事故案例02 阳谷化工厂安全警示录.docx
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事故案例02阳谷化工厂安全警示录
安全生产警示录
安全生产是防止生产、经营过程中发生人身伤亡、设备事故,并形成良好劳动环境和工作秩序而采取的一系列措施和活动。
我国《宪法》和《劳动法》明确规定了改善劳动条件加强劳动保护,实现安全生产的内容,确定了安全空产和劳动保护工作在我国政治生活和经济工作中的地位和作用。
当前,搞好安全生产工作至关重要。
它关系到社会的稳定、企业的发展和个人生命财产的安全。
为了进一步使全厂干部职工真正从思想上高度重视安全生产,把国家的安全生产政策以及法律法规和“化工企业安全四十一条禁令”落实到行动中去,特编写了这本《安全警示录》,汇集了我厂历年来发生的安全事故案例。
用这本活教材中的生动事实,使大家都能从中吸取血的教训,增强安全防范意识,把“不伤害他人,不伤害自己,不被他人伤害”的自我保护意识落实到行动中去,真正做到不违章指挥、不违章操作,全员讲安全,全员抓安全,坚持安全第一,预防为主人的原则,加大管理力度,发现隐患及时整改,把事故消灭在萌芽状态,避免各类事故的发生,使大家都能够高高兴兴上班,平平安安回家。
一、磷铵车间园盘喂料机挤伤人事故
事故经过:
1992年5月12日上午10点左右,厂退休职工陈金石带领人员安装磷铵设备在安装原料工段磨机岗位二楼圆盘喂料机时,因当时就一套手拉葫芦(注:
应当两套手拉葫芦拉才安全),在没有找到第二套手拉葫芦时,就抢行起吊喂料机,因吊点不正,在起拉喂料机快接近离开地面时喂料机突然旋转摆动,把正在架子里面指挥吊装的陈金石老师挤成重伤(注:
因基建工程没完,架子没拆除)。
最后经医院抢救无效死亡。
原因分析:
当时企业安全管理混乱,没有建立安全管理机构,动火证、高空作业证等从未办理过,职工上岗没有安全操作证,退休职工陈金石老师违反“十不吊”中斜拉斜吊不能吊的规定,违章“指挥进行吊装,且其安全意识差,自我保护意识不强,站在架子里面指挥,造成喂料机突然旋转,挤成重伤,死亡事故发生。
二、磷酸车间污水池烫人事故
事故经过1997年3月8日晚11点左右,污水岗位操作工薛守信在污水池岗位周围巡检,由于晚上雾气加蒸汽太浓,能见度较低,正在岗位巡检的操作工薛守信不小心掉进污水池,当时池内水的温度在60℃-70℃左右,因天气比较冷,又穿着毛裤,也没脱下进行水清洗,等请好假回家脱下衣服一看,腰部以下双腿以下双腿水泡已经起来,去县医院后,无法医治,又直接转到聊城市人民医院治疗,住院接近半年时间,医疗费花去几万元。
原因分析:
1、主要原因是污水池周围没护栏,存在重大安全隐患。
2、职工薛守信自我保护意识较差,加上当时能见度低,掉进污水池。
事故发生后,没采取安全补救措施,缺乏处理事故经验,未脱下衣服及时进行水清洗,延误治疗时间。
三、“四六”车间沸腾炉岗位烫人事故
事故经过:
1997年5月28日“四六”车间全面进行停车检修,因沸腾炉付炉膛积灰太多,需进行清理,当时停车后温度过高,需用凉水进行洒水降温,人钻进付炉膛进行清理积灰,用水洒一层,清理一层,由于积灰太厚,付炉膛又是斜坡,在清理时造成热灰大面积下滑崩溅,把正在付炉膛内工作的岗位操作工白合顺、朱月奎、王志红三人用热灰烫伤,把三人救出后急忙送医院治疗,白合顺、朱月奎烫伤较严重,转院到聊城市医院治疗,白合贩因伤势严重,抢救无效死亡。
原因分析:
1、分管领导严重违反化工安全生产禁令,进入容器,设备的“八个必须”,严重违章指挥是事故发生的根本原因。
2、职工没得到安全教育培训,安全意识不够,防护用品佩带不齐,增加了烫伤的伤害程度。
四、“四六”车间煤磨系统爆炸事件
事故经过:
1998年元月22日4点13分,“四六”车间煤磨系统发生爆炸事故,造成车间主任冯德学脸部、手都被烧伤,煤磨系统门窗严重损坏,袋尘袋子烧坏,直接经济损失3万元。
原因分析:
1、当时设备“跑、冒、滴、漏”严重,环境卫生差,空气中的煤粉尘达
到爆炸极限范圈。
2、煤磨系统给煤机未正常操作使用,对工艺指标控制不严,未按操作规
程操作,致使磨机内温度高,产生火花,抽到袋尘系统后发生爆炸。
五、氢钾车间吊料斗砸人事故
事故经过:
1998年4月17日下午3:
30分,原料岗位操作工雷传振在地坑打扫卫生,准备下班交接班,当时吊料斗悬在空中,由于操作工王士珍开起重机,操作不熟练,吊料斗应在停留的位置没停住致使钢丝绳被搅断,停在空中的料斗掉下,把正在地坑清理卫生的岗位操作工雷传振砸成重伤,经医院抢救无效死亡。
原因分析:
1、主要原因是操作工王士珍未按《起重机械安全规程》做业和《起重
机司机安全技术考核标准》的要求,经特种作业专门训练,考核合格后才能持证操作,以致造成操作不熟练引起事故发生。
2、操作工雷何振自我保护意识差,违犯安全管理规定在吊料斗下站人
打扫卫生。
3、缺乏平时安全教育。
六、“四六”车间大烘干打煤岗位摔人事故
事故经过:
1999年正月14日白班,打煤岗位破碎机检修,等检修完毕后,其他人员都从地坑中上来,最后一个是打煤临时工王福厚,在上楼梯时自己不小心回头往下栽下去,从二楼检修口摔在底层水泥地面上,把头栽了个坑,急忙把他抬上来,送医院抢救经医院治疗无效死亡。
事故原因:
主要原因是当时车间管理混乱,王福厚属于临时工私自替班,该同志年龄大、身体不健康,反应迟缓,不应从事该岗位劳动。
七、复肥车间老氨站漏氨事故
事故经过1999年8月30日零晨2:
00左右,东明氨车来我厂送氨,因液相管法兰与氨管法兰没连接好,氨车打开阀门就放氨,这时液氨从连接处直接往外泄漏氨,司机一看无法靠近,掉头就跑,当时我厂氨罐贮存近40吨氨,如果全部泄漏损失将无法估计,后果不堪设想,出现事故后,调度室主任钟振身先士卒,带头冲进危险区,把氨罐阀门关闭,避免了恶性事故的发生。
原因分析:
1、未制订规范的氨车卸氨的安全操作规程。
2、氨车司机和氨站操作工责任心差,工作马虎。
3、对危险品的运输、贮存、装卸没引起有关部门重视。
八、磷酸车间过滤挤伤人
事情经过:
1999年8月20日,磷酸车间停车检修,当时鲁西学员在我厂跟班学习,聊城鲁西学员王广吉跟着检修过滤机,负责冲洗反冲水管,冲洗时必须在翻板处下去,人正好站在当中。
鲁西另一学员李接生也准备下去,在没有通知任何人的情况王违章操作开启过滤机,把正在过滤机当中的王广吉挤伤,幸被他人发现及时停车,才没造成重大恶性事故发生。
原因分析:
1、在检修设备时没有悬挂警示牌,设立监护人。
2、操作工违章操作,违反了“不是自己分管的设备不准动用以致造成该事故。
九、内部食堂失火事故
事故经过:
1999年12月9日晚10点左右,厂区内部食堂由于地面潮湿,线路接触不好,油管、线管太近,线路着火后引发油管着火,并延伸至上部屋顶油罐,由于发现及时,把火扑灭,未造成大的事故。
原因分析:
1、责任部门对食堂安全重视程度不够,对食堂安全没有进行细致检查
而造成安全隐患没有得到及时排除。
2、食堂内部安全管理松懈,忽视了安全隐患的存在。
十、硫酸车间酸烫伤事故
事故经过:
2000年4月24日上午,硫酸车间维修工吕端风、王尚亮检修二系统干燥塔上酸管法兰,当更换完垫子后开泵试漏,上酸后不久酸从法兰处喷出,吕端风同志躲闪不及被硫酸烫伤。
原部分析:
1、维修工维修质量差是造成该起事故的主要原因。
2、维修工自我保护意识不高,试泵时没有离开现场。
十一、水泥车间包装机岗位挤手事故
事故经过:
2000年7月l日上午10点,水泥车间包装机岗位检修,维修工张多泽、代浩负责检修包装机,在接修包装机搅刀时,因里面有水泥无法检修量,张少泽就找了一根铁棍往里掏,并且通知代浩盘车,可代浩不用手盘而是启动运动按纽盘,包装机一开,正在清理料的张少泽手挤伤,幸有铁棍拦着,没能转圈。
否则,后果要更为严重。
原理分析:
1、检修工代浩违反操作规程,在有人检修时直接启动电动按扭盘车是
事故发生的主要原因。
2、水泥车间领导对安全工作重视不够,平时对职工安全教育不到位。
十二、硫磺制酸一系凉水塔失火事件
事故经过:
2000年10月15日下午4:
OO左右,车间维修工高燕、钱振宇焊接凉水塔梯子,在焊接梯子时,飞溅的火花把凉水塔填料引燃,引起大火,因无法扑救,造成凉水塔全部烧毁直接经济损失5万余元。
原因分析:
1、主要原白是在焊凉水塔梯子时,严重违反了化工企业安全生产四十
一条禁令中有关防止违章动火的条款。
2、不与生产系统隔绝,严格禁止动火。
3、不按时作动火分析,严格禁止动火。
4、没有消防措施无人监护严格禁止动火。
5、车间对凉水塔这一易燃物安全重损程度不够,在安排作业时对可
能发生的安全事故考虑不全。
十三、氢钾车间宋忠海烫伤事故
事故经过:
2001年9月14日早晨7点,氢钾车间在车间主任的带领下,倒备用硫酸泵,因泵出口短节还没有连接完,输酸工王新同志和中控主操工王先领同志想急于开车,在没有通知其他作业人员的情况下,擅自启动串酸阀致使管道内硫酸形成倒流,把正在泵口附近接线的宋忠海同志腿部烫伤,事故发生后立即在近水池用清水洗涤然后送医院治疗,直接经济损失近千元。
事故原因:
1.这次事的发生说明氢钾车间领导对安全工作重视不够。
2.平时对安全教育不到位,导致了王先领同志严重违犯“四十一条”禁令
十四个不准中的第八个不准,不是自己分管的设备工具不准动的规定,同时输酸工王新同志在别人操作自己的设备时没有严加制止,这也是导致王先领同志违章操作的另一原因。
十四、硫酸车间操作工烫伤事故
事故经过2001年9月19日零点班,干吸操作工赵昌森接指令往酸罐区计量内打酸,在开启阀门时由于罐顶部酸管道法兰漏酸造成酸烫伤。
原因分析:
是由于肥城安装队在清理罐底部混酸时,将此罐顶部入罐酸管道弯头法兰处断开,清理完酸混未将此处螺栓紧固,造成开阀门时酸从此处大量喷出造成事故发生。
十五、复肥三车孙其民烧伤事故
事故经过:
2002年4月5日下午四点班,复肥三车间在接班点名时,电工班长孙其民向车间反映,电容盘无功补偿表无电流,车间主任周昕同志让他查一下原因,晚8:
30分左右孙其民同志独自检查电容盘时,引起相间短路,产生火花,把面部烧伤。
事故原因:
1、电工班长孙其民同志作为一名从事电器管理工作的负责人,安全意
识淡薄,带电操作,严重违章,对带电操作的违害性没有引起高度重视。
是造成这次事故的主要原因。
2、电工在操作中习惯性违章。
同时电工人员独立作业,缺乏监护人,车
间应负管理责任,是造成这一事故的另一原因。
处理意见:
1、对电工班长孙其民同志违章操作,按照安全管理制度补充规定,当月80元生活费,并扣除当月安全奖金。
2、对复肥三车间主任周昕同志管理不到位,按照安全抵押金规定罚90元,并扣当月全部安全奖。
3、对复肥三车间值班长刘志勇同志管理不到位,按安全抵押金规定罚款140元,并扣除当月安全奖。
4、对复肥三车间安全员李越伟平时教育不到位,按规定罚款140元,并扣除当月安全奖。
5、对安全科长李建生同志教育考核不到位,按规定罚款90元,并扣除当月安全奖。
6、对负责复肥车间安全工作的安全科科长张立华同志监督考核不到位,罚款148元,并扣除当月安全奖。
7、对生产部长任庆汉同志按规定罚款50元。
纠正措施:
1、按照“四不放过”的原则,在全厂范围内开展讨论,这次事故的原因和分析。
举一反三,杜绝安全事故的发生。
2、加强电工人员的业务学习,禁止带电作业,作业时必须先拉闸断电,并挂警示牌后再作业。
3、电作业现场必须有监护人,以随时提醒作业人员注意安全。
十六、硫酸车间副主任张化刚硫酸烫伤事故
事故经过:
2002年4月29日硫酸车间在更换硫酸流量计时,在没有通知氢钾车间的情况下,把氢钾车间的酸阀门关闭,这也是为了安全作业才关部的,但是硫酸车间在更换完流量计后没有把酸阀门打开,也是没有通知氢钾车间阀门关闭。
4月30下午2点,硫酸车间检修板换,下午四点氢钾车间检修完毕,没有认真检查便开启酸泵,因酸阀门都关着,把硫酸出口管道垫子冲开,把正在硫酸出口附近检修板换的张化刚轻度烫伤。
原因分析:
1、硫酸车间工段长刘毅东在没有向氢钾车间打招呼的情况下,自作主张,指派本车间操作工把氢钾车间阀门关闭,严重违反“四十一”条禁令中“十四个不准”中第八个不准“不是自己分管的设备、工具不准动用”的规定,造成安全事故。
2、氢钾车间操作工贺庆亮在没彻底检查自己分管设备的情况下,开启酸泵同样严重违反“十四”个不准第7个不准中停机检修的设备未经彻底检查不准启动的规定,造成事故。
3、硫酸车间主任和氢钾车间主任在检修中互不通知在这次事故中负有领导责任。
处理意见:
1、对刘振东违章指挥造成事故罚款100元,并按风险抵押金规定罚款30元。
2、对氢钾车间操作工贺庆亮罚款100元,按风险抵押金规定罚款10元。
3、对车间维修工冯景彬,安全意不强罚款50元。
4、对氢钾车间安全员张广信按规定罚款10元。
5、对设备主任张化刚只安排检修设备,没有安排安全防范措施,造成自身和他人受伤,罚款100元。
6、对硫酸车间主任和氢钾车间主任各罚款100元。
7、对负责硫酸车间安全工作的安全科科员苑朝圣同志按规定罚款10元。
整改措施:
1、把氢钾车间硫酸泵的启动开关移到硫酸车间泵的现场。
2、组织全厂职工学习“化工安全四十一条禁令,并要求运用到实际工作中去。
十七、硫酸车间纪振超管钳击伤及机修陈富祥高空坠落事故
事故经过:
2002年5月14日下午18:
00至21:
30分,因停电磷酸车向萃取槽搅拌由于停止运转时间较长而淤死,车间主任陈春良组织指挥人员用管钳再套上加力套管进行盘车,因阻力大盘车困难,人多用力过猛,加力管与管钳脱开,管钳反弹后打在了操作工纪振超的脸部,造成鼻梁骨折,右眼受重伤,至今仍在住院治疗。
2002年5月26日下午,机修车间在检修磷酸罐过程中,虽然办理了高空作业证,但在实际作业过程中陈福祥习惯性违章作业,不系安全带,把酸罐顶盖割开后,用撬杠把顶盖撬松动后随割开的钢板一起坠落在槽底,幸好底部存有磷石膏,未造成重伤。
原因分析:
1、磷酸车间主任陈春庭违章指挥是造成该起事故的主要原因。
如果停电后及时组织人员盘车,搅拌也不会淤死,盘车也不会费这么大劲,不会导致用力过猛而产生如此后果,如果盘车过程中,先把安全防护措施考虑照到全安排落实到位即使使管钳盘车,把套管插得深一些、长一些,也不会造成管钳和套管脱开引发安全事故。
机修车间陈福祥高空作业,车间虽按程序办了高空证,但工作安排不细,尤其是安全安排不到位,作业人员不按规定穿戴劳动保护用品,上午作业时由于安全科人员在场,系上了安全带,下午由于安全科人员未到就嫌麻烦、图省事,抱有侥幸心理,认为能抢在安全科人员到来之前干完活,受不到处罚,所以不戴安全带就操作,从而导致了事故的发生。
陈福祥的习惯性违章操作是该事故的主要原因。
2、安全科的职能作用发挥不够、监督管理不到位是产生安全事故的原因之一,以前出了安全事故未能按照“四不放过“原则进行及时地调查和处理,处罚力度轻,起不到震动教育作用,另外各单位的安全员均为兼职,责任和权利不明确,工作管理力度小,起不到监督、控制的作用,出了问题避重就轻不敢大胆处理,致使习惯性违章时有发生。
3、各级领导对安全管理重视程度不够,许多工作流于形式,出了问题也未引起警觉,口头上强调的多,对下级考核落实不到位,也是造成连续发生安全事故的重要原因之一。
4、干部职工的安全意识和自我防范、保护意识差,未能把“不伤害他人、
不伤害自己、不被他人伤害“的要求真正落实到实际生产过程中,随意性太强,出现违章相互之间也不进行监督和提醒,对违章指挥不能站出来反对或拒绝,这也是导致连续发生事故的原因之一。
对两起安全事故主要责任人的处理:
1、根据安全生产首长负责制和安全一票否决的原则,撤消陈春良磷酸车间主任职务,对硫酸车间副主任常家池罚款300元,同时,扣除磷酸车间全体人员当月的安全奖。
2、机修车间主任杨家爱对安全生产重视不够,工作安排及安全检查监督不到位,应对陈富祥摔伤事故负领导责任,对其罚款600元,对副主任王树奎罚款200元,同时扣除机修车间全体人员当月安全奖。
3、安全科李建生安全监督检查考核不到位,职能作用发挥不利,为此作降级处理,由正科长降为副科长并罚款200元。
同时,扣除安全科全体人员当月安全奖。
4、生产厂长任庆汉对发生的安全事故负管理和领导责任,责令作出书面检查并通报全厂,同时罚款400元。
5、厂长蔡英强对近期安全生产局面应负领导责任,在厂领导班子会上,做检查,同时罚款300元。
6、责令陈春良、杨家爱、李建生三人在五月份全厂计划会上做书面检查。
7、根据厂《安全生产抵押金的规定》由安全科对发生事故的责任人和责任单位进行处理。
整改措施:
1、根据安全首长负责制和安全一票否决的原则,对以后发生重大安全事故的车间、科室的一把手就地免职。
2、全员重新逐级签定安全责任状(六月十五日前完成),无责任状者不准上岗。
3、修改完善《安全风险抵押金制度》,全员足额交纳安全风险抵押金。
未交纳和不足额的人员,6月10日前全部交齐风险抵押金。
4、主要生产部门和车间,全厂统一配备专职安全员,隶属安全科管理。
5、强化安全教育,组织专人收集整理我厂历年来所发生的安全事故案例,汇编成册后发到全厂每一位员工进行学习。
阳谷分公司安全委员会