医疗十八项核心制度版.docx

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医疗十八项核心制度版

医疗十八项核心制度（2017版）

济医附院兖州院区

医疗十八项核心制度

首诊负责制度3

三级医师查房制度3

会诊制度5

值班和交接班制度8

疑难、危重病例讨论制度12

急危重患者抢救制度13

术前讨论制度14

死亡病例讨论制度17

查对制度17

手术安全核查制度23

手术分级管理制度25

医疗新技术、新项目准入管理制度27

危急值报告制度30

病历管理制度34

抗菌药物分级管理制度35

临床用血审核制度37

分级护理制度38

信息安全管理制度40

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因接诊医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、医院实行科主任或主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、科主任或主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

科主任或主任（副主任）医师每周查房两次；主治医师每日查房一

次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急、危、重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任或主任（副主任）医师临时检查患者。

四、查房前主管医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，主管医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

五、查房内容：

（一）科主任或主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（二）主治医师查房，要求对患者分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（三）住院医师对新入院患者的首次查房，应详细询问患者的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症

状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常等情况）。

既

往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、输血史、重要药物应用史），系统性疾病回顾、个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实验室及器械检查结果，并对资料进行归纳，做出拟诊讨论和诊疗计划；后续查房应包含患者症状，体征的变化，临床处理的依据，疗效的评价，实验室及器械检查结果对诊断与治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及饮食、护理要求等内容。

危重患者应随时观察病情演变及救治效果。

（四）下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

记录内容应包括对病史和体征的补

充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。

会诊制度

需要他科、他人或者其他医疗机构协助诊疗或患者住院一周仍诊断不明时，应及时由主治或以上职称医师提出会诊申请。

一、医疗会诊包括：

院内会诊和院外会诊，院内会诊包括门诊会诊、急会诊、科内会诊、科间会诊、院内多学科会诊。

二、门诊会诊：

门诊医师在诊疗过程中，需要其他专业协助时，申请门诊会诊。

门诊医师应规范书写门诊病历，完善必要的辅助检查，标明会诊的科室及目的后发出申请。

会诊医师诊治后在门诊病历中书写会诊记录。

三、急会诊：

（一）凡患者生命体征异常、已危及生命或发生突发事件，本科室处理有困难需要他科协助诊疗时，应及时申请“急”会诊，可先电话邀请，后补发“会诊单”。

病情稳定者，不得申请“急”会诊。

（二）应邀会诊科室在接到“急”会诊通知后，应在10分钟内到达申请科

室并进行会诊。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）会诊时主管医师应陪同，并详细介绍病情。

会诊医师应认真书写会诊意见，对尚需进一步诊疗的急危重症患者应邀科室需负责随诊及交班。

（四）对疑难、急危重症抢救患者，会诊医师难以诊治时，应立即请示上级医师或科主任参与会诊抢救。

四、科内会诊：

疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等可进行科内会诊。

会诊由主管医师提出，科主任召集，全科人员参加，以“疑难病例讨论记录”的形式记录。

五、科间会诊：

对象为患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊治者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，经主治或以上职称医师同意后发送会诊单。

普通会诊被邀科室医师一般应在24小时内完成，急会诊10分钟内到达。

普通会诊一般由主治医师完成，若主治医师难以诊治时，须及时请

示上级医师或科主任参与会诊。

六、急诊会诊：

除急、危、重症患者申请急会诊外，其他急诊患者病情需要其他专业科室进行会诊时，需行急诊会诊。

急诊会诊由急诊科医师提出，电话通知相关科室。

应邀科室应在30分钟内进行会诊。

七、院内多学科会诊：

（一）适用范围

病情复杂，治疗难度大，诊断不明确，需要3个或3个以上的学科共同参与诊治的患者。

（二）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

（三）院内多学科会诊，会诊医师应由科主任或主任（副主任）医师担任。

（四）院内多学科会诊时，申请会诊科室须提前一天向医务部递交《院内多学科综合诊疗会诊申请表》（紧急情况下可随时申请）并明确会诊主持人（主持人须科主任或主任（副主任）医师担任）。

医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。

申请科室须提前将医务部核定后的《院内多学科综合诊疗会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

（五）申请会诊科室须提前做好会诊准备，并负责记录、整理会诊内容，会诊记录由主持人审核后于会诊结束后24小时内发送至医务部。

八、院外会诊：

分为外请专家会诊、专家外出会诊。

（一）外请专家会诊：

严禁擅自请院外人员来院会诊。

需要申请院外会诊的患者，由经治科室科主任提出，并填写院外会诊邀请函，上报医务部。

邀请函内容包括：

简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等情况。

医务部审核同意后与受邀医院有关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务部或分管院长参加，主管医师做好详细会诊记录，院外专家签字确认。

（二）专家外出会诊:

1.本院医师至外院会诊应严格执行原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。

2.外院通过电话及传真与本院医务部联系，在不影响本院正常临床工作和医疗安全的前提下，医务部审核诊疗范围及资质后，应当及时安排相应科室委派相关会诊人员外出会诊。

影响本院正常临床工作，但情况较特殊的，应当由医院分管领导批准。

“急救绿色通道”的会诊按相关规定执行）

3.本院医务人员严禁未经医务科审批，私自外出会诊。

私自外出会诊，引起的医患纠纷、交通安全、费用赔偿等，一律由外出会诊医师个人承担，并视情节后果按有关规定严肃处理。

4.原则上本院外出会诊者为高级职称医师，急诊或其他特殊情况，经医务部同意可适当放宽。

会诊医师应执行以下规定：

（1）应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（2）在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

（3）发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

（4）发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

（5）会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得索要患者及其家属的钱

物，不得牟取其他不正当利益。

会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作

日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人，并到医务部登记备案。

（5）有下列情形之一的，医务部不得派出医师外出会诊：

会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；卫生行政部门规定的其他情形。

（6）医务部建立健全医师外出会诊管理档案。

值班和交接班制度

一、临床医师值班和交接班制度

（一）所有设有病房的科室每天24小时（包括周末及节假日）设有值班及听班医师。

当班医师应按时接班，如因故迟到，应提前通知交班医师。

接班医师未到，交班医师不得离岗。

（二）每班至少分二级即值班医师和听班医师。

听班医师必须是主治医师或以上职称医师。

（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理及相应记录。

对急诊入院患者应及时进行接诊、检查、书写住院病历，并给予合理的医疗处置。

严禁不查看患者就开医嘱或只看患者不进行相应的体格检查等做法。

（四）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，遇多处、多名患者需处理时，应分清轻重缓急，同时向听班医师或科主任汇报，如遇重大抢救、甲类传染病、特殊患者时应及时向医务部或院总值班（中夜班或节假日）汇报。

（五）病区值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊。

（六）晨间交班时，值班医师将新入院患者、危重患者、当日或次日手术

（介入）患者、病情发生变化患者及其他需要注意观察的患者情况向病区医护人员报告，告知主管医师尚待处理的问题，对于尚未回报的辅助检查结果应交代接班医师注意查收。

急、危、重症患者要床旁交接。

交接班工作须及时记入医院统一发放的《医师交班本》中。

（七）值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据患者病情变化和处理工作及时做好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。

交接班记录本应由科室长期妥善保存，医务部定期督导检查。

（八）交接班时如遇有急危重症、病情不稳定需要抢救的患者，值班医师

应当继续在场参加救治工作，直至患者病情稳定，以维护抢救工作的连续性。

二、医技科室医师值班、交接班制度

（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项检查工作准确及时完成。

（二）按时交接班，交班者必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项

记录，处理好用过的物品，应给下一班做好必需用品的准备，交待下一班注意事项，仪器运行情况以及院部、科室临时安排的工作等。

接班者提前5-10分钟

到科室，在接班者未接清楚时，交班者不得离开岗位。

三、护士值班、交接班制度

（一）值班人员必须坚守岗位，全面履行岗位职责，保证各项护理工作准

确及时地进行。

（二）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，清点物品、药品。

在接班者未到岗，且未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（三）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，整理好物品，白班应为

夜班做好物资准备，如抢救药品、物品、器械、被服等，以便于夜班工作。

（四）交接应详细、全面，交过程中若发现患者病情、治疗及物品、药品

等不符时，应立即查问。

接班时发现问题，由交班者负责。

接班后如因交接不清，发生差错、事故，或造成物品遗失，由接班者负责。

（五）涉及科室间的交接时，交接双方需进行详细的口头、书面、床边交

接，以保证患者医疗护理活动的连贯性。

（六）以下情形不予交接：

1.衣着穿戴（仪容仪表）不整齐；

2.危重患者抢救时；

3.皮试结果未观察、未记录；

4.医嘱未处理；

5.患者出入院、转科或死亡未处理；

6.固定物品、药品数目不清；

7.床边卫生处置未做好；

8•工作环境（治疗室、换药室、护士站）不清洁；

9.未为下班工作做好用物准备；

10.各种记录未完成。

（七）交班内容及要求

1.科室内交接班内容：

（1）交班报告：

包括住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。

（2）对于新入患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的患者，须将患者的诊断、病情、治疗、药物、

护理措施、注意事项等交接清楚。

（3）各种检查、标本的采集。

（4）常备固定药品及物品、仪器、器械设备的数量，抢救仪器和器械设备要保持备用状态。

（5）交接双方共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求。

（6）床边交接班包括以下内容：

1病情交接及监护等设备运行情况；

2输液交接：

包括患者信息、滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿等；

3查看皮肤清洁状况，观察有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤及大小便污染等；

4检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；

5检查敷料包扎、渗出情况；

6需特殊观察的专科内容；

7床单位是否整洁、干燥。

2.科室间转科交接：

转入科室护士首先要完成对患者的评估，再与转出科室护士进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括:

（1）患者身份的确认；

（2）诊断与病情；

（3）治疗与药物；

（4）目前给予的护理措施；

（5）注意事项及观察要点；

（6）输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；

（7）查看全身皮肤清洁状况，观察有无发红、皮疹、破损、压

疮、烫伤及大小便污染等；

（8）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；

（9）检查敷料包扎、渗出情况；

（10）需特殊观察的专科内容；

（11）各种证件和影像资料等。

附：

晨会及床头交接班要求、流程

一、晨会交接班仪容仪表、站位、站姿及内容要求

（一）仪容仪表：

全体人员着装整洁、精神饱满。

（二）站姿：

全体人员头正劲直，双眼平视，两肩外展，双臂自然下垂，挺胸收腹，收臀并膝，两手交叉于腹部。

（三）内容：

内容详细，重点突出，医护交接内容相一致。

二、床头交接班要求

（一）交接双方按时至患者床旁进行交接班。

（二）礼貌用语：

敲门“大家好、早上好（下午好）、您好点了吗？

我要下班了，我上白班（夜班），将由我来照顾您”等。

（三）站位：

一对一交接，交班者站在患者的左侧，接班者与护士长站在患者的右侧。

三、一般患者交接流程

（一）饮食、睡眠、大小便、心理等一般情况。

（二）专科病情交待、特殊用药及检查。

（三）观察重点及建议。

四、卧床患者交接流程

（一）饮食、睡眠、大小便、心理等一般情况。

（二）病情交待：

1.专科病情交接；

2.特殊用药及检查；

3.肺部听诊：

接班者进行“深呼吸，我们来听一下您肺的情况好吗”听诊肺部呼吸音、体疗；

4.皮肤情况交接。

（三）基础护理内容执行情况。

（四）观察重点及建议。

五、当日手术患者交接流程

交班者交待当日手术患者手术名称、麻醉方式、术中情况、回室时间、意识及生命体征、体位要求、手术切口敷料及引流情况、术后用药、排尿情况、皮肤完整性及其他注意事项。

六、次日手术患者交接流程

患者的生命体征、心理状态、手术名称、麻醉方式、手术时间、术前准备工作完成情况，需进一步完善的工作及其他注意事项。

七、危重患者交接流程

（一）患者的生命体征及病情汇报；

（二）各种治疗；

（三）各种管道如胃管、尿管、氧气鼻导管等是否通畅及置管时间；

（四）基础护理内容执行情况。

疑难、危重病例讨论制度

一、讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确

保医疗安全。

二、凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等疑难病例、病危病例均应组织会诊讨论。

三、讨论由各医疗组提出或科主任指定，由医疗组长或科主任主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况须

邀请医务部、院分管领导参加或者由医务部组织院内多学科会诊，或外请专家会诊。

四、讨论前由主管医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料

整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；

主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

五、疑难危重病例讨论要有完整记录，主管医师记录整理后，经科主任或医疗组长确认后，分别记录于疑难危重病例讨论记录本和病历中。

记录内容包括：

讨论时间、地点、主持人、参加人员职务/职称、病情报告及讨论目的、参加人员发言纪要、主持人总结意见。

记录人签字、主持人审阅并签字。

急危重患者抢救制度

一、为及时有效抢救急危重患者，提高抢救成功率，制定本制度。

二、抢救工作一般由科主任或主任（副主任）医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或主任（副主任）医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或本科听班人员。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

三、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。

四、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格或以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师或以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

六、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程。

抢救开始及结束后均应向患者家属或代理人及时讲明病情，充分履行告知义务，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

一旦涉及医疗纠纷的应立即按照医院相关制度报告。

七、参加抢救的医护人员应密切配合，口头医嘱医嘱要求准确、清楚，护士在执行医嘱时必须复述一遍，确定无误后执行。

所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，医嘱应当在抢救结束后即刻据实补记。

抢救记录应由责任医师在抢救结束6小时内据实补记。

八、对于不宜搬动的急危重患者应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理。

对需立即手术的患者应及时送手术室施行手术，主管医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。

九、各科室应做到抢救器材、设备、药品“五定”管理，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，均处于备用状态。

抢救结束后，对各种抢救物品、器械及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，房间进行终末消毒。

十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急危重患者的抢救水平。

术前讨论制度

术前讨论是对患者即将实施手术及高风险重大有创操作前的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。

一、术前讨论的形式

（一）科内术前讨论是指由主管医师提出，由科主任或主任（副主任）医师主持。

病例选择：

1.三级及以上手术均应进行术前讨论

2.疑难、复杂、重大等手术，病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；

3.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；

4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

5.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

6.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；

7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；

8.有教学、科研意义的手术；

9.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

（二）院内术前讨论是指需3个或以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务部派人参加，由科主任召集相关学科医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自

^定O

（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。

三、术前讨论程序

（一）科内术前讨论

1.参加人员：

科主任或主任（副主任）医师主持，相关人员参加，手术医师、责任护士必须参加，特殊病例请麻醉医师参加。

2.主管医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。

汇报病历时指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

3.讨论内容包括：

进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、围手术期的监护、支持、治疗、各项并发症的预防及治疗、需重点关注事项等。

4.主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。

5.主管医师将讨论内容及时详细记载于科内的《病例讨论记录本》中，并请主持人审阅、签字。

（二）院内术前讨论

1.院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室至少提前2天向医务部递交书面的院内会诊申请单，医务部审批同意后，由医务部通知相关科室医师

参加术前讨论。

2.参加人员：

提请讨论的科室由科主任主持，患者所在科室医师、相关医师、麻醉医师。

3.主管医师汇报病例，上级医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。

主管医师将各学科意见详细记载于科内的《病例讨论记录本》中，请主持人审阅、签字。

同时，将会诊结果简要记录于病历中，主持人审阅。

4.急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请医务部或医院总值班予以协调。

四、术前医患沟通问题

（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主管医师或科主任向家属交代病情治疗方案。

（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例讨论应在患者死亡后一周内进行，特殊及意外死亡病例应及时组织讨论并在24小时内完成记录，同时报医务部和分管院长。

特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应动员家属做尸检，签署相关知情同意书并保留于病历中，做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论。

二、讨论的