二级中医医院评审标准实施细则及实施安排版.docx
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二级中医医院评审标准实施细则及实施安排版
剑河县民族中医院
二级中医医院评审标准实施细则及工作分工细则表
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（45分）【分管领导：
吴通照】
评审指标
评审方法
评审细则
工作细则
责任科室及个人完成时间
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（3分）
查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
制定十二五发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有3个以上具体措施。
（发展规划要求红头文件，有相关会议、专题纪要的原始资料，具体措施落实情况附上相关证明材料。
）
院办：
潘帮峰
2013、1、10
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
（12分）
1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
查阅评审前3年相关资料。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分。
制定2010、2011、2012、2013年年度工作计划，有3个以上发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
（红头文件，相关会议原始资料）
院办：
潘帮峰
2013、1、15
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
查阅评审前3年相关资料。
无具体措施,每项扣1分;无资金投入,每项扣1分,措施未落实,每项扣1分,部分落实,酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
2010、2011、2012、2013年年度工作计划里有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入，并有相关材料支持。
（会议、措施落实的原始资料，如：
资金投入有财务的证明材料）
院办：
潘帮峰
2013、1、15
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
2010、2011、2012三年的调研分析，针对问题的具体措施及落实情况要有相关材料证明（抽查2项）
院办：
潘帮峰
2013、1、20
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
查阅评审前3年相关资料。
未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。
2010、2011、2012三年的考核、分析材料，并有逐年改进的趋势。
院办：
潘帮峰
医务科：
杨焕
药剂科：
伍宏嫦
2013、1、20
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（13分）
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
查阅相关资料，并访谈有关人员。
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。
把相关鼓励和考核制度写入到医院的整体考核制度中。
医务科：
杨焕
财务科：
罗存芳
2013、1、20
★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。
在1.3.1的相关资料完成后，各科室主任建立科室考核目标，并做出实施后的相关证明材料。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、20
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。
医院制定绩效工资管理制度，各科室制定科室分配方案（体现中医特色，有相关材料支持，比如每个月的分配情况）
财务科：
罗存芳
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、20
1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
（17分）
★1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
查阅上年度相关资料。
未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。
院长目标责任制里有相关内容，年度工作计划里有相关内容，有对口支援单位（上级文件，支援协议等），鼓励措施的支撑材料。
院办：
潘帮峰
王翔
2013、1、25
1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。
无专门部门或专人负责，扣2分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。
医务科负责，医务科岗位职责里有体现，负责专人的资料备齐，并熟悉工作情况。
院办：
潘帮峰
王翔
2013、1、25
1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。
未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1分；未开展人员交流工作，扣1分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
2010、2011、2012年相关资料。
院办：
潘帮峰
王翔
2013、1、25
1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。
5分
实地考查。
未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣1分。
有相关平台设施，有会议记录。
院办：
潘帮峰医务科：
杨焕
2013、1、25
第二章队伍建设（100分）【分管领导：
吴通照】
评价指标
评价方法
评分细则
工作细则
责任科室或人员完成时间
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
（50分）
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
人员清单，人员资质材料
（执业医师资格证复印件）
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。
2010、2011、2012三年人
员清单及相关证明材料
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
2012、2013年人员清单及
相关证明材料。
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
2012、2013年培训的相关
材料及支撑材料。
护理部：
龙家春
2013、1、25
2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。
每个临床科室不符合要求，扣1分。
各科室主任根据科室建设与管理指南要求将2012、2013年医师清单及相关证明材料交院办，院办汇编制定各个科室材料，达不到标准的科室由医务科
具体协调。
院办：
潘帮峰
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、20
2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
2012、2013两年院级领导
人员清单及相关支撑材料（任命文件、医师资格证书等）。
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。
科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
2012、2013年人员清单
（附任命文件、培训证明材料）
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
2012、2013年人员清单（附任命文件、资格证书）
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
2012、2013年人员清单（附任命文件、资格证书）
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。
2012、2013年人员清单（附任命文件、资格证
书）
院办：
潘帮峰
医务科：
杨焕
2013、1、20
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
（20分）
2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容（附具
体措施落实的支撑材料）
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
2012年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设
的具体措施（附具体措施落实的支撑材料）
院办：
潘帮峰
2013、1、25
2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
查阅相关资料，并访谈相关人员。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。
制定重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激
励机制（附具体措施落实的支撑材料）
医务科
杨焕
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。
未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
制定2010、2011、2012年师承教育计划和具体措施（附具体措施落实的
支撑材料）
医务科：
杨焕
院办：
潘帮峰
2013、1、20
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
（30分）
2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅相关资料。
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。
开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作（附工作计划、工作
开展记录等支撑材料）
医务科：
杨焕
2013、1、20
2.3.2开展中医住院医师规范化培训。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。
提供住院医师规范化培
训实施。
相关工作记录。
医务科：
杨焕
2013、1、25
2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。
提供中医药专业技术人员“三基”培训方案。
相关工作记录。
医务科：
杨焕
2013、1、25
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
查阅上年度相关资料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
提供继续教育工作方案及相关工作记录。
医务科：
杨焕
2013、1、25
2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。
未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。
提供非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核方案及相关工作记录。
医务科：
杨焕
2013、1、25
2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。
未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。
提供中医药专业技术人员技术档案及相关工作记录。
医务科：
杨焕
2013、1、25
第三章临床科室建设（170分）【分管领导：
杨焕】
评价指标
评价方法
评分细则
工作细则
责任科室或人员完成时间
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
（21分）
3.１.1临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。
查阅相关资料，并实地考查。
每少1个科室，不得分。
建立医院科室清单，规范科室名称。
院办：
潘帮峰
医务科：
杨焕
2013、1、20
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
实地考查。
医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。
建立医院科室清单，规范科室名称。
院办：
潘帮峰
医务科：
杨焕
2013、1、20
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
不符合要求，不得分。
院办：
潘帮峰
2013、1、15
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
（27分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。
按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，各科室主任与医务科完善科室设置和分区。
院办：
潘帮峰
医务科：
杨焕
2013、1、20
3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
查阅本年度人事档案。
人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。
各科人员结构表（附学历、职称证明），相关学科带头人、继承人证明材料（医院下文）
院办：
潘帮峰
医务科：
杨焕
2013、1、15
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅相关资料，并实地考查。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。
开展中医特色服务项目的清单（医院盖单），开展中医特色服务项目登记记录本。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、20
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
各临床科室准备5份以上2013年度的归档病历（注意中医用药讲解、缺陷讲解）
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、25
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
准备5份以上讨论病例（注意要有中医讨论内容），各科室要有病例讨论登记本。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、25
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
近三年三级医师专科教育计划，相关学习记录、登记、证书。
医务科：
杨焕
专科主任
2013、1、30
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（21分）
★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。
无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
各科室按要求准备（、2011、2012、2013年，不能随意更改病种），体例必需包括中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价，科室及医务科各1份存档（要求医院盖单）
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、25
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
各科室医师（指定3人）掌握本科室优势病种诊疗方案。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、25
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
准备3份以上归档病历。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、25
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅评审前3年相关资料。
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。
2010、2011、2012、2013年中医优势病种的中医疗效分析、总结（数据说话，注重症状、体征、辅查），优化后的诊疗方案。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、30
3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分
外科制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，并准备5份以上手术病历（病历中体现中医诊疗方案），
医务科：
杨焕
外科主任
2013、1、25
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（13分）
3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
查阅相关资料（每个科室1个病种）。
未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
医院层面：
路径实施方案（组织机构、管理、评价）
科室层面：
路径实施方案（住院流程、诊疗方案、路径表单、病历）
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、25
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈2名中医类别执业医师（每个科室1人）。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
各科室指定2人参加访谈
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、15
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
每个科室抽查2份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
各科室准备2份以上归档病历（住院日、用药、检查等）
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、25
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
（25分）
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
各科室准备2012年10份以上归档病历。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、30
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
各科室准备2012年10份以上归档病历。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、30
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
各科室准备2012年10份以上归档病历。
医务科：
杨焕
各科主任
2013、1、30
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
各科室准备2012年10份以上归档病历（君臣佐使、用法
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