卫生部初定6个单病种临床路径表材料.docx

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卫生部初定6个单病种临床路径表材料

01急性ST段抬高心肌梗死临床路径

（2009版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：

I21.0-I21.3）

（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：

符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.一般治疗

2.再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

高危患者。

如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；

有溶栓禁忌证者；

高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：

从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

无条件行急诊PCI；

PCI需延误时间者（door-to-balloontime>90分钟）。

溶栓指标：

从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）<30分钟。

（四）标准住院日为：

10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：

I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。

1.心电、血压监护；

2.血常规+血型；

3.凝血功能；

4.心肌损伤标记物；

5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根据患者具体情况可查：

1.血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；

2.尿、便常规+潜血、酮体；

3.血气分析；

4．床旁胸部X光片；

5.床旁心脏超声。

（七）选择用药。

1.抗心肌缺血药物：

硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2.抗血小板药物：

阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；

3.抗凝药物：

普通肝素或低分子肝素；

4.调脂药物：

他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

6．镇静止痛药：

吗啡或杜冷丁。

（八）介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

1．麻醉方式：

局部麻醉；

2．手术内置物：

冠状动脉内支架；

3．术中用药：

抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；

４．术后住院第1天需检查项目：

心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

（九）术后住院恢复7-14天。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.生命体征平稳；

2.血液动力学稳定；

3.心电稳定；

4.心功能稳定；

5.心肌缺血症状得到有效控制。

（十一）有无变异及原因分析。

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

2.等待二次择期PCI；

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待择期CABG；

5.患者拒绝出院。

注：

适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：

I21.0-I21.3）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

溶栓开始时间：

年月日时分PCI开始时间：

年月日时分

住院日期：

年月日出院日期：

年月日，

标准住院日10-14天实际住院日：

天

时间

到达急诊科（0—10分钟）

到达急诊科（11—30分钟）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□建立静脉通道

□心电和血压监测

□描记并评价“18导联”心电图

□开始急救和常规治疗

□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：

复核诊断、组织急救治疗

□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证

□确定再灌注治疗方案

□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）

□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施

重

点

医

嘱

□描记“18导联”心电图

□卧床、禁活动

□吸氧

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、卧床、禁食

□镇静止痛

□静脉滴注硝酸甘油

□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗

□从速准备和开始急诊PCI治疗

□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）

□建立静脉通道

□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）

主要护理工作

□建立静脉通道

□给予吸氧

□实施重症监护、做好除颤准备

□配合急救治疗（静脉/口服给药等）

□静脉抽血准备

□完成护理记录

□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□急性心肌梗死护理常规

□完成护理记录

□特级护理

□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程

□配合监护和急救治疗

□配合急诊PCI术前准备

□做好急诊PCI患者转运准备

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

注：

适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

时间

到达急诊科（31—90分钟）

住院第1天

（进入CCU24h内）

主

要

诊

疗

工

作

□做好患者“急诊室

导管室

CCU”安全转运准备

□密切观察并记录溶栓过程中的病情变

化和救治情况

□尽早运送患者到导管室，实施“直接

PCI”治疗

□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程

□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗

□重症监护和救治

□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院

□监护、急救和常规药物治疗

□密切观察、防治心肌梗死并发症

□密切观察和防治溶栓和介入并

发症

□完成病历书写和病程记录

□上级医师查房：

诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案

□预防感染（必要时）

□实验室检查

□梗死范围和心功能评价

□危险性评估

重

点

医

嘱

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理

□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程

□持续重症监护（持续心电、血压等监测）

□吸氧

□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治

□实施溶栓治疗

□实施直接PCI治疗

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理

□卧床、吸氧

□记录24小时出入量

□流食或半流食

□保持大便通畅

□镇静止痛

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□心肌酶动态监测

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□病危通知

□心电图

□感染性疾病筛查

□床旁胸部X光片

□床旁超声心动图

主要护理工作

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、完成护理记录

□配合溶栓治疗监护、急救和记录

□配合直接PCI观察、监护、急救和记录

□做好转运回CCU的准备

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、护理记录

□实施重症监护

□配合急救和治疗

□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药

□抽血化验

□执行医嘱和生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

白班

小夜班

大夜班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第2天

（进入CCU24-48h）

住院第3天

（进入CCU48-72h）

主

要

诊

疗

工

作

□继续重症监护

□急性心梗和介入并发症预防和诊治

□病历书写和病程记录

□上级医师查房：

治疗效果评估和诊疗方案调整或补充

□继续重症监护

□心电监测

□上级医师查房：

梗死面积和心功能再评价

□完成上级医师查房和病程记录

□继续和调整药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理或Ⅰ级护理

□卧床或床旁活动

□流食或半流食

□保持大便通畅

□吸氧

□记录24小时出入量

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅰ级护理

□床上或床旁活动

□半流食或低盐低脂普食

□保持大便通畅

□间断吸氧

□记录24小时出入量

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

主要护理工作

□配合急救和治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□配合稳定患者转出CCU至普通病房

□配合医疗工作

□生活与心理护理

□配合康复和二级预防宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

注：

如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。

时间

住院第4-6天

（普通病房第1-3天）

住院第7-9天

（普通病房第4-6天）

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房：

危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估

□确定下一步治疗方案

□完成上级医师查房记录

□急性心肌梗死“常规治疗”

□完成上级医师查房记录

□上级医师查房与诊疗评估

□完成上级医师查房记录

□预防并发症

□再次血运重建治疗评估：

包括PCI、CABG

□完成择期PCI

□梗死面积和心功能再评价

□治疗效果、预后和出院评估

□确定患者是否可以出院

□康复和宣教

如果患者可以出院：

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

如患者不能出院：

□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅱ级护理

□床旁活动

□低盐低脂普食

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅱ级护理

□室内或室外活动

□低盐低脂普食

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

临时医嘱：

□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查

□心电图、心脏超声、胸部X光片

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅲ级护理

□室内或室外活动

□低盐低脂普食

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□调脂治疗：

他汀类药物

主

要

护

理

工

作

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□Ⅱ级预防教育

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□Ⅱ级预防教育

□出院准备及出院指导

□协助患者办理出院手续

□出院指导

□Ⅱ级预防教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

02急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）

一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：

I50.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1.临床表现：

呼吸困难（端坐呼吸）。

2.体征：

肺部干湿性罗音。

3.辅助检查：

胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

1.一般治疗：

取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。

2.急救措施：

根据病情使用吗啡。

3.消除肺淤血的治疗措施：

利尿剂和血管扩张剂的应用。

4.稳定血流动力学的措施：

若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。

5.洋地黄制剂的应用：

无禁忌证、必要时可使用。

6.其他药物：

解痉平喘、糖皮质激素。

7.原发病的治疗：

治疗原发病和诱因。

8.非药物治疗措施：

必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。

（六）必需的检查项目。

1.血常规、尿常规。

2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。

3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。

（七）出院标准。

1.症状缓解，可平卧。

2.生命体征稳定。

3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。

4.原发病得到有效控制。

（八）变异及原因分析。

1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。

2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。

3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。

4.合并严重感染不易控制者。

5.等待外科手术。

二、急性左心功能衰竭临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：

I50.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日住院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达急诊时间：

年月日时分

时间

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30-120分钟

主

要

诊

疗

工

作

□完成病史采集与体格检查

□描记18导联心电图并对其作出评价

□生命体征监测，完善检查

□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断

□向患者家属交待病情

□心内科专科医师会诊

□持续心电监测

□无创血压监测

□血氧饱和度监测

□完善检查

□进一步抢救治疗

□尽快收入监护病房住院治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□持续心电监测

□无创血压监测

□血氧饱和度监测

临时医嘱：

□描记18导联心电图

□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖

□静脉应用利尿剂

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□调整血压药物

□快速房颤者纠正心律失常药物

□吗啡3-5mgiv（酌情）

□拍床旁胸片

□做床旁超声心动图

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

主要

护理

工作

□协助患者或家属完成急诊挂号、交费

□入院宣教

□静脉取血

□心衰护理常规

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

诊

疗

活

动

□上级医师查房

□制订下一步诊疗方案

□完成病历书写

□完成上级医师查房记录

□进一步完善检查

□对各系统功能做出评价

□密切观察生命体征

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□复查有关检查

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□心衰常规治疗

□复查电解质

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□利尿剂

□扩血管药

□升压药（必要时）

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

□抗心律失常（必要时）

□抗菌药物（必要时）

□复查血气、电解质

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

□复查电解质

□用药同前

□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

□复查电解质

□用药同前，根据情况调整

主要

护理

工作

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□静脉取血

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□心力衰竭常规护理

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-6天

住院第6-13天

住院第7-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□心衰竭常规治疗

□病情稳定者可转普通病房

□上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院

□完成上级医师查房记录

□心衰竭常规治疗

□通知患者和家属

□通知住院处

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□完成病历书写

□将出院记录副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□一级或二级护理（转入普通病房后）

□吸氧（必要时）

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

□复查电解质

□利尿剂

□扩血管药（必要时）

□升压药（必要时）

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

长期医嘱：

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□卧床或床旁活动

□普食

□心衰常规治疗

临时医嘱：

□复查床旁胸片（酌情）

出院医嘱：

□注意事项

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□心力衰竭常规护理

□一级护理

□根据病情可转入普通病房

□心力衰竭常规护理

□二级护理

□出院准备指导

□出院宣教

□协助办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士签名

医师签名

03脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径

适用对象：

第一诊