原发性肝癌规范化病理诊断指南丁香园.docx

原发性肝癌规范化病理诊断指南丁香园.docx

《原发性肝癌规范化病理诊断指南丁香园.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肝癌规范化病理诊断指南丁香园.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

原发性肝癌规范化病理诊断指南丁香园

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015）（丁香园）-

原发性肝癌规范化病理诊断指南（XXXX年版）在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。

肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。

这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。

为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（XXXX版）》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和

199建议。

病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。

病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。

规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。

1.大体标本的处理

（1）标本固定:

一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。

b.为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。

（三）待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d.在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。

（2）标本采集:

根据目前对肝癌异质性和微环境特征的认识，肝癌周边区是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区，是微血管

侵袭和卫星结节形成的高发区，是影响转移、复发和预后的高危区。

因此，应特别注意在癌和癌旁肝组织的连接处获得材料，以便客观地评价相互控制的肝癌的生物学特性。

因此，建议肝癌标本的“7点”基线采样方案如下（图1）:

a.选择出血坏死少、组织完整的切片，分别在12:

00、3:

00、6:

00和9:

00选择癌与邻近肝组织交界处的材料，癌与邻近肝组织的比例约为1:

1，重点观察肿瘤对包膜、微血管和邻近肝组织的侵犯；b.应至少从无出血或坏死的肿瘤中取出一片材料进行分子病理学检查，并应从不同质地和颜色的肿瘤区域中取出更多材料。

c.分别对距肿瘤边缘≤1cm（邻近肝组织或切缘）和1cm（远邻近肝组织或切缘）范围内的肝组织取样，观察肿瘤卫星结节、发育异常结节和肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等。

绘制材料时，零件应编号正确，组织尺寸为（1.5-2.0）cmx1.0cmx0.2cm。

建议1:

肝癌标本的“7点钟”取样计划是一个基线计划。

取样的实际位置和数量应根据肿瘤的直径、形状和数量以及邻近肝组织的大小而增加或减少。

微血管侵犯和卫星结节的检出率也与癌旁肝组织的切除范围有关。

因此，有必要描述癌旁肝组织的大小，并在多切片检查的基础上，重点获取可疑病变的材料（C，I）。

建议2:

当肿瘤接近肝切除边缘时，可以在最近的切除边缘垂直于切除边缘绘制材料，以实际评估肿瘤和切除边缘之间的距离。

当肿瘤远离切缘时，可沿切缘平行取

材料，以评估最大面积切缘处肝组织的状态（c，I）。

2.除了描述肝脏标本的一般特征外，一般标本描述应着重描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜的形成和侵犯、周围肝组织的病灶、肝硬化的类型、肿瘤与切缘的最近距离以及切缘的受累情况等。

，并对特殊形状的肿瘤标本进行拍照和存档。

肝细胞癌的一般分类可根据中国肝癌病理合作组的分类和卫生部颁布的《原发性肝癌诊断与治疗标准（XXXX版）》进行分类，其中单个肿瘤直径≤1cm为小肝癌，1cm-≤3cm为小肝癌（which根据世界卫生组织（世卫组织）的分类，肝内胆管癌的一般类型可分为块状型、管状周围浸润型和管内生长型SHCC是早期临床诊断和治疗的重要病理基础。

然而，目前有许多国际SHCC体积标准，肿瘤直径从5厘米到2厘米不等。

一些研究表明，当SHCC长到近3厘米大时，其生物学特征从相对良性向高度恶性转变是一个重要时期，当SHCC≤3厘米时，可能发生特定的基因变化。

3厘米HCC的微血管侵犯、卫星结节和不良预后的风险显著增加:

5年总生存率和≤3厘米HCC患者的无复发生存率为67。

8%和52010，明显优于3cmHCC患者。

建议3:

小于或等于3厘米的SHCC大多表现出相对温和的生物学行为，如良好的分化、扩张性生长、微血管侵犯和卫星结节的低发生率，这些都具有根治的病理基础。

SHCC前根治性治疗具有高侵袭性行为，对提高

肝癌患者的远期疗效具有重要的临床实际意义建议4:

SHCC是肿瘤体积的概念，它在生物学意义上不完全等同于早期肝癌。

一些SHCC甚至小的癌症也可能具有恶性生物学行为，例如分化不良、侵袭性生长、微血管侵袭和卫星结节形成，这表明SHCC已经较早进入恶性进化阶段。

因此，所有≤3cmhcc的肿瘤组织都应取样检查其生物学行为。

临床上，某些治疗界限（b，I）应保留给≤3个巨细胞肝癌3.显微镜下描述的主要内容

（1）肝细胞癌的组织学类型:

细束型、粗束型、假腺管型和丸型等。

（2）肝细胞癌的特殊细胞类型:

透明细胞型、富脂型、梭形细胞型、未分化型等。

（3）肝细胞癌的分化程度:

可采用国际通用的埃德蒙森-施泰纳ⅳ级（ⅰ-ⅳ级）分级方法；（4）肿瘤坏死（如介入治疗后）、淋巴细胞浸润和间质纤维化的程度和程度；（5）肝内胆管细胞癌:

腺癌是最常见的类型，可能有多种组织学和细胞学的特殊类型。

分化程度可分为高分化、中分化和低分化。

（6）肿瘤生长模式:

包括癌周浸润、包膜浸润或突破、微血管浸润和卫星结节等。

；（7）慢性肝病的评估:

肝癌通常伴有不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，应通过公认的组织学分级和分期系统进行评估。

建议5:

文献中有许多常用的慢性病毒性肝炎的组织学分级和分期系统。

建议选择相对简单的病理诊断指标体系，如朔伊尔系统，基本符合中国XXXX慢性病毒性肝炎的组织学分级和分期标准。

建议6:

应进行Massontrich56+

彩色染色和网状纤维染色，以帮助评估肝纤维化和肝小叶重构的程度（B，I）4.癌前病变描述的主要内容

（1）肝癌癌前病变的主要类型:

1.肝细胞发育不良:

①大细胞改变:

肝细胞和细胞核体积增大，核染色质致密化，多核化；

（2）小细胞改变:

肝细胞体积减少，细胞核体积增加，伴有轻度异型增生，细胞核呈拥挤状；发育异常病灶:

直径≤1.0毫米的病灶主要由小细胞改变组成；低度发育不良结节:

主要由大细胞组成的结节，无明显发育异常，基质中无孤立动脉，无肿胀生长；高度发育不良结节:

主要由小细胞改变组成的结节，伴有肝细胞发育不良、间质内孤立动脉、肿胀生长和局部癌变时的结节内结节；肝细胞腺瘤:

世卫组织将肝细胞腺瘤分为4种亚型:

氢化萘灭活型、B-连环蛋白激活型、炎症型和未分化型，其中B-连环蛋白激活型肝细胞腺瘤癌变的风险增加

（2）肝内胆管细胞癌癌前病变的主要类型:

根据胆管上皮发育不良的程度，分为甲、胆素:

胆素-1（低度）、胆素-2（中度）和胆素-3（高度或原位癌）；b.导管内乳头状肿瘤:

局限于胆管腔内生长的管状-乳头状肿瘤，可能伴有BilIN不同等级的；其他:

胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等。

也可能有不同程度的恶性转化风险，这必须结合胆红素程度来考虑建议7:

高分化型糖尿病肾病和高分化型SHCC之间的鉴别诊断非常重要。

后者表现为细胞的核质比和排列密度增加，小梁之间的

间隙变宽，假腺管结构，浸润性生长，CD34染色显示微血管密度增加，Ki-67表达增加，p53和GPC-3阳性表达，网状纤维染色显示病变中网状支架减少或消失。

诊断应以肝豆状核变性的鉴别诊断为基础5.微血管浸润的病理诊断微血管浸润（MVI），也称微血管瘤栓，主要指显微镜下可见血管腔内排列着内皮细胞的癌细胞巢MVI多见于癌旁肝组织的门静脉小支（包括肿瘤包膜内的血管），与门静脉血流动力学紊乱有关，成为肝癌的主要肿瘤发生血管。

MVI病也可以发生在肝静脉分支，作为肝癌的继发性肿瘤血管。

当两者不容易区分时，MVI可以被诊断出来。

偶尔，肝癌可能侵袭小血管分支，如肝动脉、胆管和淋巴管。

应单独报告[31-33]以区分船只的性质。

可以使用CD34（血管内皮）、形状记忆合金（血管壁的平滑肌层）、弹性纤维（微血管壁的弹性纤维层）和D2-40（淋巴管内皮）染色等。

一些研究表明，MVI癌细胞数≥50与肝癌患者的预后密切相关。

如果脉管系统中只有少量松散悬浮的癌细胞（50），则应在病理报告中单独说明。

这种MVI被认为是低复发风险。

MVI是肝癌术后复发风险的重要预测因子，也是肝癌术后临床抗复发治疗的重要病理指标。

文献资料显示，MVI肝癌的发病率在15%至57%之间。

1%，这可能与不同的标本材料和诊断标准有关。

临床研究表明，MVI与肝癌患者预后不良密切相关，包括复发风险增加和长期生存率降低，即使≤3cm

SHCC建议8:

MVI是肝癌患者的一个重要预后指标。

应统计所有组织切片中的MVI，并根据MVI的数量和分布进行风险分类。

莫:

不，MVI；被发现；M1（低风险组）:

≤5MVI，发生在癌旁肝组织区（≤1厘米）；M2（高风险组）:

5MVI，或MVI，发生在邻近远处癌的肝组织区域（1厘米；；

（一）6.卫星结节的病理诊断卫星结节（亚病灶）主要是指在主肿瘤周围癌旁的肝组织中出现的宏观或微观小癌灶，与主肿瘤分离，具有相似的组织学特征卫星结节起源于MVI，在组织学上不易区分时可诊断为卫星结节。

建议9:

卫星结节的病理诊断应包括:

（1）卫星结节的数量；

（2）卫星结核的分布范围；（3）邻近远处癌的肝组织中出现的癌性结节（包括多结节肝癌）可能是肝内转移或多中心起源的新肿瘤。

当需要确定癌灶的来源时，可以进行分子克隆试验7.肝脏穿刺活检组织的治疗肝脏占位性病变通常采用16G穿刺针，在肿瘤与邻近肿瘤的肝脏组织交界处进行一次穿刺，或在每个肿瘤与邻近肿瘤的肝脏组织各进行一次穿刺，通过相互比较做出正确的诊断。

用于评估慢性病毒性肝炎的穿刺组织需要稍微长一点。

用10%中性缓冲福尔马林固定后，长度应在1.5厘米左右，固定时间为1-2小时，组织应完整无断裂。

每个载玻片上应放置6个以上连续的间断组织切片，以综合评价每个组织切片的病变程度。

免疫病理学诊断1。

常见诊断标志物

（1）肝细胞癌:

肝细胞抗原（Hep

Par-1，肝细胞特异性，不能区分肝细胞癌的性质）；b.glypican.3（GPC-3）；CD34（标记肿瘤新生血管）；多克隆癌胚抗原（pCEA，肝细胞特异性，不能区分肝细胞肿瘤的性质）；E.CD10（肝细胞特异性，不能区分肝细胞肿瘤的性质）；精氨酸酶-1（精氨酸酶-1，肝细胞特异性，不能区分肝细胞癌的性质）；g.热休克蛋白70（HSP70）；谷氨酰胺合成酶（GS）；一.甲胎蛋白

（2）肝内胆管癌:

细胞角蛋白CK19和CK7；粘蛋白-1（MUC-1）（3）双表型肝细胞癌:

它是肝细胞癌的一种特殊亚型，其特征在于形态学上典型的肝细胞癌可以显著表达肝细胞癌和胆管癌的标志物。

由于其双重表型特征，它更具侵袭性。

亚型诊断只能通过免疫组化检查。

2.关于生物特征的生物标志物的建议10:

现有的肝癌标志物在一定程度上缺乏诊断的特异性和敏感性，必须合理组合，客观评价，有时与其他组织特异性标志物组合。

其主要目的是:

（1）区分良性和恶性肝细胞肿瘤；

（2）区分肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和其他特殊类型的肝肿瘤；（3）原发性肝癌和转移性肝癌的鉴别建议11:

CD34免疫组化染色不直接标记肝实质细胞，但能显示不同类型肝肿瘤的微血管密度和分布特征:

如肝细胞癌为弥漫型，胆管癌为稀疏型，肝细胞腺瘤为斑片状，肝脏局灶性结节增生为条状等。

，有助于鉴别诊断（乙，一）

肝癌分子分型的分子病理学诊断是肝癌分子病理学研究发展的方向和趋势。

目前，已有关于肝癌分子分型和分子预测标志物[48的检测方案的报道，但其临床实际意义仍需多中心、大样本验证。

肝癌药物分子靶向检测的临床应用仍处于研发阶段，但一些临床试验结果的进一步验证值得期待。

肝癌术后复发是严重制约肝癌长期疗效的瓶颈之一。

根据肝癌的克隆起源理论，肝癌有两种起源模式:

单中心（单克隆）和多中心（多克隆）从理论上讲，单中心复发性肝癌来源于肝癌首次切除的残留癌细胞，更适合介入治疗和靶向药物等综合治疗，而多中心复发性肝癌本质上是一种新的肿瘤，更适合再次手术或肝移植。

由于体内残留癌细胞长期“休眠”的生物学特性，即使临床上长期复发（术后2年）的肝癌也可能仍有单中心复发。

此外，一些学者提出了判断肝癌复发模式的组织学标准，但仍需对分子克隆检测进行验证。

建议12:

多结节肝癌和复发性肝癌的克隆起源是临床个体化治疗和提高长期疗效的一个重要问题。

为此，采用分子克隆检测方法对该类肝癌的克隆起源模式进行了评价，为临床个体化治疗方案提供了客观的参考依据病理诊断报告肝癌的病理诊断报告应突出肝脏的特殊病理特征，注意对临床有关了解肝癌术后复发危险因素的关注做出反应。

肝癌病理诊断报告一般由大体标本描述、显微描述、免疫组化检查结果、其他特殊检查结果、典型病理照片和病理

诊断名称等部分组成。

如有必要，还可以注释的方式解释或补充需要临床注意的肿瘤重要生物学特征或需要进一步鉴别诊断的病理变化。

此外，为了便于临床和病理参数的记录和统计，病理报告还可以附加一个列表记录表。

本文摘自《中国肝胆外科杂志》，第21卷，第3期，3月，XXXX指导:

吴，，第二军医大学东方肝胆外科医院；复旦大学附属中山医院唐兆贤；刘通华，北京协和医院编辑专家组成员（按姓氏拼音排序）:

布宏华西医院病理科；陈杰协和医院病理科；安徽省医院病理科陈科；华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科陈晓萍；丛，第二军医大学东方肝胆外科医院病理科；崔，北京协和医院病理科；第三军医大学西南医院病理科；胡锡琪复旦大学上海医学院病理科；黄波辽宁肿瘤医院病理科；复旦大学附属中山医院病理科冀源；安徽省医院肝脏外科；天津医科大学第二医院肝脏外科；郑州大学第一附属医院病理科，李珊珊；第四军医大学西京医院病理科李增山；广西医科大学附属肿瘤医院病理科廖；北京协和医院病理科；解放军第81医院肿瘤科刘秀凤；华西医院病理科；天津医科大学肿瘤医院病理科蒙彬；南京大学医学院附属鼓楼医院病理科；解放军第81医院肿瘤科秦叔逵；任，浙江大学医学院第一附属医院病理科；解放军总医院病理科；孙青山东大学附属千佛山医院病理科；复旦大学附属中山医院肝癌研究所唐兆友；华西医院肝胆外科；吴，，第二军医大学东方肝胆外科医院肝脏外科；杨，，第二军医大学东方肝胆外科医院肝病科；解放军302医院肿瘤科杨勇平；复旦大学附属中山医院肝病科叶圣龙；广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科；中山大学肿瘤中心病理科；曾云杰，中山大学孙逸仙纪念医院病理科；东南大学附属大中型医院病理科；华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科张志伟；复旦大学附属中山医院肝脏外科周建；周建华中南大学湘雅医院病理科；赵，北京大学肿瘤医院病理科；解放军第302医院病理科赵京民；朱，复旦大学附属华山医院病理科:

丛，第二军医大学东方肝胆外科医院病理科；布宏华西医院病理科；陈杰协和医院病理科；第二军医大学东方肝胆外科医院病理科；南京大学医学院附属鼓楼医院病理科陈军