信州区医疗保险经办机构内部控制实施细则.docx
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信州区医疗保险经办机构内部控制实施细则
鄱阳县医疗保险经办机构内部
控制实施细则
（试行稿）
第一章总则
第一条为强化我区医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金运行安全，根据江西省劳动和社会保障厅《关于印发〈江西省社会保险经办机构内部控制实施意见〉的通知》（赣劳社医[2007]4号）文件精神，特制定本实施细则。
第二条本实施细则所称的内部控制是指鄱阳县医疗保险经办机构对内部及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。
内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
第三条内部控制建设的目标：
建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
第四条内部控制应遵循以下原则：
（一）合法性。
内部控制的各项内容规范、统一，符合国家和省有关医疗保险政策、法规的要求。
（二）完整性。
各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。
所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。
（三）制衡性。
从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。
（四）有效性。
在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。
建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。
（五）适应性。
各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应人力资源和社会保障管理服务的变化。
（六）持续性。
内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。
第五条监督检查人员开展内部控制的监督检查工作严格遵守客观、公正、保密的原则。
监督检查人员办理监督检查事项，与被监督检查对象或监督检查事项有利害关系的，应当回避。
第二章组织机构控制
第六条建立完善的组织决策控制制度。
医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。
第七条建立科学的人事管理制度。
在共同遵守的单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配备与使用、学习与培训、考核与奖惩作出规定。
第八条建立明确的领导授权制度。
对授权的人员与范围、权利的制约与监督、岗位轮换或分工调整、常规审计与离任审计等作出明细规定。
第九条建立有效的内控考评制度。
对风险控制情况的评估、对违反规定行为的责任追究等内容做出明文规定。
第十条业务经办部门、基金财务部门与稽核内审部门的单位分管领导原则上不得同一人；参保征收部门和待遇核发部门的单位分管领导原则上不得同一人。
第十一条参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。
第十二条参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息系统维护等工作不得同一人兼任。
第十三条根据工作需要和人员状况，医疗保险经办机构中层干部应当适时轮岗，在同一岗位任职3至5年的应当轮岗。
第十四条各级医疗保险经办机构应当配置适量的稽核工作人员，并要求具备必要的专业知识。
第三章业务运行控制
第十五条医疗保险参保登记操作规程和审核、审批制度。
医疗保险登记环节负责参保登记、变更登记等工作。
（一）参保申报
1、城镇职工基本医疗保险参保申报：
参保单位提交相关资料（企业经营许可证、法人代表证书等），填写《参保职工基本情况统计表》、《参保单位基本情况》业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况参保资料报请领导审核发出基金缴费托收单款项收讫办理发证手续。
2、灵活就业人员参保申报：
携带户口簿、身份证、解除劳动关系协议及复印件→到医保局业务科申请→指定医院体检→医保局业务科填表登记、审核→信息科录入参保信息→医保局基金管理科缴费
→办公室办证。
3、城镇居民基本医疗保险参保申报:
信州区城镇居民持户口簿、身份证原件（含复印件）、近期照片一张→在指定时间内到户口所在居委会或乡镇劳动保障事务所办理参保手续→指定银行交费→领取医疗保险证、卡。
二、变更登记流程
（一）参保单位的医疗保险登记事项之一发生变更时，经办人员窗口采取“AB岗”服务受理变更。
办理变更需提供以下材料：
1、变更事项登记表；
2、变更事项相关证明材料。
（二）经办人员对申请变更登记材料进行初审确认后，送业务负责人审核。
审核通过的，对微机中的信息进行更改，并从次月实施。
（三）申请变更登记材料齐全的，“一站式”服务，即刻办理，并返还一份变更登记表以备核对。
第十六条基金征缴操作规程和审核、审批制度
基本医疗保险费用征缴环节负责申报受理、缴费核定、补缴欠费等工作。
一、缴费基数申报核定
（一）每个医保年度底，医疗保险经办机构组织工作人员对参保单位下年度医疗保险缴费基数进行核定。
参保单位需提供材料有：
1、上年度劳动工资统计月报表、职工工资收入统计台帐和职工工资发放明细表；
2、上年度应付工资明细账和财务报表；
3、单位还应提供本单位人员编制卡或劳动合同，职工花名册。
（二）工作人员对参保单位提供的缴费基数有关资料认真进行审核，主要审核是否如实申报缴费人数和缴费工资，同时核对参保人员、定点医院等。
参保人员个人月缴费基数原则为本人上年度月平均工资。
职工月平均工资按1990年国家统计局令第1号《关于工资总额组成的规定》、国家统计局国统字［1994］37号文件和劳动保障部社保中心《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函［2006］60号）文件规定的范围计算。
参保人员个人月平均工资高于全市上年度在岗职工月平均工资300%的，其缴费工资按全市上年度在岗职工月平均工资的300%核定；每年度市劳动和社会保障局根据市统计局公布的数据发布全市参保人员最低缴费基数，参保人员工资低于最低缴费基数的，按最低缴费基数核定。
停薪留职、请长假、外借、外聘等仍与参保单位保留劳动关系的人员，单位和个人要按规定缴费基本医疗保险费。
（三）医疗保险工作人员核定好缴费基数后，和参保单位医保专管员一起双方签字确认，并报送医保经办机构纸质表格（盖参保单位公章）。
三、费用缴纳
（一）参保单位费用缴纳。
按年参保的单位按年缴纳医疗保险费，按月参保的单位按月缴纳医疗保险费。
参保单位和个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费，严禁以物抵费。
法定退休年龄内的按本人的缴费基数的8%缴纳（其中个人按2%缴纳,由单位代扣代缴），退休人员按6%缴纳。
参保单位缴纳基本医疗保险费的主要方式，可采取银行委托收款结算方式按月或按年向参保单位征缴，也可采用银行转帐、现金缴费、电汇缴费或本票缴费等方式缴纳基本医疗保险费。
1、银行委托收款：
每月由基金征缴部门根据缴费核定情况由计算机自动生成征缴通知单，并填写同城特约委托收款书，经财务负责人复核后，送“收入户存款”开户银行；
2、现金缴费：
参保单位或个人缴纳现金的，参保单位医保专管人员填制医疗保险费缴纳现金专用进帐单，送医保开户银行。
基金管理部门在收到开户银行盖章的回单后，开具医疗保险基金专用收款收据；
3、其他方式：
电汇、本票等通过银行办理收款手续。
（二）参保单位确因经济困难无力缴纳基本医疗保险费的，在征得本单位职工代表大会或者职工大会的意见后，以企业净资产或由主管该企业的经济组织提供担保，向医保经办机构书面形式提出缓缴申请。
征缴部门通过稽核对企业经济状况进行认定，并提出是否同意缓缴的意见，报局长办公会研究批准后，可以缓缴，并签订缓缴协议。
属“五缓四降三补贴”之列的，经有关部门批准后，凭有关文件送医保征缴部门，报局长办公会研究批准后，方可实施。
（三）基金到帐后，基金管理业务部门按月将所有基金发票的做帐联和银行回单统一交至财务部门按月制定基金财务报表。
（四）灵活就业人员费用缴纳采取按年缴费的方式，可通过银行转帐、现金缴费等形式缴纳基本医疗保险费。
1、银行缴费：
灵活就业人员可以到医疗保险开户银行进行缴费。
银行根据经办机构填制的医疗保险费缴纳现金专用进帐单进行收款；
2、现金缴费：
参保个人缴纳现金的，经办人员填制医疗保险缴费卡，送驻医保经办大厅银行。
基金管理部门核实后开具医疗保险基金专用收款收据。
3、设立预缴专户：
参保个人一次性预缴一定金额，设立医疗保险个人预缴专户，我局按月从其预缴专户中划拨。
四、个人账户划拨规程
参保的人员个人医疗账户，按年龄段划分为四个定额：
1、35岁（含35岁）以下的在职职工按缴费工资的2.9％划入；
2、36-45岁（含45岁）内的在职职工按缴费工资的3％划入；
3、46岁以上在职职工按缴费工资的3.1％划入；
4、退休人员按本人退休金（基本养老金）的3.5％划入;
5、参加住院医疗保险的人员不划个人帐户。
第十七条参保人员办证、制卡、挂失操作规程
一、城镇职工医保新制卡
（一）新参保人员办理参保、缴费，负责制卡的经办人员核对后当场可办理医保证和IC卡。
须提供以下材料：
1、本人参保、缴费资料原件；
2、本人有效身份证原件；
3、近期一寸照片二张。
二、城镇职工医保卡挂失
（一）现场挂失卡时，需出示参保人的有效身份证，出示证件后，可当场挂失。
（二）电话挂失时,必须核实参保人的姓名、有效身份证号码、参保单位等基本信息，信息核实无误后,才予以挂失，并登记电话挂失人的姓名、单位等信息。
三、城镇职工医保卡激活
城镇职工医保卡如果处于挂失、封锁等状态下,需重新激活必须提供参保人的有效身份证原件。
四、城镇职工医保卡补办
补卡时，需出示补卡人的有效身份证及缴费的单据，经核对后当场办理。
补卡领取时，需出示参保人的有效身份证，非本人领取时，还需出示代领卡人的有效身份证、补卡人的身份证或户口本。
第十八条医疗待遇报销操作规程和审核、审批制度。
一、参保人员在区内定点医院住院医疗费用报销制度。
参保人员在区内定点医院住院，持医保IC卡在定点医院医保结算窗口
48小时内办理住院登记,出院后48小时内办理出院结算手续。
二、异地安置登记：
（一）登记条件
参保人员在信州区以外的地方居住的退休人员，即可申请办理。
（二）办理程序
由单位统一申报异地安置的离退休人员（每年申报一次）提交申报材料（证明异地生活、离退休资格资料），填写《上饶市信州区城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》医疗保险局审核、备案相关信息通报原单位。
三、慢性疾病
（一）办理条件
参保人员患有医保范围内十一种慢性病的便可申请办理。
（二）特殊慢性病申报及报销
1、特殊慢性病申报：
参保人员提交特殊慢性病鉴定材料（相关疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等）定点医院填写《特殊慢性病审核鉴定表》并签批意见医疗保险局组织十一种特殊慢性病专家鉴定委员会进行鉴定（通过者备案，未通过者退还鉴定资料）发放特殊慢性病证件
2、特殊慢性病报销
职工特殊慢性病报销：
参保职工持证件到定点医院就诊（费用先使用IC卡，超过部分先自付现金）
将费用发票、处方等材料集中到定点医院审核（1次/月）定点医院统一送医疗保险局经办机构审批，按规定报销。
居民特殊慢性病报销：
参保居民持证件到定点医院就诊（费用先使用IC卡，超过部分先自付现金）将费用发票、处方等材料报送医疗保险局经办机构审批，按规定报销。
四、转诊转院
（一）申请条件
因本地医疗设备或医疗技术水平的限制，根据病情治疗的需要，参保人员需要到上级医院进一步诊断或治疗时可申请办理转院。
（二）办理规程
职工基本医疗保险:
参保人员经定点住院医院同意并填写区外转院审批医疗保险局经办人员审查并经领导签批登记、备案按签批意见转院治疗出院备齐报销资料（有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单等）出院10日内到定点住院医院审核定点医院将审核后的材料报医疗保险局审批，按规定政策报销。
居民基本医疗保险:
参保人员经定点住院医院同意并填写区外转院审批医疗保险局经办人员审查并经领导签批登记、备案按签批意见转院治疗出院备齐报销资料（有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单等）
出院10日内到医保局审批，按规定政策报销。
第十九条定点医疗机构（零售药店）费用拨付规程和审核、审批制度。
一、每个医保年度初医保经办机构必须和符合标准的定点医疗机构、零售药店签订服务协议。
（一）定点医疗机构的协议签订：
所有定点医疗机构均与医保经办机构在每医保年度初签订《信州区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，具体的业务服务范围分门诊、住院。
所有取得医保定点资格的零售药店均与医保经办机构在每医保年度初签订《信州区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》，对双方的权利和义务均有明确的规定。
二、定点医疗机构、零售药店费用结算
每月10号前，定点医疗机构、零售药店将上月的《信州区定点机构费用结算表》送抵医保经办机构基金审核人员，经审核后交财务核对，局领导审批同意后转财务。
第四章基金财务控制
第二十条基金财务管理严格按照国家法律、法规、政策和社会保险基金财务、会计制度执行，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。
第二十一条依照社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度建帐，按照不同险种分帐核算，各险种之间、统筹基金与个人帐户不得相互挤占。
会计科目设置准确、规范，帐务处理符合财务会计要求。
记帐依据的原始凭证、记帐凭证合法有效，凭证、帐簿摘要内容准确，能清晰反映业务内容。
更正会计记录应履行必要的审批手续，并附有详细的记录。
第二十二条明确岗位责任,严格内部会计控制制度。
基金财务部门应设置会计负责人（主管）、记帐、复核、出纳、财务网管等财务岗位，明确各岗位的职责范围。
财务收支审批实行分级授权，XX不得越岗代办。
出纳员不得兼任稽核、会计档案和收入、支出、债权债务帐目的登录工作；帐务印鉴、票据、空白凭证实行专人管理并有登记，办理付款业务所需要印章不得由一人集中保管。
会计人员轮岗或调离时，必须严格履行交接手续。
第二十三条建立合理的责任分离制度。
货币、有价证券的保管与帐务处理相分离；重要空白凭证的保管与使用相分离；资金收支审批与具体业务办理相分离；信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。
第二十四条完善社会保险基金帐务核对制度，对不同帐务应定期核对，做到帐帐、帐证、帐表、帐据、帐实、财务帐与业务帐相符。
基金财务部门应指定专人按月核对基金收入户、支出户、财政专户银行帐户。
按月核对征收部门反馈的征收数额。
基金财务部门应对帐目差异进行审核分析、及时处理。
基金财务部门应定期对现金、票据和存单、债券等有价证券进行检查、核对、登记和管理。
基金财务部门应对业务核定的待遇支出数据进行复核后结算。
第二十五条实行会计电算化管理，通过手工方式交换医疗保险费征收数据的录入，确认实到帐数据的业务环节应经二人以上操作。
第五章信息系统控制
第二十六条充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制的自动化。
第二十七条按照人力资源和社会劳动保障部关于社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，制定明确的操作流程和管理制度。
根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，明确业务操作人员和系统维护人员的职责和权限，并建立相应的管理制度。
第二十八条建立计算机监控业务运行的常规制度。
业务系统应设置数据间逻辑关系检测功能，业务部门和稽核部门定时或不定时检查业务数据逻辑关系的正确性，并依此对经办业务进行监控。
第二十九条业务系统对有关联的业务必须建立联动和牵制关系，并设置防止错误操作的警示和制约功能。
第三十条业务系统研发人员与业务系统维护操作人员职责和权限必须分离，不得由同一人兼任。
业务系统研发人员负责业务系统编程工作，不得直接对业务数据进行操作；业务系统维护操作人员根据研发人员所编程序进行业务系统维护操作，不得承担业务系统的编程工作。
第三十一条建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行的审批手续，加强对信息系统数据的监控,建立远程备份机制，确保数据安全。
第三十二条业务系统应设置业务操作、系统维护的记录和可检查功能。
业务系统上所有操作都必须留有记录（痕迹），具有可塑性和可复核性。
业务部门和稽核部门应定期自查或检查操作记录，业务系统维护技术文档应作为长期档案归档保管。
第三十三条建立有效的信息交流反馈机制。
对业务数据等信息管理、交流和反馈作出明确规定，确保局领导及时了解各项业务的办理情况和综合数据。
第三十四条建立计算机机房管理和网络安全管理制度，按照国家有关规定使用网络。
业务系统与互联网必须实现物理隔离，防止通过网络篡改业务系统数据行为。
对于涉密信息需要在网上传输的要进行加密处理，加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。
第三十五条建立密码或指纹管理制度，每年至少更换一次操作密码，岗位变动时应随时更换操作密码，确保密码或指纹使用安全。
第三十六条加强机房和相关设备的管理。
做好防尘、防火、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班、出入登记等制度，确保设备的正常运转。
第六章内部控制的监督检查
第三十七条稽核部门应履行内部控制的管理与监督职能，依照国家、省有关劳动和社会保障法规、政策以及规范性文件，制定内部控制监督检查年度及日常工作计划，报单位领导批准后，定期或不定期对内部控制体系的运行情况进行检查。
医疗保险经办机构内控制度运行情况接受劳动保障行政部门的监督。
第三十八条业务部门对本部门业务办理情况应每月自查一次。
第三十九条稽核部门对本级有关部门控制的监督检查每半年一次。
并接受上级医疗保险经办机构对本级医疗保险经办机构内部控制的监督检查。
稽核部门应在每年1月底前向本单位领导提交上年度内部控制监督检查工作情况报告。
并及时向上级主管部门报送上年度内部控制工作情况，内部控制监督检查采取全面检查、重点抽查的方式。
第四十条建立健全内控考评机制。
内控考评工作每年进行一次，考评时限为上年度。
考评内容：
一、单位领导是否重视内控建设。
包括单位领导对内控建设的关注和要求，建立有利于控制风险的组织架构等内容。
二、医疗保险经办机构是否制订科学合理的内部控制制度，并按内部控制制度规定完善业务操作规程和岗位责任制。
三、各项业务是否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制是否落实，是否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。
四、各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实。
五、基金的收支是否符合标准和规定；是否存在医疗、工伤、生育保险基金被贪污、挪用、截留等现象。
第四十一条建立奖惩制度。
对内控工作好的科室和个人进行表扬和奖励。
医疗保险经办机构工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，应视情节轻重追究相应行政责任，并予以相应处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章附则
第四十二条本实施细则由信州区医疗保险局负责解释和修订。
第四十三条本实施细则自发布之日起施行。
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