严”训练与考试

1、检查科室业务学习计划、及参与人员的学习记录，问询学习内容、考核效果。

2、科室人员参学率达95%以上、参考率达９８%以上，人均成绩80分以上。

5

1、无科室业务学习计划扣1分；

2、未按学习计划执行扣1分；

3、缺业务学习记录扣１分，不完整扣0.5分；