评审指标.docx
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评审指标
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
一、医院管理（200分）
（一）组织管理（60分）
1.依法执业（20分）
（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）。
（3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。
1.工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
（全院各科）
1.医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。
（医务科、护理部）
2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
（临床各科、医务科）
3.医院开展法律、法规执行情况检查
（院办、党办、督察办、医务科）
2
2
2
1
1.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（准确率<60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。
2.随机抽查制度执行情况。
执行有缺陷，扣1分。
未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。
新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。
抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。
发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。
未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。
-2
-1
-1
-0.5
３名以上职工不能准确回答，
培训覆盖人员低于90%
临床医护人员对部分操作常规不熟悉，特别是无菌操作常规
检查、执行有缺陷
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
3．组织架构（15分）
（1）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
（5分）
（2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。
（5分）
4．人力资源（15分）
（1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。
（6分）
（4）加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。
（3分）
2．各职能部门职责清楚，建立有协调机制。
（院办）
2．院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。
（院办、全院各科）
2．病房床位数与病房护士数比（1：
0.4）、ICU病房床护数比（1：
2.5-3）、CCU病房床护数比（1：
1.5），专科化培训护士比例达到本年度规定要求。
（人事科、护理部）
1．医院制订有人才建设规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。
（人事科）
2．医院制订有专家管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。
重点检查在评审年度内医院专家流失情况。
（人事科）
3
3
3
1
2
各职能部门职责不清或医院无统一的协调部门和机制的不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；执行有缺陷、协调无记录的酌情扣分。
职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长、3名科主任，2人以上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整，酌情扣分。
有一项未达到规定要求的不得分。
未制订人才建设规划的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。
未制定专家管理政策的不得分；因专家流失造成影响医院发展的不得分；管理政策不适宜或执行有缺陷的酌情扣分。
-1
-1
-3
-0.5
-2
协调记录欠完善。
部分科室主任对管理职责不明确；部分科室考核记录不完整，部分科室无考核，
ＩＣＵ未达到规定要求
执行有缺陷。
未制定专家管理政策。
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
（二）信息管理（15分）
1．院内信息管理。
医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要；建有其它医院辅助信息系统的必须符合卫生部有关规范和标准。
（10分）
2．区域协同医疗。
参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。
（5分）
（三）财务管理（58分）
1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。
严禁医院及内部部门、科室设立账外账、“小金库”。
（10分）
2．建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
（15分）
3.实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
（24分）
4.完善绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
（9分）
（四）保障管理（32分）
1．设备管理（8分）
（2）.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求。
（3分）
2．药品管理（8分）
（1）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
（2分）
3．后勤管理（8分）
（3）营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。
（2分）
3．实验室信息系统（LIS）、影像系统（PACS）等符合卫生部有关规范和标准（信息科）
6．根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训及应用。
（信息科）
1.医院按要求参加区域协同医疗信息系统。
（信息科）
2.三级医院通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。
二级医院应通过远程医疗等方式建立与上级医院的技术咨询途径。
（信息科）
1.出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）。
（财务科）
1．建立有科学合理的财务收支预算管理制度。
（财务科）
（检查财务收支预算的编制、审批、执行、分析和考核情况）
1.有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。
（财务科、设备科、药剂科、检验科、总务科）
2.实行医院内部成本核算制度。
（审计科）
⑺有无成本控制具体实施方案及效益分析报告。
（审计）
（２）单价在２０００元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。
（财务科）
1.奖金分配以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量与质量等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务效率、服务质量和经济效率三个方面。
（审计）
3.定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。
（设备科）
2.设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。
（药剂科）
根据临床需求，三级医院营养食堂能够拟定营养支持方案，提供合理膳食；二级医院能提供营养膳食指导。
（总务科）
1
1
3
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3
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1
2
依据卫生部相关规范检查，
符合规范的得分；未建的扣0.5分；建有但不符合规范酌情扣0.1分。
未开展培训不得分。
未开展计算应用（HIS\LIS\PACS）培训扣0.5分。
未按要求参加区域协同医疗信息系统不得分。
未建立的不得分，建立但运行不善的扣1分。
检查预算管理制度是否健全；是否根据单位年度工作计划编制单位预算；预算编制和审批程序是否完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。
执行（调整）不规范扣1分，无分析和评估扣1分。
检查药品、设备、试剂、耗材等采购和库存物资管理制度是否健全；是否严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定；申购计划、采购合同（协议）、审批授权是否规范健全；对验收、入库、审核、付款等环节是否管理严密；财务与相关部门的对账制度和盘库制度是否落实，有无报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制。
是否严格执行药品收支两条线有关规定，按时报表及缴款。
每缺一项扣1分；制度不完善或执行有缺陷按项酌情扣分。
未开展医院内部成本核算的不得分。
⑸成本核算效益分析报告；
无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。
检查医院绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、简便、可操作的绩效考核分配指标；抽查医院和科室的考核记录和奖金发放记录，明确奖金分配不得与药品收入挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在科室收入进行奖金分配，无考核标准的不得分；抽查3名职工奖金分配，与考核标准不符的不得分；考核办法有缺陷或考核内容不全的酌情扣分。
查阅设备管理部门相关记录，无反馈意见、改进措施，酌情扣分。
无此项服务不得分；咨询人员不在岗、无咨询记录扣0.6分；记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见等）扣0.3分；咨询人员与记录签名不一致扣0.5分。
查阅记录，发现1例达不到规定要求的酌情扣分。
-0.5
-0.5
-3
-2
-1
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-1
-0.5
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-0.5
-0.6
-2
未建．实验室信息系统（LIS）、影像系统（PACS）
未开展计算应用（HIS\LIS\PACS）培训。
未参加区域协同医疗信息系统。
未建立过远程医疗技术咨询途径
出纳未做到定期轮岗
财务收支预算的编制、审批、执行、分析和考核无分析、评估
缺药品
成本核算效益分析报告不完善
分析存在缺陷
无医疗指标及服务效率
反馈意见记录不完善
咨询记录不完善，无反馈意见
不能提供营养膳食指导
评审指标
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分值
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得分
备注
（五）科教管理（35分）
1．医学教育（15分）
（2）有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。
（5分）
（4）开展专科医师培训工作。
（3分）
‘
2、医学科研（20分）
（1）医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。
（2分）
（3）科研工作达到规定要求。
（14分）
1.医院制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。
（科教办）
4.科室要有明确的实习生带习教师。
重点检查教学工作的记录。
（科教办）
6.教学条件基本能满足教学工作需要。
重点检查是否设实习生办公室或办公桌，专门的值班室或床；课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。
（科教办）
三级医院：
建立四川省普通专科医师培训基地，成立组织管理机构，有专职人员从事管理工作；完成培训任务，保证培训质量；制定亚专科送培计划，送培率达100％。
二级医院：
有专职或兼职人员从事管理工作；制定普通专科送培计划，送培率达100％。
（科教办）
重点考核医院科研工作的计划或规划及落实情况。
（科教办）
1.三级医院每年应有新技术的引进、应用和推广项目。
二级医院在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。
（科教办）
2.三级医院5年内应获得市州级科技进步奖。
二级医院5年内应获得县级以上科技进步奖。
（科教办）
3.三级甲等医院近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。
其他医院不考核。
6.医院专业技术人员数和医院年均发表论文数（科教办）
1
0.5
1
3
2
2
2
2
4
无标准和制度不得分。
抽查实习生脱岗或缺勤率超过本人应出勤天数5%的不得分。
未达到规定要求的不得分。
对实习生、进修生科室未落实专人带教的不得分。
.
未达到规定要求的酌情扣分。
其中有一项未达到规定要求的扣0.5分。
无计划或规划不得分；虽有计划或规划但目标和措施太空洞或不切合实际酌情扣分；落实程度达不到计划或规划50%的，不得分。
达不到要求不得分。
达不到要求不得分。
达不到要求不得分。
其他医院不扣分。
通过CNKI数据库检索2个年度（不包括评审当年）的中文论文数，三级医院每2个年度卫技人员（指有专业技术职称者）人均文章数不低于1.0篇，二级医院不低于0.5篇，达不到要求的扣2分。
-0.5
-0.5
-0.5
-0.5
-2
-2
-2
0
-2
实习生成绩评定标准和管理制度须完善。
个别科室未落实进修生、实习生专人带教。
个别科室无实习生专门的值班室或床。
普通专科送培计划送培率未达100％
2007年科研计划未完成。
无新技术推广项目。
无科技进步奖
论文低于0.5篇，未达要求。
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分值
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得分
备注
二、医疗质量管理与持续改进（400分）
（一）基础质量管理（45分）
1．医院质量管理规章制度健全。
建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。
（8分）
2．医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。
制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。
（6分）
3．开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。
（8分）
4.医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
（5分）
5．加强运行病历质量监控。
医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。
（10分）
（二）环节质量（265分）
1．严格执行保证医疗质量和医疗安全的12个核心制度。
（24分）
1．医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。
（医务科）
2.院长是医院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至少每季度一次研究医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。
（院办）
3．科主任是科室医疗质量管理的第一责任人；科室管理小组有效实行科室质量管理工作，在明确医疗小组长责任、“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改。
（各临床、医技科室）
2．有医疗质量管理和持续改进工作方案（质量目标、考核标准、考核方法、评价和督促改进内容）。
（医务科）
1．医院围绕医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。
每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科主任和护士长。
（医务科、护理部、各临床科室）
2．对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）有安全管理标准与措施。
（医务科、护理部、各临床科室）
）
1．医院有要求医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定并有培训学习及实施记录。
各临床科室有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。
（医务科、护理部、各临床科室）
2.“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
（医务科、护理部、各临床科室）
4.有病历质量监控、评价、报表反馈制度和标准。
每年至少开展一次病历质量评比和评价。
（医务科、护理部、各临床科室）
5.有病案管理制度及工作流程，重点检查是病历归档、借阅及复印制度。
（信息科）
6.用ICD-10进行疾病诊断分类。
（信息科）
7.用ICD-9-CM进行手术分类。
（信息科）
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。
（医务科、护理部、各临床科室、各医技科室）
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规章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及时更新的扣0.5分。
院长办公会未达到规定要求的扣1分；院长对医疗质量管理不到位扣1分；抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的，不得分。
科主任职责不明确扣1分。
抽查3个科室的主任和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改扣2分，执行有其它缺陷的扣1分。
未制定相应的工作方案，不得分；无质量目标、无考核标准和方法、未组织实施考核评价或未提出改进意见的，缺一项扣1分。
查近3年培训记录，缺1次扣1分；每次培训面低于100%的扣0.5分。
关键环节、重点部门和重要岗位无管理标准与措施，不得分；随机抽查3—5名相关岗位工作人员，不能完全回答的，扣3—4分；组织实施有缺陷的扣1-3分。
无医院及科室的相关培训学习及实施记录的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。
现场抽考10个专业技术人员的“三基三严”情况，1人不合格扣1分，1人以上不合格不得分。
无制度或标准不得分；未开展质评的不得分；执行有缺陷的扣0.5分。
无制度及工作流程不得分；借阅、复印制度执行缺陷扣0.5分。
出院病历三个工作日归档率应达100%，未达标扣0.5分。
抽查5份非手术病历，疾病分类正确每份病历各得0.1分。
抽查5份手术病历，手术分类正确每份病历各得0.1分。
1.医院是否制定首诊负责制度，检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况，无相关制度不得分，落实不够，扣0.5-1分。
2.查2个科室新入院或新转入病历（5份），了解三级医师查房制度执行情况。
医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。
达不到要求扣1-2分。
3.查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，医院无制度不得分，科室未落实，扣0.5分。
4.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。
5.查4份归档死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）；未按时讨论、记录不规范、不完整，1份扣0.5分。
查2个科室疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交接班本，缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
1分。
8．医院对运行病历质量有无实时监控措施。
医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类。
医院执行病历书写无相应管理制度或不完善，无医院和科室病历质控各扣1分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。
9.查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。
无交接班本不得分；值班人员未签名扣1分。
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规章制度欠完善
院长办公会未达到规定要求
科室开展质量控制记录不完善,个别科室对职能部门反馈的问题，未整改,科室“三基三严”培训及考核不完善
评价、督促欠缺
未达到每年开展质量、安全；培训面低于100%。
临床医护人员不能完全回答安全管理标准和措施
个别科室在执行三基三严”培训及考核有缺陷
抽考专业技术人员的“三基三严”情况，有1人以上不合格。
执行有缺陷，不是每年开展
出院病历三个工作日归档率未达100%。
有不正确的
有不正确的
急诊会诊登记不完善,急诊留观病历不完善.
三级护理制度）及执行情况欠完善.
记录不规范，。
交接班本缺项,死亡讨论记录不规范、记录不完整，扣
对运行病历实时监控不落实
个别科室交接班本遗失,交接班本值班人员未签名
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
2.门诊（9分）
（1）门诊诊疗流程规范、简化、高效。
依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（6分）
（2）门诊医疗文书书写规范。
（3分）
1.医院门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。
现场察看各窗口病人排队等候的情况，单个窗口排队等候人数应少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。
（门诊、医务科、财务、药剂）
2．三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职
资格的本院医师比例≥６０％。
（门诊、医务科）
3.有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。
（门诊、医务科）
4.对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施。
（门诊、医务科）
门诊病历和处方应符合有关规定和要求。
随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历和处方10人份。
（门诊、医务科）
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1
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1
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2.单个窗口排队等候人数多于15人、等候时间每窗口超过10分钟不得分。
未达到规定要求的酌情扣分。
没有突发意外紧急情况的处理预案，不得分；抢救物品配备不完善扣1分；实地考核医护人员对应急预案的掌握程度,门诊医护人员不能熟悉掌握应急预案的扣1分，运用不熟练的扣1.5分。
医院没有制定具体的监控措施扣1分；抽查门诊病历5份,检查医生开具的检查项目、药物的合理性,发现一例不合理扣0.5分。
不符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的不得分；没有向患者书写病历或处方书写不规范的，一例扣0.5分。
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单个窗口排队等候人数多于15人、等候时间每窗口超过10分钟
未达标准
门诊医护人员不能熟悉掌握应急预案，运用不熟练。
医生开具的药物有不合理的。
有没向患者书写病历、处方书写不规范的
3、急诊质量管理与持续改进（15分）
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。
值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（5分）
（2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
急诊留观时间平均不超过72小时。
（4分）
（3）急诊抢救工作及时，危急重患者抢救成功率较高。
（2分）
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