术后恶心呕吐防治专家共识.docx

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术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识（2014）

王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲

一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响

近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）得发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。

PONV主要发生在手术后24～48 h内，少数患者可持续达3～5天。

PONV导致患者程度不等得不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎，就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。

二、PONV得危险因素

1、 患者因素  女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。

成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

2、 麻醉因素  吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。

容量充足可减少PONV发生率。

区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。

3、 手术因素  手术时间越长，PONV发生率越高，尤其就是持续3h以上得手术。

某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。

女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法：

每个因素为1分，评分为0，1，2，3与4分者，发生PONV得风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。

成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4与5分者，发生PONV得风险性分别10%，20%，30%，50%，60%与80%。

儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3与4分者，发生PONV得风险性分别为10%，10%，30%，50%与70%。

三、PONV评分

视觉模拟评分法（VAS）：

以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。

四、PONV得发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带与孤束核上方，分为神经反射中枢与化学感受器触发带。

神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。

化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关得部位。

恶心呕吐得传出神经包括迷走神经、交感神经与膈神经。

五、抗呕吐药得分类

根据抗呕吐药得作用部位可将抗呕吐药物分为：

①作用在皮层：

苯二氮卓类；②作用在化学触发带：

吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪与丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多与氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼与帕洛诺司琼）、NK～1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：

抗组胺药（苯甲嗪与羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在内脏传入神经：

5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）； 其她：

皮质激素类（地塞米松、甲基强得松龙）。

1、 抗胆碱药  这类药物作用机制就是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。

该类药物可阻滞前庭得冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病与肿瘤所致得恶心呕吐。

主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV，副作用就是口干与视力模糊。

2、 抗组胺药  组胺受体可分为H1、H2与H3三种类型。

H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。

苯海拉明得推荐剂量就是1mg/kg静注。

3、 丁酰苯类  小剂量氟哌利多（0、625～1、25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。

氟哌利多因可能导致QT间期延长与尖端扭转性室速而受到美国FDA得黑框（blackbox）警告，但不少学者与文献认为此类并发症就是时间与剂量依赖得，主要见于抗精神病得几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV就是安全得，在成人使用低剂量得本品对QT间期得影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其她可延长QT间期得药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15μg/kg），也有抗呕吐作用。

增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加得危险，如镇静，锥体外系症状。

锥体外系症状主要发生在较年长得儿童，剂量大于50～75μg/kg。

氟哌啶醇被推荐为氟哌利多得替代品，0、5～2mg静注或肌注对PONV有较好得预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。

4、 糖皮质激素类  地塞米松与甲基强得松龙得抗呕吐机制仍不清楚。

由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者得血糖。

5、 苯甲酰胺类  甲氧氯普胺有中枢与外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃得松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药与作为抗肿瘤化疗相关呕吐得辅助治疗用药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。

一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV得预防效果才优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量得甲氧氯普胺明显增加锥体外系统得并发症。

6、5-HT3受体拮抗药  5-HT受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜下与肠嗜铬细胞），1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。

化疗与术后导致得呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。

建议用于PONV得预防，特别就是高危患者得预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。

研究表明，所有该类药物治疗效果与安全性在PONV得预防时并无差别。

也有研究表明低剂量格拉司琼（0、1mg）复合8mg地塞米松与昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2 h内94%～97%与24 h内83%～87%得优良效果。

昂丹司琼治疗PONV得推荐剂量就是4mg，其副作用为：

头痛（5%～27%），腹泻（＜1%～16%），便秘（＜1%～9%），发热（＜1%～8～），不适或疲乏（0%～13%），肝酶增高（1%～5%）。

托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。

本药半衰期长（8h～12 h，昂丹司琼3 h，格拉司琼3、1h～5、9 h），有口服制剂。

表1  抗呕吐药与相关受体亲合力

药物分类

多巴胺（D2）受体

M～胆碱能受体

组胺受体

5-HT3受体

吩噻嗪类

＋＋＋＋

＋～＋＋

＋＋～＋＋＋

— ～＋

丁酰苯类

＋＋＋＋

—

＋

— ～＋

抗组胺药

＋～＋＋

＋＋

＋＋＋＋

—

抗胆碱药

＋

＋＋＋＋

＋

—

苯甲酰胺类

＋＋＋

—

＋

＋＋

5-HT3受体拮抗药

—

—

—

＋＋＋＋

三环抗抑郁药

＋＋＋

＋＋～＋＋＋

＋＋＋～＋＋＋＋

—

— 表示无作用，＋ 多少表示作用强度

表2  抗呕吐药副作用

药 物

副作用

吩噻嗪类

镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安

丁酰苯类

镇静，肌张力异常，低血压，心动过速， 锥体外系统反应，焦虑不安

苯甲酰胺类

镇静，锥体外系统反应，不安

抗胆碱药

镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安

抗组胺药

镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安

5-HT3受体拮抗药

头痛，眩晕，不安

表3  常用预防PONV药物得使用剂量与时间

药物

给药时间

成人剂量

小儿剂量

昂丹司琼

手术结束前

4mgIV

8mgODT

0、05～0、1mg/kgIV（最大剂量4mg）

多拉司琼

手术结束前

12、5mgIV

0、35mg/kgIV（最大剂量12、5mg）

格拉司琼

手术结束前

0、35～3mgIV

0、04mg/kgIV（最大剂量0、6mg）

托烷司琼

手术结束前

2mgIV

0、1mg/kgIV（最大剂量2mg）

帕洛诺司琼

诱导前

0、075mgIV

阿瑞匹坦

诱导前

40mg PO

地塞米松

诱导后

4～5mgIV

0、15mg/kgIV （最大剂量5mg）

氟哌利多

手术结束前

0、625～1、25mgIV

0、01～0、015mg/kgIV （最大剂量1、25mg）

氟哌啶醇

手术结束前或诱导后

0、5～2mgIMorIV

苯海拉明

诱导时

1mg/kgIV

0、5mg/kgIV（最大剂量25mg）

东莨菪碱

手术前晚或手术开始前2h～4h

贴剂

帕洛诺司琼就是第二代高选择性、高亲与性5-HT3受体拮抗药，半衰期长达40h。

与第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼得结构类似于5-HT，更易于与5-HT3受体结合。

研究表明，0、075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV得发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。

主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。

    7、NK-1受体拮抗药  阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性与高亲与性，对NK-2与NK-3受体亲与性很低，对多巴胺受体与5-HT受体亲与性也很低。

通过与NK-1受体结合来阻滞P物质得作用而发挥止吐作用。

术前1～3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV得发生。

    8、 麻醉药  小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。

研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效。

    9、 联合用药  不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。

此外，由于采用最低有效剂量，每种药物得副作用发生率也减少。

5-HT3受体抑制剂与氟哌利多与地塞米松联合应用时效果最好。

    10、 其她  内关穴（P6穴位）针灸，透皮电神经刺激，催眠，生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定得止吐效果。

五、防治PONV原则

1、 一般原则

应确定患者发生PONV得风险，对中危以上患者应给予有效得药物预防。

去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激与返流。

PONV高危病人得麻醉选择包括：

使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。

2、 选择抗呕吐药物及给药时间

PONV临床防治效果判定得金标准就是达到24 h有效与完全无恶心呕吐。

不同作用机制得PONV药物联合用药得防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。

5-HT3受体抑制药、地塞米松与氟哌利多或氟哌啶醇就是预防PONV最有效且副作用小得药物。

无PONV危险因素得患者，不需要预防用药。

对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。

对高危患者可用二至三种药物组合预防。

如预防无效应加用不同作用机制得药物治疗。

预防用药应考虑药物起效与持续作用时间。

口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉