影像超声1.docx

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影像超声1

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

评审要点

评审细则

需提供资料

评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符合项

观察项

4．18．1．1

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。

【Ｃ】1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。

2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

1．开展《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》的培训情况（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷）

2．《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》。

3．诊室布局、通风、采光良好、流程合理；建筑装修符合相关要求:

各检查室为独立单元,X线机房面积需≥36m2􀈀高度≥3500mm,观察窗尺寸为≥1300m×900mm,小门尺寸≥900mm×2100mm,外门尺寸≥1300mm×2100mm,墙面≥240孔砖墙,墙体需做≥2.0mmPb的防护,顶面为≥120mm钢筋混凝土浇顶面；患者候诊区有足够的空间和防护措施。

3．诊疗科目是否超范围。

a.询问2名工作人员对相关法律法规的知晓情况。

b.查看《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构执业许可证》是否齐全。

c.现场查看诊室状况。

d.查看诊疗项目登记和服务项目e.查看排班表和24小时×7天急诊、床旁记录、值班条件、值班制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。

2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急诊检查服务。

3．有完善的PACS系统。

1．公示服务项目和服务时限：

所有急诊报告时限≤30分钟；常规影像检查（平片、超声）报告时限≤2小时；大型医疗设备诊断报告时限≤48小时。

2．ＣＴ、ＭＲＩ提供24×7天的急诊检查服务，普放还应提供床边急诊服务。

3．所开展项目收费应有医院物价科核定认可。

4．PACS系统/RIS系统应具备Worklist、DICOM打印、存储、刻盘、图文报告一体化和质量评价、数据查询、统计和报表生成功能并提供疾病诊断ICD归档。

a．现场查看公示栏。

b．抽查10份急诊检查申请单和报告单。

c．演示PACSWorklist、DICOM打印、存储、刻盘、图文报告一体化和质量评价、数据查询及疾病诊断ICD归档。

d．分类统计和报表生成功能演示。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

评审要点

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得分

扣分

符合项

不符合项

观察项

4．18．1．1

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

2．PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

1．Ｘ线、超声、DSA、超声、核医学、腔镜、病理等影像检查实现统一编码，实现一人一个唯一编码管理。

至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

2．建立院级PACS，实现临床科室与影像科室的影像数据共享，即影像科室间可调阅不同检查的图像，临床科室能浏览影像和诊断包括。

3．影像科室PACS具备3D、MPR、VR、MIP等图像后处理功能。

4．影像科室PACS具有网络教学课件制作功能。

e．现场查看操作演示

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

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符合项

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观察项

4．18．1．2

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

【Ｃ】1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。

1．科室建立工作人员一览表。

2.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

3.医师具有职业医师证、医师资格证、大型设备上岗证、放射工作人员证、职称证、学历/学位证。

4．科室人员挂牌上岗。

a．查看科室介绍材料、人力资源档案和工作牌佩戴情况。

b．随机现场抽取医、技、护人员各1人档案资料；查看职业资质与从事工种是否一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。

2．各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。

3．科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。

1．建立基于设备类型或以系统或器官功能区分的专业组划分的专业组，副高（至少是中职）以上专业职称人员为组长。

2．配备医、技、护人员，职称和年龄梯队合理。

3．科主任具有副高以上任职资格，专业职称与现从事专业相符。

a．查看科室组织结构。

b．查阅科室人力资源文档的人员构成，学历结构、职称状况。

c．审核专业组长和科室主任的专业职称结构。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。

2．具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。

1．科主任为专业学会主任委员或省级分会委员。

2．科主任为医院或市级以上主管部门确定的首席专家、中青年学术技术带头人且在3名以上。

3．取得科技成果奖３项以上，有较强科研、教学能力和较高学术水平的副高以上职称的科室主任。

4．具备承担省级继续教育项目能力。

查看相关证书材料。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

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符合项

不符合项

观察项

4．18．1．3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

【Ｃ】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

1．配备有急救推车、氧气、器官切开包、简易辅助呼吸器、急救药品、血压计、压舌板、吸痰器、手电筒等。

2．急救药品和器材每周1次专人核对、有妥善管理和安全保障措施，使用时可及。

a．查急救药品器材准备及完好率，是否具有使用可及性。

b．出示相关管理制度。

c．提交科室自查记录本。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。

2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

1．有紧急意外（如对比剂或药物过敏反应、休克、电击伤、雷击伤、火灾、地震、放射意外事件、突发晕厥、肺动脉栓塞、猝死等）抢救流程。

2．开展科室内急救培训、有考核记录（试卷或实际操作考试）、徒手心肺复苏技能熟练。

3．建立临床紧急呼救机制与流程，科室人员熟知。

a．查看科室文档或考核记录痕迹（试卷或抽考记录）

b．现场提问和抽查技能考核操作。

c．抽查科室在岗５位医护人员对临床紧急呼救流程的知晓率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。

2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。

1．指定专人负责应急管理，每半年进行1次演练。

2．有专人负责急救演练的培训、考核和分析评价。

3．急救药品和器材专岗负责每天查对和补充、发现安全隐患及时根除，并建立交接班制度。

4．建立紧急抢救记录本，抢救结束后6小时内做好抢救记录。

5．抢救器材和药品包装材料就地封装并记录封存时间和执行人员签字备查。

6．抢救结束的48小时内进行讨论并记录。

a．查科室组织演练的痕迹记录。

b．现场抽查5人员知晓率。

c．查科室急救药品管理记录。

d．查抢救记录和讨论记录本建立与否。

是否在规定时限内完成相关记录。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

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得分

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符合项

不符合项

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4．18．2．1

建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

【Ｃ】

1．建立各项规章制度和技术操作规范。

2．有各级各类人员岗位职责。

3．有质量控制指标。

1．建立设备定期维护保养、检测制度，制定检查技术操作规程并遵照执行。

2．有各级医师、技术人员和护士岗位职责。

3．常规摄片甲片率≥40%，废片率≤2%；片合格率≥95%.

a．查看书面材料。

b．抽查操作人员的检查技术应用是否规范。

c．抽5位人员测试其岗位职责的知晓程度。

d．抽100份片子评定摄片质量。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。

1．员工应熟知医院14项核心制度和科室自身确定的核心制度，熟悉岗位职责。

2．掌握其从事诊疗项目（X线、超声、CT、MRI等）的技术操作规范与规程，在实际工作中严格遵守并认真执行。

a．抽查5位员工对医院和科室管理核心制度的知晓率。

b．查看检查技术人员的操作是否规范。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

1．建立技术准入制度，实行技术应用的分级管理。

2．新开展项目和有创操作、存在诊疗风险项目应建立告知制度并履行知情同意签字手续。

3．开展实验性诊疗和科学研究应履行报批手续批准执行后再组织实施。

a．查看有创操作的分级管理制度和执行人资质。

b．查看知情同意书。

c．查看相关报批文档。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

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符合项

不符合项

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4．18．2．2

定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

【Ｃ】

定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。

1．建立校准、保养操作规程并有保养记录。

2．科室有兼职人员负责大型设备、仪器的保养及校准。

3．有标准计量局监测结果

4．有卫生监督局防护检测结果

a．查看记录本

b．抽查设备兼职管理人员职责

c．提交检测结果

d．提交监测结果

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。

1．有设备工程技术资质人员专人负责。

2．每类设备、仪器根据质量保证要求定期每天、每月或每季度进行校正和维护的人员。

a．提交维护工单及相关资质材料。

b．查看维护记录

【Ａ】符合“Ｂ”，并

设备运行完好率≥95%。

设备年正常开机率达300天以上。

查停机维护记录。

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

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得分

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符合项

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观察项

4．18．2．3

采用多种形式，开展图像质量评价活动。

【Ｃ】

采取多种形式，开展图像质量评价活动。

医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，如医学影像诊断与手术符合率，大型设备检查阳性率：

CT、MRl检查阳性率≥60％；X线设备检查阳性率≥50％。

CR、DR优良率≥90%；CT、MRI符合质控要求。

查看每月上报统计表或现场抽查PACS统计结果

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。

1．科室组成质量控制团队或小组，并有开展工作的记录。

2．质量考核评价结果量化到人。

3．质量考核与部门管理人员的年度评优挂钩。

a．查看质量考核组活动记录

b．查看科室奖惩登记

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。

有质量保证措施和整改方案、效果评价内容

查看质量考核的记录和整改评价效果

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

评审要点

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扣分原因

得分

扣分

符合项

不符合项

观察项

4．18．3．1

医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

【Ｃ】1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。

3．有提供影像报告时限要求。

4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

1.有报告书写规范细则2.由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断3.报告。

住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由上级医师审核。

4.医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊断报告书写符合规范。

5.有落实报告书写规范的相关制度和流程：

如疑难病例讨论制度、三级报告审核制度和报告审核流程6.报告书有精确的报告时间

查看报告单和PACS系统

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

2．PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。

1.有每月定期考核报告质量的痕迹记录

2.查找问题的总结分析、改进措施和反馈途径

3.PACS系统反应报告格式流程、体现质量监管功能

查痕迹记录

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

1.医院质量控制小组定期对科室报告质量进行考核

2.考核结果作为科室主任和管理人员评优、晋级参考依据

查看科室考核记录

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

评审要点

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评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符合项

观察项

4．18．3．2

有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。

【Ｃ】

1．有重点病例随访与反馈相关制度。

2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3．疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。

1.疑难重点病例有讨论随访记录

2.科室指定人员或岗位每周举行疑难或误诊病例讨论

3.科室主任或副高以上人员主持讨论

查看科室疑难病例记录本

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。

重点病例、疑难病例应有完整记录（临床和实验室资料、影像资料、手术记录、病理报告记录或复印件）

查看科室讨论记录本

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。

1.有疑难病例分析讨论的每季度定期分析评价记录

2.讨论参会人员比例应达80%以上（以全年参加人员出现率占科室职工人数比例计算）

查看科室定期分析评价记录

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

评审要点

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扣分原因

得分

扣分

符合项

不符合项

观察项

4．18．4．1

有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

【Ｃ】1．有放射安全管理相关制度与落实措施。

2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

3．有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

4．在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。

5．医学影像科通过环境评估。

1．有各种影像检查的操作室、诊断报告书写室、登记室、取报告处、治疗室、工作人员更衣室、患者与家属候诊区、洗手间及饮水处等,CT、MRI检查室设有独立的治疗室。

2．有放射设施和环境防护措施和监测报告。

3．有诊疗流程图4．有放射装置警示牌及注意事项。

5．有与医学影像检查相关宣传栏或科普材料。

6．X线摄影、CT检查室配备病人和供陪检人员使用的防护设施

实地查看相关配套设施

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

2．有放射废物处理登记和监管记录。

3．有医学影像科通过环境评估的环评报告。

4．有专人负责安全管理工作。

5．有落实相关制度的具体措施。

1．有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

2．有放射废物处理登记和监管记录。

3．有医学影像科通过环境评估的环评报告。

4．有专人负责安全管理工作。

5．有落实相关制度的具体措施。

a.查看评价报告

b.查科室管理制度

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

查指定专门人员的工作记录

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

评审要点

评审细则

需提供资料

评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符合项

观察项

4．18．4．2

有受检者和工作人员防护措施。

【Ｃ】1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3．影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。

4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。

1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3．影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。

4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。

a.现场查看

b.提交相关材料

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。

2．有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

3．有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

4．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

1.科室在醒目位置张贴或摆放告知的相关材料、宣传册。

2.对检查者告知辐射对健康影响。

3.新参加放射线检查相关工作人员进行防护知识教育。

4.专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

5．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

a.现场查看

b.提交相关材料

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

2．有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

4．无放射安全（不良）事件。

1．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

2．有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

4．无放射安全（不良）事件。

a.现场查看

b.提交相关材料

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（医学影像篇）

评审标准

4．18．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

评审要点

评审细则

需提供资料

评审结果

扣分原因

得分

扣分

符合项

不符合项

观察项

4．18．4．3

制定放射安全事件应急预案并组织演练。

【Ｃ】

1．有放射安全事件应急预案。

2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。

3．各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。

1．有放射安全事件应急预案。

2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。

3．各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。

a.现场提问

b.提交相关材料

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。

1.对于放射安全事件应急预案进行综合演练。

2.有演练痕迹记录。

查看记录和现场抽查提问

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

现场抽查提问

十八、医学影像质量安全管理与持续改进（