优质护理考核细则.docx
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优质护理考核细则
开县人民医院优质护理服务评审标准
病区：
检查日期：
检查人:
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣
扣分原因
（一）
护理
管理
（100分）
规章制度：
（20分）
1、有健全的护理管理制度、工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
2、有《护士条例》、护理制度培训及记录。
3、护士长对护理工作制度（查对制度、交接班制度、分级护理制度、突发事件应急预案等）的实施有监督、考评、评价及记录。
4、有专科疾病护理常规及操作规程。
5、各科室根据实际情况制定具体的优质护理计划并组织实施，年终有总结。
1现场查看，规章制度不全扣1分/项。
2现场查看,无培训记录扣1分/次。
3现场随机抽查2名护士/科，护理工作制度执行不到位扣2分/人。
4现场抽问，2名护士/科，一人回答不全扣1分。
持续质量改进：
（20分）
5、对护理服务中出现的问题有收集的渠道与程序，有改进的措施与记录；护理质量通报每月有学习、分析、整改记录；科室检查每周有工作讲评，每月有护理质量分析。
查看相关资料，未洛实到位扣2分/项。
突发事件处置：
（10分）
6、有专科护理应急事件的处置预案，护士全面掌握。
1查看科室资料，无预案或不全扣3分，未做到扣2分/次
2询问科室护士2人/科，护士回答不全扣1分/项。
岗位职责明确：
（10分）
7、建立科内护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位说明书，明确职责、资质、工作标准与流程，规范临床护理执业行为。
1查看科室资料，无岗位职责、标准扣3分。
2询问科室护士2人科，护士回答不全扣1分/项。
护士绩效考核：
（10分）
8根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
有衡量护士工作数量、质量以及患者满意度等指标的考核办法与分配机制，护士普遍认可。
查看相关记录，科室无绩效考核制度扣2分，执行不力扣5分。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣
扣分原因
（一）
护理
管理
（100分）
护士人力资源：
（5分）
9、各班次护士分工合理，责任到人，能够满足临床工作需要，有弹性的人力调配制度，动态调整护士班次，护士普遍认同。
现场查看，发现缺陷扣1
分/项。
核心制度：
（20分）
10、查对制度：
医嘱班班查对，每日总查对并签名。
每周大查对，护士长参与查对并签名；执行医嘱及各项处置做到三查八对；手术室做到六查十二对；按规范执行口头医嘱。
（内容详见查对制度）
11、巡视制度：
按照分级护理制度巡视病人；病房巡视到位，病情观察仔细，病情变化报告及时；巡视记录书写规范、准确、及时，字迹清晰，签名完整。
12、交接班制度：
：
严格执行护士交接班制度，认真书写交接班记录，交班护士签全名；交班内容：
新入院病人，手术后、特殊检查及危重病人等所需注意事项；危重病人、当日手术病人进行床旁交接班。
13、危重病人抢救制度：
急危重症患者抢救迅速、规范，有危重病人抢救流程。
参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度；抢救完毕，按规定及时做好抢救护理记录。
现场查看，未洛实到位扣2分/项。
会议制度：
（5分）
14、会议精神传达及时、准确，记录、签名符合要求。
15、科室护士普遍知晓。
1抽查科室资料，发现记录不全扣2分/项。
.
2询问科室护士2人/科，护士回答不全扣1分/项。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分原因
（二）
环境
管理
（100分）
病区环境：
（50分）
1、病室保持安静、安全、整洁、舒适，空气新鲜，病床间、床上、床下及公共通道无杂物、空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。
2、护士站、治疗室、处置室、医护办公室清洁、物品放置有序，清洁区、污染区严格区分。
3、病区公共用品有消毒措施，医疗废物按规范处理。
4、病区便民设施齐备，如微波炉、针线盒等。
5、病区标识统一、规范。
6、工作秩序井然，无聊天、谈笑现象。
7、家属和陪护管理有序，勿大声喧哗。
1现场查看病区环境，发现缺陷每项扣2分。
2现场查看护士行为，不符合规范扣2分/项。
人文环境：
（50分）
8上班时间不电话聊天、在病房或操作时不接打电话，不在护理站聚集、闲聊、吃东西，不在护理站看与专业无关的书刊。
9、不在工作场所蹦跳或咼声嬉笑、谈话。
10、不在丄作服上粘贴胶布。
11、不在护理站台面或病床上坐、卧休息。
12、不在护理站内背对来访者讲话。
13、不在病区乱扔东西。
14、不在护理站使用电烤炉或电风扇。
15、不在护理站滞留非工作人员。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（三）护士培训
（100分）
新护士岗前培训：
（15分）
1、对新入科护士有岗前培训及考核计划。
2、培训、考核资料完整，每次培训有记录、签到。
3、新护士3个月后能独立开展工作。
1查看资料，无培训、考核计划每项扣5分，落实不到位每项扣2分，记录不完整每项扣2分。
2随机抽查护士3人/科，专科护理知识回答不全扣
2分/人、优质护理相关知识回答不全扣2分/人。
3三基考试合格率，每低1%扣1分计算。
4未组织学习相关文件扣
5分。
“三基”培训：
（30分）
4、科内有三基培训及考核计划，落实到位。
5、培训、考核资料完整，每次培训有记录、签到。
6、科室每月一次业务学习、护理查房、公休座谈，记录完整。
7、医院“三基”考试合格率100%。
专科知识培训：
（25分）
8科室规范化专科培训落实到位、记录完整。
9、护士熟悉专科疾病常规和护理要点，要求覆盖率100%
10、对不冋年资护士培训有计划、有落头、有记录
优质护理：
（10分）
11、组织学习卫生部、重庆市卫生局及我院关于开展“优质护理服务”相关文件，全员培训，护士掌握优质护理服务的内涵和要求。
实习带教：
（20分）
12、有教学及考核计划、落实到位。
13、培训、考核资料完整，每次培训有记录、签到。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣
扣分原因
（四）
“三四五”的落实
（100分）
二严禁：
严禁工作不认真；严禁解释不耐心；严禁操作不规范。
（30分）
1、工作谨慎认真、态度端正、责任心强，治疗护理时不得接打手机，不电话聊天，不做与工作无关的事。
2、实行“首问负责制”，解释耐心细致、有问必答。
3、治疗护理操作规范，做到无纠纷、无差错、无事故。
1现场查看，随机抽查科室30%护士的落实情况，发现缺陷扣2分/项。
2询冋病人及豕属意见5人/科，病人不满意扣2分/项。
四主动：
主动接待病人；主动巡视病房；主动交流沟通；主动护送病人出院。
（45分）
4、接待病人流程化，做到专人接待，热情主动，入院介绍到位。
5、严格按巡视制度巡视病区，病房巡视到位，病情观察仔细，病情变化报告及时，做到四勤：
眼勤、手勤、嘴勤、腿勤。
巡视记录书写规范、准确、及时，字迹清晰，签名完整。
6、主动交流沟通，病人健康教育、心理疏导到位。
7、病人出院主动护送、出院指导到位。
五要求：
一个微笑；一个称呼；一声冋候；一声关怀；一声谢意。
（25分）
8治疗护理亲切、自然、面带微笑。
9、根据病人的年龄，性别，职业选择合适的尊称，禁止直呼姓名、床号。
10、治疗护理做到晨间进入病房有冋候声，接电话有冋好声、遇见病人有招呼声。
11、护理操作轻柔、敏捷，关心病人，不得以任何理由与病人发生争吵。
12、与病人合作有真挚谢意，穿刺不成功有道歉声。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（五）
急救管理
（100分）
急救器材管理：
（50分）
1、准备齐全。
2、定位放置。
3、母日专人检杳，母周护士长检杳签名。
4、中心吸氧装置符合要求，性能良好，氧气湿化瓶清洁、干燥。
5、中心吸痰装置符合要求，性能良好，贮液瓶干燥保存，前端玻璃管用纱布包裹。
6、氧气瓶标识“有氧”或“无氧”。
1现场杳看急救器材及急救车完好情况，发现缺陷扣5分/项。
2杳看资料，无预案扣5分，交接班记录不全扣2分/人。
3护士长每周未检杳签名扣5分。
急救车管理：
（50分）
7、车内清洁，物品放置位置与卡片相符。
8、急救药品无缺失，无过期，无变质。
9、有空针、输液器和全套消毒用具；有胸外按压板（硬板床除外）。
10、有急救包［舌钳、开口器（小儿用口咽管）、压舌板］及手电筒，性能良好。
11、有插线板，电源线路正常；有简易呼吸器，护理人员能熟练使用。
12、有抢救预案及急救物品交接本。
13、所有急救物品定数量、定卡片、定位放置、定期检杳（每日专人检杳，每周护士长检杳签名）。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（六）健康教育
（100分）
入院介绍：
（20分）
1、入院介绍及时、恰当，病人知道主管医生及责任护士。
2、医院环境及规章制度介绍完整。
3、病人了解标本留取方法。
1查看科室资料，科室无健康教育指南扣5分。
2询问病人及家属，随机抽查5人/科，病人或家属对教育内容不了解扣1分/项。
3查看科室电话回访记录，
无记录扣10分，发现记录不全扣1分/人。
4每科抽取5名出院患者，电话核实回访情况，未落实到位扣2分/人。
住院教育：
（60分）
4、科室有健康教育指南。
开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。
5、病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。
6、注重病人心理需求，健康教育内容及形式适合病人康复的需要。
7、手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。
8执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。
9、用药指导到位，病人知晓所用药物的作用及不良反应。
出院指导：
（20分）
10、出院指导从病人恢复期开始执行，定期责任护士电话回访。
11、病人掌握疾病康复的相关饮食、活动、用药知识及功能锻炼。
12、病人知晓随访时间。
13、有电话回访记录簿。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（七）消毒隔离
（100分）
手卫生：
（5分）
1、一切护理操作前后均洗手2、按六步洗手法正确洗手
无菌物品管理：
（10分）
3、无菌物品专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损
4、无菌包外标签上有消毒日期、失效日期、打包者签名（或签编号）和检查者签名
5、储槽使用时间不超过24小时；病区内使用的无菌瓶、罐等定期火菌。
6、无菌溶液启用后标明开瓶日期时间并签名，24小时后废弃。
持物镊罐消毒：
（5分）
7、镊罐配套，标识清楚。
8、镊、罐高压灭菌1次倜。
9、消毒液应浸没钳轴节上2—3cm或镊子的1/2长。
氧疗物品消毒：
（10分）
10、使用中的湿化瓶、连接管每周消毒1次；湿化瓶备用时应保持干燥状态。
11、使用过的湿化瓶、连接管不论时间长短均应消毒后才能用于另一病人。
1抽考护士2人/科，不能正确洗手扣1分/人。
2抽考护士消毒隔离相关知识2人/科，护士回答不全扣1分/项。
3现场查看，发现不符合要求扣1分/项。
各种管道消毒：
（5分）
12、吸痰器连接管、负压引流瓶连接管、雾化吸入螺纹管须终末消毒后方可使用。
气管切开用物消毒：
（5分）
13、有气管切开护理盘全套，每日更换或消毒1次；吸痰管每吸一次更换一根。
.
体温表消毒：
（5分）
14、体温表及容器按规定消毒。
呼吸机及精密仪器附件消毒：
（10分）
15、呼吸机及精密仪器专人负责，定期保养。
16、呼吸机面罩、皮囊浸泡于1000mg/L的含氯消毒剂中30分钟，清水冲
净后方可使用（或用其他有效消毒剂），呼吸机面罩一人一消毒。
17、有根据呼吸机品牌和附件材料制定的相应的消毒灭菌规范（包括呼吸机表面、传感器、空气过滤网、细菌过滤器、管道及湿化瓶）并按规范对呼吸机及附件进行消毒灭菌。
18、有根据仪器品牌和附件材料制定的相应的消毒灭菌规范并按规范对精密仪器及附件进行消毒灭菌。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣
扣分原因
（七）消毒隔离
（100分）
检查室、治疗室、换药室消毒：
（20分）
19、有严格的规章制度
20、每日进行空气消毒且有登记，空气培养1次/月，消毒液、桌面培养1次/月，结果符合要求，有记录。
21、桌面用消毒液擦拭。
1抽考护士消毒隔离相关知识2人/科，护士回答不全扣1分/项。
2现场查看，发现不符合要求扣1分/项。
紫外线灯管消毒：
（10分）
22、保持紫外线灯管清洁、无灰，每周用乙醇轻拭1次
23、紫外线或空气洁净器消毒登记本上记录有消毒日期、时间和消毒者签名
24、紫外线灯管检测每半年一次。
1紫外线灯管未每周擦拭扣2分/次。
2登记不全扣2分。
3紫外线灯管未半年检测扣5分/次。
终末消毒：
（10分）
25、ICU病人转出或出院病人的用物及床单位按规定消毒处理
26、特殊感染病人的用物及床单位按规定消毒处理
27、死亡病人的用物及床单位按规定消毒处理。
未按规定终末消毒处理扣3
分/项。
医院感染联络员：
（5分）
28、职责明确。
29、能正确回答消毒灭菌感染监控相关知识提问。
感染联络员回答不全扣1分/项。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（八）
护理
文书
（100分）
体温单：
（20分）
1、眉栏填写正确。
2、入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重
记录。
3、在40C横线以上纵向顶格正确填写相关内容（红笔）。
4、请假者须附有经管医生签名批准的请假条。
5、按要求定时测量体温，并于24小时内录入数据。
6、正确绘制降温后的体温。
7、正确记录手术日数，连续填写10天。
8正确录入护理信息。
现场查看，随机抽查病历5
份/科，
发现缺陷扣1分/项。
医嘱执行单：
（20分）
9、临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑。
10、正确规范打印医嘱执行单。
11、执行时间及签名清楚。
12、有每日医嘱查对登记本。
护理记录：
（60分）
16、眉栏填写正确。
.17、书写格式符合要求。
18、卷面整洁。
19、护理记录适用范围
（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）
（2）非病危、病重的一级护理患者
（3）病情发生变化、有监护需求的患者
（4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者
（5）医嘱需记录相应的客观指标者
（6）各专科有特殊要求者（7）有自杀倾向的患者
（8）有行为异常、精神障碍者。
危重患者及其他按规定需要护理记录的患者
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（八）
护理
文书
（100分）
20、记录频次
（1）病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录
（2）手术当天要有术后护理情况的记录
（3）根据医嘱进行观察记录
（4）根据专科特点和要求进行观察记录
（5）患者发生病情变化时，应当及时客观记录
21、医学术语准确，无错别字。
22、特护患者有护理计划，护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任护士、组长、护士长签名。
23、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果，并与所制定的护理计划相吻合。
24、手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。
25、特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，有处理措施。
26、护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病历记录相吻合。
27、准确记录出入量。
根据医嘱记录出入量。
非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
28、记录后及时签全名。
现场查看，随机抽查病历5
份/科，
发现缺陷扣1分/项。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（九）
护理
服务
（100分）
护士责任制：
（10分）
1、护士分工实行扁平、动态管理，每个护士都必须履行基础护理职责。
2、满足病人合理需求，耐心答询，实行首问负责制。
1现场查看，发现不符合要求扣1分/项。
.
2询问病人对护理服务的反馈意见，落实不到位扣1分/项。
3无病人意见簿扣2分，记录不全扣1分/项。
.
知情同意：
（10分）
3、护理服务项目、服务内容、工作标准公示上墙，患者知晓应得到的护理服务。
。
4、家属知晓患者的护理风险，有书面告知。
5、住院病人每日提供收费明细帐单。
6、新入院病人护士主动介绍住院环境、相关制度和注意事项。
7、病区每月发放满意度测评表。
8公示服务投诉电话，设立服务反馈意见箱或簿。
基础护理：
（20分）
9、根据基础护理服务规范，为患者提供主动的生活护理，住院患者做到“三短六洁”、床单元清洁平整。
10、治疗性护理符合要求，准确执行医嘱，各项操作规范。
11、各种引流管固定通畅，局部干燥，伤口护理措施到位。
12、安全护理符合要求，有患者的安全评估与预警机制，及时上报并给予预防性措施。
专科护理：
（20分）
13、护士对患者病情掌握全面，观察及时，生命体征测量准确。
14、治疗规范合理，检查前、后护理措施与指导到位，患者安全顺利完成检查、治疗。
15、护士掌握患者可能出现的并发症并采取针对性的预防护理措施到位。
16、患者体位舒适，符合治疗护理规范。
等级护理：
（20分）
17、根据分级护理指导原则实施护理，护理等级与患者病情相符。
18、按照要求对患者自理能力进行动态评估，与患者病情相符。
护理投诉：
（20分）
19、科室每月召开公休座谈征求病人意见并记录。
20、护士长每月组织科室护士对本月的护理投诉进行讨论、分析，制定整改及防范措施。
无病人意见簿扣2分，无讨论、分析、整改措施扣2分/项，措施落实不到位扣2分。
考核项目
标准考核细则
评分标准
扣分
扣分原因
（十）
客观
评价
（100分）
科室保障：
（20分）
1、夜间及节假日物品、药品准备充足。
2、科室仪器设备保障到位，确保功能良好，有定期校正、检查维修记录。
3、协助做好病人膳食管理，病人饮食保障到位。
1现场查看，发现不符合要求者扣2分/项。
2随机抽查患者及家属3人/科，发现缺陷扣2分/项。
患者知情：
（15分）
4、患者熟知自己的责任护士。
5、患者知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内容。
6、患者了解复诊时间及办理出院手续流程。
随机抽查患者及家属3人/
科，不知晓扣1分/项/人。
患者满意：
（25分）
7、患者对病区环境、设施、管理满意。
8、患者对护士的技术水平满意。
9、患者对护士的服务态度、服务及时性、服务质量满意。
10、住院患者护理服务满意度调查，满意度》95%。
随机抽查患者及家属3人/
科，不满意扣2分/项。
护理质量官理指标达标：
（40分）
11、基础护理合格率》95%,特、一级护理合格率》95%。
12、病房管理规范，病房管理合格率＞95%,急救物品器材管理合格率100%.
13、消毒隔离措施严格，消毒灭菌物品管理合格率100%。
.
14、文书记录及时规范，护理文书书写合格率＞95%。
15、入院后褥疮发生率零，高危护理事件上报率＞95%。
16、护理事故与严重护理差错为零。
1护理质量检查一项不达标扣3分。
2发现护理事故及严重差错扣5分/例。
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