新生儿高胆红素专家共识及指南.docx

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新生儿高胆红素专家共识及指南

新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识（2014版）之迟辟智美创作

2015-01-2209:

20来源：

中华儿科杂志  

    以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分罕见的临床问题，胆红素脑病在我国也其实不是罕见.高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处置对预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义.血清总胆红素（TSB）水平对个体的危害性受机体状态和内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准.

    中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”，2009年又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疽诊疗原则的专家共识”.针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及惯例胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有需要对2009年“专家共识”进行弥补和修订.此次修订，既参考美国儿科学会（AAP）2004年发表的“胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处置指南”，又更适合我国实际情况.

    一、新生儿高胆红素血症的相关概念

    1．新生儿高胆红素血症：

新生儿出身后的胆红素水平是一个静态变动的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄．日龄和是否存在高危因素.对胎龄≥35周的新生儿，目前多采纳美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图1）.

    当胆红素水平超越95百分位时界说为高胆红素血症，应予以干预.根据分歧的胆红素水平升高水平，胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：

重度高胆红素血症：

TSB峰值超越342μmol/L（20mg/dl）；极重度高胆红素血症：

TSB峰值超越427μmol/L（25mg/dl）；危险性高胆红素血症：

TSB峰值超越510μmol/L（30mg/dl）.

    2．急性胆红素脑病：

急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于TSB>342μμmol/L（0.5mg/dl）、>35周的新生儿.胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期暗示为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后呈现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡.

    低出身体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典范症状，而暗示为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不容易诊断.通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427μmol/L（25mg/dl）以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出身体重儿甚至在171-239μmol/L（10-14mg/dl）即可发生.发生胆红素脑病的高危因素除高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一6一磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白卵白血症等.

    胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典范的神经系统临床暗示；头颅磁共振成像（MRI）和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅MRI暗示为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转酿成T2WI高信号；脑干听觉诱发电位（BAEP）可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性.

    3．核黄疸：

指出身数周以后呈现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常.

图1新生儿小时胆红素列线图

    二、高胆红素血症的监测方法

    1．TSB的测定：

目前在新生儿黄疸的风险评估及处置中均依照TSB作为计算值.TSB是诊断高胆红素血症的金标准.

    2．经皮胆红素水平（TcB）的测定：

系无创性检查，可静态观察胆红素水平的变动，以减少有创穿刺的次数.理论上，TcB与TSB值应该一致，可是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果纷歧定与TSB水平完全一致.另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平，因此在TcB值超越小时胆红素列线图的第75百分位时建议测定TSB.在临床使用中应按期对仪器进行质控.

    3．呼出气一氧化碳（ETCOc）含量的测定：

血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO.测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能.若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红卵白（COHb）水平也可作为胆红素生成情况的参考.

    三、高胆红素血症的干预

    目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生.光疗是最经常使用的有效又平安的方法.换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已呈现早期胆红脑病临床暗示者.另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用.

    鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白卵白、应用与胆红素竞争白卵白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征.TSB与白卵白（Alb）比值（B/A）可作为高胆红素血症干预决策的参考.

（一）光疗

    1．光疗指征：

光疗标准很难用单一的数值来界定，分歧胎龄、分歧日龄的新生儿都应该有分歧的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素.出身胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超越Bhutani曲线（图1）95百分位数作为光疗干预标准.

    在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准.出身体重<2500g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表1[9].在极低出身体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对<1000g早产儿，应注意过度光疗的潜在危害.在结合胆红素增高的患儿，光疗可以引起“青铜症”，但无严重不良后果.

    2．光疗设备与方法：

光源可选择蓝光（波长425-475nm）、绿光（波长510-530nm）或白光（波长550-600nm）.光疗设备可采纳光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯.光疗方法有单面光疗和双面光疗.光疗的效果与流露的面积、光照的强度及继续时间有关.光照强度以光照对象概况所受到的辐照度计算，标准光疗光照强度为8-10μW/（cm2·nm），强光疗为30μW/（cm2·nm）.胆红素水平接近换血标准时建议采纳继续强光疗.

    3．光疗中应注意的问题：

光疗时采纳的光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对男婴，用尿布遮盖会阴部，尽量流露其他部位的皮肤.光疗过程中不显性失水增加，应注意弥补液体，保证足够的尿量排出.监测患儿体温，防止体温过高.

    光疗时可呈现腹泻、皮疹等不良反应，依据其水平决定是否暂停光疗.轻者暂停光疗后可自行缓解.光疗过程中密切监测胆红素水平的变动，一般6-12h监测一次.对溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4-6h内监测.当光疗结束后12-18h应监测TSB水平，以防反跳.

    4．停止光疗指征：

对>35周新生儿，一般当TSB<222-239μmol/L（13-14mg/dl）可停光疗.具体方法可参照：

（1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗；

（2）应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗；（3）应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗.

（二）换血疗法

    1．换血指征：

（l）出身胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图3），出身体重<22=""34=""500=""4-6=""-3="">76μmol/L（4.5mg/dl），血红卵白<110g/L，陪伴水肿、肝脾年夜和心力衰竭.

    （3）已有急性胆红素脑病的临床暗示者无论胆红素水平是否到达换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血.在上述标准的基础上，还可以B/A作为换血决策的参考，如胎龄≥38周新生儿B/A值达8.0，胎龄≥38周伴溶血或胎龄35-37周新生儿B/A值达7.2，胎龄35-38周伴溶血新生儿B/A值达6.8，可作为考虑换血的附加依据.

    2．换血方法：

（1）血源的选择：

Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择0型血.ABO溶血病如母亲0型血，子为A型或B型，首选0型红细胞和AB型血浆的混合血.紧急情况下也可选择0型血或同型血.建议红细胞与血浆比例为2-3:

1.

（2）换血量：

为新生儿血容量的2倍（150-160ml/kg）.（3）换血途径：

可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血.

    3．换血中应注意的问题：

（1）换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录.注意严格无菌把持.

（2）注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血惯例.（3）换血时需等容量匀速地抽出和输入血液.一般控制全程在90-120min内.（4）换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB.如果监测TSB超越换血前水平应再次换血.

    （三）药物治疗

    1．静脉注射丙种球卵白（IVIG）：

确诊新生儿溶血病者可采纳VIG0.5-1.0g/kg于2-4h静脉继续输注.需要时可12h后重复使用l剂.

    2．白卵白：

当血清胆红素水平接近换血值，且白卵白水平<25g/L的新生儿，可弥补白卵白1g/kg，以增加胆红素和白卵白的联结，减少血液中的游离胆红素.若白卵白水平正常，则没有需要额外弥补白卵白.但如存在酸中毒，应首先予以纠正.

    四、新生儿重度高胆红素血症的预防

    1．高危因素的评估：

每个新生儿出身后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其静态变动趋势，根据上述建议干预，并适当延长住院时间.罕见的高危因素包括：

出身后24h内呈现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或其他溶血（如G6PD缺陷），胎龄37周以下的早产儿，头颅血肿或明显淤斑，纯真母乳喂养且因喂养不妥招致体重丧失过多等.

    2．出院后随访计划的制定：

每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的静态变动.出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以下的新生儿可以出院，但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划.

    鉴于我国目前年夜部份产科阴道分娩新生儿在出身后48至72h出院，剖宫产在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2.对存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前.

附：

和母乳喂养相关的黄疸

    1．母乳喂养性黄疸：

纯真母乳喂养的新生儿最初3-5d由于摄人母乳量缺乏，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，招致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至到达需要干预的标准；母乳喂养性黄疸常有生理性体重下降>12%.母乳喂养性黄疸的处置主要包括帮手母亲建立胜利的母乳喂养，确保新生儿摄人足量母乳，需要时弥补配方乳.已经到达干预标准的新生儿需依照本指南给予及时的干预.

    2．母乳性黄疸：

通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿.黄疸现于出身1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降.若继续母乳喂养，黄疸可延续4-12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在48-72h明显消退.新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因.

    当TSB<257μmol>257μmol/L（15mg/dl）时可暂停母乳3d，改人工喂养.TSB>342μmol/L（20mg/dl）时则加用光疗.母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响惯例预防接种.