安全监理工作基本表式.docx
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安全监理工作基本表式
安全监理工作基本表式
各位总监（代表）：
大家好！
现将最近发布的上海市工程建设规范《建设工程施工安全监理规程》中涉及的表式发给大家，希望今后在项目上认真贯彻使用附件中的表式。
方兆伟
2008-05-19
安全监理工作基本表式
a类表（施工单位用表）
D-a1施工总包单位资格报审表
D-a2施工分包单位资格报审表
D-a3施工单位特种作业人员报审表
D-a4施工组织设计（方案）报审表
D-a5危险性较大工程确认报审表
D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-a10备案登记表
D-a11监理工程师通知回复单
D-a11工程复工报审表
b类表（监理单位外发用表）
D-b1监理工作联系单
D-b2监理工程师通知单
D-b3工程暂停令
D-b4安全监理工作月报
c类表（监理单位检查用表）
D-c1安全监理巡视检查记录
D-c2危险性较大工程巡视检查记录
D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录
D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
D-a1施工总包单位资格报审表
工程名称：
编号
致：
（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
施工总承包二级
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级到位盖红章有效。
D-a2施工分包单位资格报审表
工程名称：
浦东古北御庭公寓式酒店编号
致上海四海建设工程造价咨询有限公司（监理单位）
经我单位审查，拟选择的上海捷庆机械设备安装有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
施工电梯
安装、拆除
1台
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
100万
起重设备安装工程/叁级
2012/08/09－2015/08/09
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
叶剑锋
沪建安B（2012）5520321
吴永强
沪建安C（2012）5519764
附：
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
浦东古北御庭公寓式酒店编号
致上海四海建设工程造价咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
卢涪陵
焊工
500233************01
2017.01.10
绍兴广友劳务工程有限公司
附：
特种作业操作证1份
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
浦东古北御庭公寓式酒店编号
致上海四海建设工程造价咨询监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了施工升降机工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
②专项施工方案□
应急救援预案□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a5危险性较大工程确认报审表
工程名称：
浦东古北御庭编号
致上海四海建设工程造价咨询监理有限公司（监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组轮训审查
塔机安（坼）装
3台
3＃.4＃.5＃房
2010.02.08
是□否□
人货梯安（坼）装
6台
各号房
2010.12.15
是□否□
深基坑开挖
24428平方米
施工现场
2010.02.25
是□否□
悬挑架搭设
全数
各号房
2010.06.20
是□否□
围护撑爆破坼除
全数
基坑
2010.04.25
是□否□
塔群作业
3台
3＃.4＃5＃房
2010.03.20
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称：
浦东古北御庭编号
致上海四海建设工程造价咨询监理有限公司（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或组管
QTZ63塔机
1台
5＃房
2010.02.08
自有
QTZ63塔机
1台
4＃房
2010.03.05
自有
QTZ塔机
1台
3＃房
2010.0301
自有
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称：
浦东古北御庭编号
致上海四海建设工程造价监理有限公司（监理单位）
根据专项施工方案，用于号房/部位的塔吊（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑥其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称：
浦东古北御庭编号
致上海四海建设工程造价监理有限公司（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：
安全防护、文明施工措施费用使用计划□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
编号
致（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了，安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。
附：
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a10备案登记表
工程名称：
编号
致（监理单位）
现将报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安保计划□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a11监理工程师通知回复单
工程名称：
浦东古北御庭编号
致上海四海建设工程造价咨询监理有限公司（监理单位）
我单位接到编号为BY－07监理工程师通知单后，已按要求完成了通知单整改工作，请予以复查。
详细内容：
1.靠近7＃楼配电门扇已安装；
2.6＃楼电箱后盖板以已修复；
3.5＃楼东侧配电房已扩大；
4.瓷砖切割机已停止使用；
5.花线拖线板及面板插座已停止使用；
6.基坑边大灯架设高度已离地2.5M以上，已作接零保护。
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a11监理工程师通知回复单
工程名称：
浦东古北御庭编号
致上海四海建设工程造价咨询监理有限公司（监理单位）
我单位接到编号为BY－11监理工程师通知单后，已按要求完成了通知单整改工作，请予以复查。
详细内容：
1.门卫管理已落实到人，并按要求履行职责；
2.施工现场的坑洼处已填道渣并整平；
3.木工圆盘锯已停止使用；
4.未关的电箱门均已电工关闭；
5.地库周边已设警戒线，并有警示告知；对不守纪人员现场教育，直至其认识错误；
6.基坑围护已跟进；
7.放在支撑梁上的电箱，已移到安全地带；
8.对现场已全面检查，并对不到位之处均已整改。
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a12工程复工报审表
工程名称：
编号
致（监理单位）
我单位接到编号为的工程师暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容：
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-b1监理工作联系单
工程名称：
编号
致（建设单位/施工总包单位）
事由：
内容：
抄送：
（施工总包单位）
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
监理人员
日期
D-b2监理工程师通知单
工程名称：
京沪高速铁路文针厂动迁基地动迁建造房编号
致（施工总包单位）
事由：
内容：
整改期限：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
监理人员
日期
D-b3工程暂停令
工程名称：
编号
致（施工总包单位）
事由：
现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的
（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-b4安全监理工作月报
工程名称：
编号
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
施工单位安全生产管理情况
安全监理工作、措施和效果
签发的安全监理文件和指令
下月安全监理工作计划
其他
总监理工程师安全监理人员日期
D-c1安全监理巡视检查记录
工程名称：
编号
巡视检查项目：
①抽查总包单位组织的安全生产检查□
②项目监理机构组织的安全生产检查□
③检查施工单位安全生产管理制度落实情况□
④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□
⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□
⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□
⑦其他：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-c2危险性较大工程巡视检查记录
工程名称：
编号
危险性较大工程名称及巡视检查项目：
巡视检查情况：
①执行工程建设强制性标准条文□
②按专项施工方案实施施工□
③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□
其他：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
说明：
本表仅用于危险性较大工程巡视检查。
D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录
工程名称：
浦东古北御庭编号
总包单位
浙江宝业
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
检查内容：
①产品合格证：
有□无□产品使用说明书：
有□无□
②设备监管卡：
有□无□上海市建设机械编号牌：
有□无□
③专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
④进场设备与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
⑤分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□
特种作业操作证：
齐□缺□
⑥设备基础与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
⑦安全技术交底：
已□未□
加节、升降前
检查内容：
①专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
③特种作业操作证：
齐□缺□
④安全技术交底：
已□未□
拆
除
前
检查内容：
①专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
②分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□
特种作业操作证：
齐□缺□
③安全技术交底：
已□未□
④施工单位检查记录：
有□无□
存在问题和处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称施工单位年月
序号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评分
监理审核扣减分
扣减份记录
1
《建筑施工安全检查标准》
①安全管理
②文明施工
③脚手架
④基坑、模板
⑤“三宝”、“四口”
⑥施工用电
⑦物料提升机与施工升降机
⑧塔吊
⑨起重吊装
⑩施工机具
40
2
《施工现场安保体系》运行
1安全目标
2危险源控制策划
3法规、标准
4安保计划
5组织机构、权限
6教育培训
7文件控制
8安全物质采购、验收
9分包控制
10施工过程控制
11事故应急救援
12安全检查
13纠正、预防措施
14内部审核
15安全评估
16安全记录
30
3
重大危险
源监控
1监控方案、有效实施
2应急预案、操作性
3临时建（构）筑物验收
20
4
民工权益保护
1工人权益保护
2综合保险办理
3劳动用工管理
4维权告示牌公示
5
5
安全资金投入
1安全设施、设备和安全技术的可靠性
2安全资金投入管理
5
6
一票否决项
安全监理人员总监理工程师
升级会员 