建设工程安全监督备案申报表01.docx
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建设工程安全监督备案申报表01
监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
金山环保工程宿舍、研发、办公楼
施工单位：
（盖章）
（申报单位）
申报日期：
2012年05月08日
江苏省建筑安全监督总站制
申报须知
一、申报程序
1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。
在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。
4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。
5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。
▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
二、填报说明
1、工程类型：
桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求：
1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
安监站：
今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工安全生产条件审查表
2
施工中标通知书、施工合同
3
企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书
4
特种作业人员名单及上岗证
5
施工现场安全管理制度、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划
6
施工现场平面布置图
7
施工现场周边环境安全评估表
8
施工组织设计中安全技术措施
9
各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书
10
工程重大危险源备案表
11
工程项目安全事故应急预案
12
建筑意外伤害保险协议
13
其他规定需要的文件
安监站核验结论：
核验人：
联系人：
施工单位（盖章）：
联系电话：
年月日
申报表目录
1、工程概况及建设各方责任主体基本情况表
2、建设工程开工安全生产条件审查表
3、施工中标通知书、施工合同
4、企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书
5、特种作业人员名单及上岗证
6、施工现场安全管理制度、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划
7、施工现场平面布置图
8、施工现场周边环境安全评估表
9、施工组织设计中安全技术措施
10、各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书
11、工程重大危险源备案表
12、工程项目安全事故应急预案
13、建筑意外伤害保险协议
14、其他规定需要的文件
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
项目总监
姓名
联系电话
资格证书号
安全监理
姓名
联系电话
资格证书号
总
包
单
位
名称
地址
资质等级
及证书号
安全许可证号
法人代表或
委托负责人
联系电话
安全负责人
联系电话
项目经理
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
分
包
单
位
名称
地址
资质等级
及证书号
安全许可证号
法人代表或
委托负责人
联系电话
项目经理
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
安全员
安全考核证号
起重机械设备情况
设备名称
设备型号
检测号
设备名称
设备型号
检测号
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
施工单位（公章）
年月日
意见
建设单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
意见
安全监督科室
安监员：
年月日
意见
安监站
（盖章）
年月日
建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
建设单位：
施工单位：
项目经理：
监理单位：
项目总监：
序号
安全生产条件审查内容
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定组建了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，各项专项方案是否有计划
6
现场文明施工、安全技术措施费是否有使用计划
7
拟进入施工现场的机械设备、设施情况
8
施工现场“三通一平”、“七牌一图”设置情况
9
施工现场围档、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
其他事项
施工单位意见：
（章）
年月日
监理单位意见：
（章）
年月日
建设单位意见：
（章）
年月日
注：
本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
特种作业人员表
序号
姓名
性别
年龄
工种
进场
时间
操作
证号
初始取证时间
复审时间
施工现场平面布置图
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
现场负责人签字：
施工单位（章）
年月日
现场负责人签字：
监理单位（章）
年月日
现场负责人签字：
建设单位（章）
年月日
注：
1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；
2、本表作为安全监督备案的附件材料。
施工现场周边环境安全评估表
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
安全评估人员
序号
评估项目
评估情况
结论及相应措施
1
毗邻高压线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
其他可能造成严重后果的危险源
现场负责人签字：
施工单位（章）
年月日
现场负责人签字：
监理单位（章）
年月日
现场负责人签字：
建设单位（章）
年月日
注：
1、本表内容如填写不下应另附页；
2、本表作为安全监督备案的附件材料。
安全技术措施（或专项施工方案）审批、审查表
工程名称
安全技术措施或
专项施工方案名称
编制人（签字）：
申报日期：
年月日
审核意见：
审核人（签字）：
年 月 日
审批意见：
审批人（签字）：
年 月 日
总监理工程师审查意见：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
重大危险源备案登记表
工程名称
结构层次
工程造价（万元）
建筑面积（M2）
危险性较大的分部分项工程
序号
危险源名称/部位
基本内容
（深度、高度、跨度、荷载等）
是否需专家认证
预 计
实施时间
建设单位意见：
现场负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师签字：
（单位公章）
年 月 日
施工单位意见：
项目经理签字：
（单位公章）
年 月 日
注：
1、本表由施工总承包单位填写，作为安全监督备案资料附件材料。
内容如有变更，应及时重新报送，填写不下可附页。
2、本表一式四份，安监、建设、监理、施工单位各执一份。
危险性较大的分部（项）工程汇总表
工程名称
施工单位
监理单位
危险性
较大
工程
1、基坑支护与降水工程：
基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
□
2、土方开挖工程：
土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
□
3、模板工程：
各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
□
4、起重吊装工程：
a大型构件□；b大型设备或设施□
5、脚手架工程：
a、高度超过24m的落地式钢管脚手架□；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升□；c、悬挑式脚手架□；d、门型脚手架□；e、挂脚手架□；f、吊篮脚手架□；g、卸料平台□
6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
□
7、其他危险性较大的工程：
a、建筑幕墙的安装施工□；b、预应力结构张拉施工□；c、隧道工程施工□；d、桥梁工程施工（含架桥）□；e、特种设备施工□；f、网架和索膜结构施工□；g、6m以上的边坡施工□
8、大江、大河的导流、截流施工□
9、港口工程、航道工程□
10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工□
应当
组织
专家组
论证
工程
1、深基坑工程：
开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程□
2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程□
3、高大模板工程：
水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于1510KN/㎡的模板支撑系统□
4、30m及以上的高空作业的工程□
5、大江、大河中的深水作业工程□
6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程□
项目负责人（签字）：
总承包单位（盖章）年月日
项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
说明
1、项目工程有所列的分部（项）工程的，应在相应分部（项）工程后面“□”内打上“√”
2、本表内未列的危险性较大分部（项）工程，可另附表
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