A表.docx
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A表
编号5武汉建设监理规范用表
工程开工/复工报审表（A1）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程编号：
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
我方承担的土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
武汉建设监理规范用表
施工用电（方案）报审表（A2）
工程名称：
花山生态新城四号路编号：
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
我方已根据合同的有关规定完成了花山生态新城四号路冬季施工及安全措施方案的编制，并经我单位上级技术员负责人审查批准，请予审查。
附：
1、冬季施工及安全措施
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅱ-编号3武汉建设监理规范用表
设计交底及图纸会审纪要（A2.1）
工程名称：
出席单位
出席会议人员名单
单位代表签字（盖章）
建
设
单
位
监
理
单
位
设
计
单
位
有
关
单
位
承
包
单
位
主持人
记录人
会议地点：
交底与会审日期：
本表一式五份，建设单位、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份。
设计交底与图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。
Ⅱ-编号3武汉建设监理规范用表
图纸会审（续页）（A2.2）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程
序号
图号
问题
处理意见
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RC201B-00-19\20
RC101R-10
桥梁防撞护栏设计说明中标注为C40,图纸编号RC201B-00
-19\20附注“2”中设计为C45
桩基超声波检测管设计总说明为5.7*3.5mm无缝钢管，设计详图说明为DN50mm黑或白铁管
桥面排水构造图中ф150（内径）承插铸铁管不满足连接ф160PVC-U排水管
Ⅱ-Ⅱ断面里程桩标识有误
L型挡土墙泄水管编号RC101R-09-01图纸中为ф50PVC泄水管，RC101R-10图中说明“3”10cm硬质聚氯乙烯空心管
路面d300雨水连管平面图中未标识长度
桥面人行道防滑步砖设计为2cm厚，现武汉石材市场没有厂家生产此尺寸步砖，能否改成4cm厚？
三家设计单位相同结构砼设计强度各异，二院：
桩基C25，墩身、盖梁C30，桥面现浇C50;四院：
桩基C35，墩身35、盖梁C40，桥面现浇C50;上海：
桩基C30，墩身、盖梁C40，桥面现浇C40;可否统一
防撞护栏设计尺寸三家设计院能否统一?
建议以上海市政设计研究院设计为准
35m跨径预制小箱梁能否改成现浇，便于两侧空心板梁衔接，且外观平整美观；另铁四院设计30m跨径预制空心板梁能否改为现浇
防撞护栏砼强度按设计说明中附注C40为准
桩基检测管按设计总说明5.7*3.5mm无缝钢管施工
桥面排水构造图中ф150（内径）承插铸铁管改为ф150（外径）承插铸铁管
按图示施工
L型挡土墙泄水管施工按编号RC101R-09-01图纸中ф50PVC泄水管施工
后期与检查井圈加固一起补充设计
可根据地区市场情况而定，按4cm厚进行调整
桩基砼标号按原图纸施工；墩身、盖梁砼按C40；桥面现浇砼按C50
统一按上海市政设计研究院设计为准
35m跨径小箱梁预制
整理人签字林胜杰整理单位武汉市市政建设集团有限公司
编号5武汉建设监理规范用表
分包单位资格报审表（A3）
工程名称：
花山生态新城四号路（大长山路—花城大道）总承包工程编号：
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的湖北兴源劳务服务有限公司（分包单位）
具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予审查和批准。
附：
1.分包单位资质材料；
2.分包单位人员材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
企业资质报验申请表（A4）
工程名称：
花山生态新城四号路（大长山路—花城大道）工程编号：
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了湖北省路桥集团有限公司的企业资质工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、企业法人营业执照
2、组织机构代码证
3、安全生产许可证
4、企业人员证件
承包单位（章）
项目经理
日期年月日
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
武汉建设监理规范用表
无压力管闭水实验报验申请表（A4）
工程名称：
花山生态新城四号路（大长山路—花城大道）工程编号：
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了花山生态新城四号路工程W17-2-W17-W17-1无压力管闭水实验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、W17-2-W17-W17-1无压力管闭水试验记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
编号5武汉建设监理规范用表
工程款支付申请表（A5）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
编号5武汉建设监理规范用表
监理工程师通知回复单（A6）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
编号5武汉建设监理规范用表
工程临时延期申请表（A7）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，
我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
编号5武汉建设监理规范用表
费用索赔申请表（A8）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
编号5武汉建设监理规范用表
工程材料/构配件/设备报审表（A9）
工程名称：
花山生态新城四号路（大长山路—花城大道）编号：
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
我方于2012年12月9日进场的工程材料/如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
四号路道路工程球墨铸铁水箅、井盖承载力的强度检验报告
请予以审核。
附件：
1.见证取样送检委托单
2、见证记录
3、水箅承载力检验报告
4、井盖承载力检验报告
5、出厂合格证
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/同意/使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
编号5武汉建设监理规范用表
工程竣工报验单（A10）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
编号5武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表（A11）
工程名称：
土吴路二期（武九铁路—大长山路）总承包工程编号：
致：
武汉飞虹建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成分项工程
部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
先申请于年月
日时开始浇筑。
本次计划浇筑C号混凝土立方米，请审核批准。
浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验单编号
名称
结果
报验单编号
钢材检验
水泥检验
外加剂检验
砂、石、水材料检验
砼配合比
测量放线检验
隐蔽记录（含预埋、预留）
模板检验
钢筋绑扎（焊接）检验
商品砼检查
砼浇筑方案
使用设备完好
承包单位（章）
项目经理
日期
审批意见：
查验结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
项目监理机构
总监理工程师
日期
编号5武汉建设监理规范用表
施工测量放线报验单（A12）
工程名称：
花山生态新城还建房五号路编号：
致：
湖北百年建设监理有限责任公司（监理单位）
根据合同要求，我们已完成花山生态新城还建房五号路原地面复测工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。
附件：
□放线的依据资料
□放线成果表
工程或部位名称
放线内容
备注
K0+360-K0+690
位置高程
承包单位（章）
项目经理
日期
查验意见：
□查验合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
Ⅱ-编号14
承包单位通用申请表（A13）
工程名称：
武汉市花山生态新城市政工程（土吴路）
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
事由：
三级安全教育记录
申报内容：
1、三级安全教育记录
承包单位（章）
项目经理
日期2013.05.30
审查意见：
项目监理机构
总专业监理工程师
日期
Ⅱ-编号14
承包单位通用申请表（A13）
工程名称：
花山生态新城市政工程（花城大道新建工程二期工程）
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
事由：
我方已完成了文明生产责任制的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准请予以审核。
申报内容：
1.文明生产责任制
承包单位（章）
项目经理
日期2013.05.27
审查意见：
项目监理机构
总专业监理工程师
日期
Ⅱ-编号14
承包单位通用申请表（A13）
工程名称：
武汉市花山生态新城市政工程（土吴路）
致：
武汉诚建工程监理有限公司
事由：
我方已完成了文明生产责任制的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准请予以审核。
申报内容：
1.文明生产责任制
承包单位（章）
项目经理
日期2013.05.27
审查意见：
项目监理机构
总专业监理工程师
日期
Ⅱ-编号14
承包单位通用申请表（A13）
工程名称：
花山生态新城市政工程（花城大道新建工程二期工程）
致：
广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）
事由：
安全生产责任制
申报内容：
1、安全生产责任制
承包单位（章）
项目经理
日期2013.05.30
审查意见：
项目监理机构
总专业监理工程师
日期
升级会员 