安全表格.docx
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安全表格
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
模板工程验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
施工部位
验收内容
项目名称
检查情况
模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支撑部分应有足够的支撑面积。
安装在基土上，基土必须坚实并有排水措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻土，必须有防冻措施。
模板接缝宽度
模板表面清理及隔离措施
轴线位移（基础、柱、墙、梁）
标高
截面尺寸（基础、柱、墙、梁）
垂直度
表面平整度
验收
结论
验收
人员
项目经理
技术负责人
施工员
质检员
安全员
验收日期：
年月日
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
工程地点
施工班组
申请日期
班组负责人
施工部位
混凝土浇筑日期
混凝土强度等级
混凝土强度报告
安
全
技
术
措
施
1、拆除模板用长撬棒，人不许站在正在拆除的模板上，在拆除楼板时，注意整块模板掉下；
2、拆模板时，作业人员要站立在安全地点进行操作，防止上下在同一垂直面工作；操作人员要主动壁让吊物，增强自我保护和相互保护的安全意识；
3、拆模必须一次拆清，不得留下无撑模板，拆下的模板要及时清理，堆放整齐；
4、拆除的钢模作平台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生钢模在自重荷载下一次大面积脱落；
5、拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板、脚手架、脚手板搁置必须牢固平整，不得有空头板，以防踏空附落。
，
项目施工员
项目质检员
审
批
意
见
项目经理
项目技术负责人
验收日期：
年月日
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
施工现场临时用电验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
施工班组
序号
验收项目
验收内容
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全
2
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求
3
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管或横担；
进出电线要排列整齐，匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采用绝缘子固定，或架空、敷设；
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管。
4
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；
危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；
现场照灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用磺钨灯取暖。
5
架设低压干线
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；
架空线离地按规定有足够的高度。
6
电箱配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；
配电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出。
7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱、箱内无杂物、不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；
严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理。
8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二要之间距离不小于2.5m，电阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN－S系统的保护接零。
9
变配电装置
露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；
配电闸门要朝外开，高处正中装20cm×30cm玻璃。
验收
结论
验收人签字：
公司安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目机电工长：
项目安全员：
验收日期：
年月日
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
电气绝缘电阻测试记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
计量单位
MΩ（兆欧）
测试日期
年月日
仪表型号
天气预报
气温
°C
测试项目
测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E
测
试
结
果
参
加
人
员
签
字
方案编制人：
项目机电工长：
项目安全员：
测试人：
测试人：
填表人：
说明：
A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、NE代表接地线。
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
电气接地电阻测试记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
计量单位
天气预报
气温
°C
仪表型号
测试日期
年月日
测试项目
测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接地
接地
设计要求
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
测
试
结
果
参
加
人
员
签
字
方案编制人：
项目机电工长：
项目安全员：
测试人：
测试人：
填表人：
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
电工巡视维修记录
工程名称
施工单位
工程地点
日期
值班电工
检查情况
维修记录
复查结果
复查人员
复查日期
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
型钢井架物料提升机安装验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
施工班组
出厂合格证
操作证号
验收项目
验收结果
验收项目
验收结果
卷扬机规格、机况
钢丝绳质量
基础是否按图施工
基础水平偏差
井架质量
防腐质量
螺检坚固质量
变形情况
对角线偏差
缆风绳安装质量
附着装置安装质量
垂直偏差
甲方向
乙方向
安全运行装置
超高限位
下降限位装置
架体外侧防护
断绳保护装置
楼层停靠装置
进料口防护棚
进料口安全门
卸料平台防护门栏
吊篮安全门
运行试验
空载运行情况
制动效果
满载运行情况
制动效果
125%超载试验
制动效果
电
气
测
试
开关箱电气配置
短路保护
避雷接闪器
过流保护
引下导线
漏电保护
接地电阻
接零保护
电气绝缘电阻
线路绝缘电阻
验收
结论
验收人签字：
设备产权单位：
施工企业相关部门：
项目负责人：
项目机电工长：
项目安全员：
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
安装单位
设备型号
设备编号
安装高度
（M）
检测项目
结果
检测项目
结果
左吊笼结构及导轮
附着预埋件安装
右吊笼结构及导轮
主电缆及运行
标准节联结及齿条
电缆导向装置安装
左吊笼传动系统
上限位开关动作
右吊笼传动系统
下限位开关动作
头架及滑轮安装
防坠安全器试验
钢丝绳及绳夹安装
电磁制动器动作
对重运行及导轨情况
防护围栏
附墙支撑安装
电控箱及系统动作
短支撑及竖杆安装
开关箱设置
过桥联杆及平台安装
接地电阻
验收
结论
验收人签字：
设备产权单位：
施工企业相关部门：
项目负责人：
项目机电工长：
项目安全员：
验收日期：
年月日
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
外用电梯（人货两用电梯）试车记录
工程名称
施工单位
设备型号
设备编号
值班司机
试车时间
检测项目
检查内容
检查结果
备注
导轨
架与
附墙
标准节螺栓无松动
圆柱管跑道润滑良好
附墙装置牢固可靠
齿条无松动
梯笼
梯笼门开闭灵活
压轮导向轮转动灵活
传动
机构
齿条齿轮副传动良好
蜗轮箱润滑良好
小齿轮防脱锁或挡圈可靠
制动器
制动器灵敏可靠
对重
系统
钢丝绳磨损断丝是否超标
天滑轮转动是否灵活
对重运行无阻，轮子灵活
电气
部分
梯笼电缆盘绕是否整齐
操作板仪表指标是否正常
限位
装置
上、下限位是否正常
极限限位是否可靠
门限位及其他限位情况
运行通道
运行通道内有无障碍
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
机械设备交接班记录
工程名称
施工单位
工程地点
设备名称
设备型号
设备编号
日期
工作内容
运转时间
（小时）
操作人
设备状况
交班时间
接班人
备注
说明：
一、当日交接班记录由当日机操工负责填写，然后交接班人员；
二、发现异常情况应立即报告机电工和或项目专职安全员，并将情况填在“备注”栏；
三、由机电班组负责人负责检查“机电设备交接班记录”，每半个月一次将记录交项目安全员留存。
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
机械设备保养记录
工程名称
施工单位
工程地点
设备名称
设备型号
设备编号
保养人员
保养时间
保
养
内
容
检
查
情
况
检查人员签字：
项目负责人：
项目安全员：
保养负责人：
机电工长：
检查日期：
年月日
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
机械设备维修记录
工程名称
施工单位
工程地点
设备名称
设备型号
设备编号
出厂日期
维修日期
维修单位
维修人员
修理类别及大修累计次数
实际修理工时
修
理
前
机
况
修理项目
配换
主要
材料
名称
规格
单位
数量
修
理
后
机
况
检查人员签字：
项目负责人：
项目安全员：
维修负责人：
机电工长：
检查日期：
年月日
贵阳市第一建筑工程公司贵州省水利水电基本建设工程处职工集资楼A栋
施工机具安装验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
设备名称
设备型号
设备编号
验收项目
验收内容
验收结果
机
体
及
传
动
润滑状况
调整状况
紧固状况
防腐状况
清洁
绳索
电机
支垫
试动转情况
安
全
装
置
作业区防护措施
限位器保险装置
安全钩（销）
传动防护罩
接零保护（PE）
基
础
基础（场地）质量
锚固状况
排水措施
验收结论
验收人签字
项目负责人：
项目安全员：
机电工长：
操作人员：
项目施工员：
验收日期：
年月日
升级会员 