中国医疗社会保险制度改革.docx
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中国医疗社会保险制度改革
1．3管理型医疗概念研究
管理型医疗中博弈关系的分析模型
以上对医疗系统的行为特征都已经作过详细分析。
管理型医疗中博弈关系的分析模型，主要分析以下三个方面的博弈关系：
1、医院和患者之间的博弈关系；2、医疗、医生和药品经销商之间的合谋问题，它作为一个影子医院寄生在正规的医院内部，剥削消费者福利。
3、给定制度和监管规模，面临的一个重要问题是，如何利用行为信息进行经济监管。
所谓经济监管，就是成本与收益相适应的监管水平。
1分析背景
进入20世纪90年代以来，中国医疗系统中一些参与者的部分行为变得异常诡异、扭曲、偏离了其应有的轨迹，例如医生对服务变量任意操纵，药品商与医院管理者、医生之间儿近公开化地串通合谋剥削患者的利益，进而医院和医生蜕变为药品的销售商①（①据业内人上的观察，在一些大医院中，药品销售收入可达到其总收入的70%左右。
），等。
普通认为，这些行为不仅严重扭曲了医疗服务产品的提供和需求，例如药价虚高、医药服务需求下降等，而且还直接导致了患者医疗（药）费用的不合理的巨幅攀升（HengjinDong,LennartBogg,ClasRehnberg,VinodDiwan,1999），进而降低了社会的整体福利水平②（②这方面的资料散见于各类报刊、网络媒体、本文未做引注。
）。
医疗（药）费用的过度、过快上扬本身是一个世界性的问题。
从世界范围来看，各国无论所采用的是哪一种的医疗服务供给模式，即不论其所依赖的是社会化的医疗体系，还是分散化的国家卫生服务体系，拟或是社会主义的医疗模式，事实上都或多或少地存在着医疗服务质量与费用之间的冲突（Field,1989）。
但在发达国家中，这一问题的形式原因却与中国的情形有着显著的差别。
在这些国家中，健康文化观念的改变（WilliamC.Cockerham，1998）、医院行政费用的上涨（Woolhander,Himmelsteinstein,&Lewontin,1993）、通货膨胀（WilliamC.Cickerham,1998）、医疗技术革新（WilliamRushing,1984）、第三方付费制度（JohnKnowls,1973:
DouglasLundin,2000）等因素，被认为是诱发医疗费用不合理上涨的主要原因。
而医药合谋、欺诈等行为，显然在发达国家的医疗服务系统中也并没完全杜绝（AvornJ,ChenM,HartleyR.,1982:
Avornetal.,1987;Poulsen,1992;WazanaA.,2000;TonySheldon2001），但是由于存在着成熟的医药市场行为规范体系，而对医药费用的扭曲影响不大（Hafferly&Light,1995）。
具体来说，纵观世界上发达国家的医疗服务体制，其成功的行为纠正方式则主要体现在以下几个方面：
一是通过行为激励与约束机制来修正。
从激励方面来看，医生的收入在发达国家一直都较高，而政府的购买又始终占有较大比重，从而能够在很大程度上保持医院和医生收入的稳定性：
从约束方面来看，政府对医生实行严格的许可证管理，医院行业的进入壁垒也相当高，这使得他们违规的机会成本相当高。
同时，政府往往通过立法来规范医药代表（药品推销员）与医生之间的关系（WazanaA，2000：
RichardDay，2000：
E.E.Roughead，1999：
TonySheldon2001），WHO（WorldHealthOrganization）还向相关国家推荐了适用于药品推销的职业道德标准（RichardDay，2000），以便构建行业自我约束机制来补充其它方面的不足。
二是充分考虑了市场中的谈判势力，在市场中引入势均力敌的参与人来削弱医疗方的势力，从而使得市场结构更具竞争性。
由于医疗服务的特殊性，以及消费者的分散性和专业障碍所导致的服从性，从而使得消费者不具有市场势力，因而各国都主张通过引入更强硬的谈判对手——政府、消费者协会、保险机构等，来改变博弈中各方的市场势力对比。
第二，从产权和治理结构上看，发达国家（美国）医疗卫生服务组织呈现如卜的发展趋势：
传统的单独行医、自我雇佣和按服务收费的行医行为模式逐渐向公司化有组织的模式转化，医生也逐渐成为雇佣医生（PhillipsKleeke，davidEmmons，&kurtGillis，1996）.现代公司的复杂监督机制及对自身存亡的关注使之不会放任医生的行为，医生的职业权威止逐步被削弱（WilliamC.Cockerham，1998）。
为了改变现状，中国政府也在不断地修改行业规则，意图修止医疗服务参与各方的行为。
现已开始实施的政策主要包括：
（1）通过引入竞争来改变市场结构，如推行药品采购的公开招标制，推进医院之间的竞争：
（2）调整支付结构，如把药品收入上缴财政：
（3）斩断合谋形成的某些廉价对话机制，如医药分离经营：
（4）引入阻止联盟，削弱医生和医院的市场势力等。
其最终的实施放果尚不得而知，但就目前的情况来看，仍有很多不甚理想的地方。
我们认为，理论研究上的滞后是造成现有局面的重要原因。
国外关于这一类问题的有限的研究只是侧重于合谋行为的现象描述上（Avornetal，1982，1987；Poulsen，1992：
FredCharata，2001），而且一般只是在二人博弈的环境下展开的。
这显然是与他们的不紧迫的现实需要所呼应的。
相反地，中国的现实却需要我们对该问题予以足够的理论关注。
但遗憾的是，除了新闻媒体的关注以外，我们尚未在理论界听到正义的声音.希望这篇文章能够抛砖引玉。
实质上医药合谋的形成是一个涉及多部门或关键人的博弈过程，在这一过程中各参与者之间即存在着合谋关系，又存在着利益冲突，也就是说，它是一个多参与人的博弈过程，因而是一个典型的多人博弈问题。
在本文中，“医院”则被定义为一个N-人合作组织。
在此基础上我们将运用合作博弈联盟理论来分析中国医疗系统中行为人的行为扭曲的逻辑过程及机理，进而重点阐明两个问题：
一是正式组织（医院）的稳定性条件及非正式组织（医药合谋联盟）的形成原因：
二是医院和医生演变为“药品经销商及推销员”这—过程的内在机理.所有这一切都可以归结所谓的广泛的道德风险范畴，因为行为人把合谋也作为策略来进行选择。
2医疗系统的行为扭曲过程：
一个联盟博奕分析角度
2.1联盟的数量与特征
给定经济机会v和参与人数n，局中人的策略选择会在两个层面上予以进行：
一是参与人的策略理性所导致的内部联盟的形成，这是因为一个2人以上的N-人博弈问题必然涉及到联盟博弈（myerson，1991）：
二是联盟内部的讨价还价，这一过程的结果是把联盟收益分配给各个参与人（lucasl983）。
当n人独立行动时，它是一个N-人讨价还价问题，此情形下博弈极有可能陷入N-人“囚徒困境”。
然而，如果局中人能进行局前通讯（Aumann，1974）、引入协调仲裁（yerson，1991）、长期互动（Axclord，R.，1980，1981，1984），或者存在廉价对话机制（Farrell，1987；Crawford，1998），他们就能以较低的交易费用协调到更好支付的“焦点均衡”上（Schelling，1960;Farrel，1988：
myerson,1989），从而使有利联盟得以形成。
从经济理性出发，参与人会探索出最经济的利益联盟.所谓利益联盟是指相互通讯的局中人为赢得合作、合谋收益而形成的团体知织，这种组织可能是2人结盟，3人结盟，也可能是N人结盟。
理论上一个N-人组织内部可能存在2
-n-1种二人以上的内部联盟.所谓经济性是指一个联盟的收益随着规模的成长而增长。
但是一个联盟的增长并不是无止境的，到一定规模时它必须停止.联盟的边界由以下条件决定：
v（s）
v（n-s）=0,
此时，该联盟将得到全部经济收益v（s），而不在联盟中的参与人得到零支付或保留支付.
联盟规模只有以上成长特征，一方面是由某些内在的技术、经济因素所决定的.这主要体现在专业化分工对协作生产的诱发上。
例如，一个医生要想提供医疗服务，就必须与资本方合作，以获得服务设备，同时还需与护士合作.如果该三方不能结合，他们都将失去赢利机会。
另一方面，联盟之间的利益冲突、相互威胁能力（Nash，1953）、谈判势力（Shaply，1972）等闲素，也可能会把更多的局中人纳入到联盟中来，从而推动联盟规模的成长.例如，按效率原则医生、护士和资本方是以形成一个经济联盟，但如果政府具有阻止该联盟独立获取支付的能力的话，则任何一个联盟都必须将政府纳入进去。
2.2联盟形成的条件
联盟收益、个人收益、交易成本和个人在联盟中的势力等因素，决定了潜在的联盟是否会最终形成起作用的联盟.设x为结盟时行为人i的实际支付，v（s）为联盟收益，v（i）为个人i的保留收益，c（i），c（s）分别为结盟情况下个人所承担的交易成本和联盟的总交易成本。
则联盟形成的条件可表述为：
（1）帕累托优性，或联盟理性条件（coalitionalrationalcondition）：
即当结盟会改进团体收益时，理性行为人就会谋求结盟.
（2）个人理性条件或参与条件（Individualrationalconditionorindividualparticipationcondition）：
x
联盟收益最终都要分配给具体的参与人。
是否能够改进参与个体的收益情况是参与人是否选择结盟或选择如何结盟的标准.
（3）交易成本约束：
x
当交易成本足以抵消结盟或个人收益时，将会使结盟无效率：
但如果有一种廉价的沟通机制，节省了交易成本时，联盟就易于形成。
2.3市场势力或讨价还价能力
参与人加入联盟的动机是，它既关心联盟的收益大小，也关心个人的最终支付，因而联盟内部必须就如何分配进行谈判.设参与人的谈判势力为防，则谈判函数为最大化广义纳什积（Kalai，1974，1977）：
Max
其中
（4）
上式的意义是：
（1）只有s个人共同参与才能获得经济机会，如果任何一个人脱离该组织，乘积形式意味着联盟解体，参与人都得到0支付：
（2）参与人选择加入联盟，它必须得到高于vt的收益，这就是个人“理性条件”或“参与条件”；（3）当联盟收益取决于个人努力和势力时，公平及效率标准（Nash，1950，1953）要求在收益中反映这种努力水平和势力；（4）谈判中的地位往往并不对称。
这种不对称有复杂的来源：
如权力（lucas，1982），对联盟的边际贡献（meyerson，1989），甚至是文化、制度等背景差异（DavidSally,2000），而经济分析往往是对势力的一种不完全度量。
2.4作为联盟组织的“医院”
（1）“医院”规模选择
首先我们从结盟角度来定义一个“医院”，它是参与人自由博弈，结盟的结果.参与人有：
政府（G），资本提供者集合（C），医生（D），管理者（M）集合。
给定经济机会v，现在让上述参与者自由结盟，那么可能存在以下几种形式的“医院”：
资本效率原则：
在该准则下，资本所有者负责与局中人谈判及签订合同，而政府保留最低的干预水平。
此原则下，政府除外的其它局中人都保持在边际规模上，即，
，故而不会出现“冗员”现象，也不会出现“医院”规模过小问题。
技术规模原则：
该准则保证医院足以提供团体医疗服务.这个规模在以下条件下可自由调整：
只提供专家咨询的私人诊所可以单人形成联盟：
小型医院需要一定资本投入和其它的辅助设备、人员。
这些联盟只有以下形式：
，既医生与资本家结盟，管理者与政府支付为0；
，医生、管理者和资本家结盟，政府支付为0；
，此时是一个典型的服务咨询医生，它以单人联盟形式出现。
管理者原则：
管理者结盟的目标比较复杂，委托人收益最大化是其目标之一，同时，管理者又是实际的企业内部人（委托人），它专于谈判及合同的设计与监督.代理风险导致经理可能偏离管理者目标，为满足个人目标把参与人数扩大到非经济程度，且在内部结盟（内部人控制）。
政府进入：
目前中国医疗产业结盟的现实是，任何一个医院都必须把政府加以考虑.包含政府的联盟才能获得支付，否则支付为0。
即：
从上面分析清楚表明，“医院”的结盟规模明显受制于制度和参与人数，也受制于技术、经济效率方面的约束。
（2）联盟中各参与人的势力
参与人的“市场结构”决定了参与人的势力：
（i）如果各只有一个资本所有者，管理者和医生.那么他们都是垄断参与人，其势力
为：
（ii）如果市场中的合格管理者有m个，那么随着m的增加，管理者们将逐步丧失其势力，最终变为可怜的“哑巴”；同理，医生、资本所有者也将面临同样的命运。
（iii）如果政府既是一个独立参与人，又是资本所有者（另一独立参与人角色），那么他的势力就会迅速上升。
又由于在现代企业制度下所有者产生管理者，所以此情形下，政府、管理者和资本所有者三方将合为一人。
此时，“医院联盟”变成了无限加权对策，其极限情况便是政府具有完全的势力（Shaply-Shapjro，1967：
Aumann，1974：
Uillnor，1978）。
在现实社会中，只有一个政府，但却有着众多的资本所有者，管理者和合格的执业医师。
这决定了各参与方的联盟势力是完全不同的：
政府有着完全的势力，而私人资本、医生和管理者则近乎于哑巴.
（3）政府参与下正式联盟组织（医院）的低效率
如果政府不进入博弈，此时由于
所以
。
既资本、管理者和医生将按前文所述的前三种方式（资本效率原则、技术规模原则或管理者原则）结盟（组织医院），并按最大最小化标准来选择联盟（医院）的形式，规模和分配方式.此时，医院的目标是通过提供优良服务来获得收益.具体来说，在这一N-人博弈联盟中需要内生性地引入一个委托人，它负责内部的监督和激励并获得剩余索取权。
委托人与代理人的目标是使各自的预期收入最大化.医生通过权衡激励和监督对自己收益变化的影响来选择所提供的服务水平.而医院则通过以合同诱导医生的选择，来实现自身的最大化目标，其具体做法便是在医生的服务变量中设定一个触发机制，自动引发惩罚和奖励措施的实施。
例如，当医生服务水平处于（-
）区间时，医院对医生实施数额为c（
）的罚金：
而当其服务水平处于（
+
）区间时，医院将向医生支付s（
）的利润。
总之，在这一不包含政府的联盟组织中，具有足够谈判势力的委托人和代理人，将通过讨价还价过程，来使得自己的目标与联盟的目标达成一致，从而联盟的运作是有效的。
但是，政府的介入将会使以上的一切陷入困境和低效率。
首先，其他参与人谈判势力的丧失使得他们无法控制结盟的规模，从而把许多不相关的人员（他们对联盟的边际贡献为负）纳入到联盟组织中来，使得组织规模非理性地膨胀（出现冗员现象）.这使得该联盟的联盟价值低于政府不介入情形下的联盟的价值（如按原则一或二所形成的联盟）.其次，政府势力和代表效率方的势力的讨价还价结果是分配平均化，结果必然导致对其他参与者（医生）激励的不足。
第三，剩余索取权的丧失导致监督动力的弱化直至丧失，同时激励合同也不再几有合法性。
因为激励是从剩余中转移的，而在观有条件下，这部分收益并不归医院方所有.监督和激励的弱化及丧失，必然导致医生或管理者放弃执行联盟目标，转而依托于现有联盟来实施最大化个人收益目标的行为.而在政府介入联盟的前提下，这类行为显然是有悖于原有联盟组织的利益的。
这也就是说，在政府主导的联盟（医院）存在着低效率与监督、激励的不足等弊端的情况下，其他参与者就会有动力做出相应的理性反应，以追求个人利益的最大化。
下面，我们将进一步分析，在现有制度下，他们的这类理性反应必然表现为前文所述的中国医疗体系中的扭曲性行为的原因。
2.5医院中其他参与人（医生）的理性反应及其行为扭曲的机理
在联盟中失去谈判势力的其它参与人之所以能够采取有损于联盟目标的扭曲性行为，也是由于他们具备进行相应的理性反应的能力。
具体来说就是：
（1）从主观上来看，医生具备完全一级价格歧视的所有条件：
高度信息不对称、所提供的专家服务产品识别上的困难、结果的不确定性、广泛的替代变量、消费者需求缺乏弹性等.这些都能使医生在与病人的长期接触中，探索到消费者的预算约束和需求曲线，从而合法操纵服务变量，以占有消费者剩余。
（2）从客观来看，政府是一个抽象的参与人，它只能实行代理制.在信息不对称的环境下，监督和激励的有效实施都存在着许多障碍，因而代理风险不可避免.从这个角度来说，上述扭曲性行为的存在便是代理风险的集中体现。
从理论上来说，处于代理人状态的医生可以选择的理性反应有以下三种，但它们并不都只有现实的可行性：
（1）以足投票
按照以上分析，参与条件（个人理性条件）赋予其它局中人一个“选择权”：
当医院不能为其提供边际工资时，它可以放弃结盟.但是，在中国现有体制下，医生面临以下困境：
（1）能提供全面，高质量医疗服务的医院基本上都无法回避政府和政府资本，激励问题程度不同地表现在所有医院里：
（2）由以上分析可知，医生根本不具备结盟势力：
（3）联盟条件已经说明，
，参与人只有结盟才能参与分配，脱离联盟支付便为0。
因而医生将不得不保留在联盟中.即，“以足投票”并不是他们的理性选择。
（2）重新结盟——私人诊所
目前的私人诊所可以看作是在更小规模上的联盟行为。
这种联盟排除了政府势力介入，组成了一个较为有效的服务组织。
在美国、加拿人及日本等发达的市场经济国家中，医生私人开业及按服务收费都相当普遍.但在中国，这些组织目前一般都只有非常特殊的顾客特征：
（1）从目前广告信息来判断，私人医院服务范围的80%属于“性病”等社会歧视性病种；
（2）一些无力入院治疗或被确诊治愈无望的群体往往会到私人诊所“碰运气”；（3）自费医疗、低收入群体也是这类诊所的主要顾客.这一特征决定了这类私人诊所无论是在数量上，还是在规模上都十分有限.这一现状也是政府的绝对势力的必然结果。
总之，对于绝大部分医生来说，这也不是一个理性的选择。
（3）调整服务的努力水平、风险操纵及内部人控制
由于联盟中代理风险的存在，对于留在正式组织（医院）内的医生来说，还可以选择另外的几种“投票”方式：
（1）选择自己的努力水平变量.由于针对医生努力水平的监督成本非常昂贵，所以“偷懒”便是医生的理性策略之一.
（2）风险操纵.从上世纪80年代后期，贿赂医生（“送红包”）现象已经相当普遍，尤其是对于风险高、疗效不确定性大的医疗服务（手术最为普遍）来说尤为严重.这里，贿赂的作用主要是激励医生提供诚实、可靠的服务，从而消除他的道德风险。
（3）在正式组织（合法联盟）内重新结盟，为非正式组织（医药合谋联盟）服务，蜕变为药品的推销商.
医生的社会职能本来是治病救人，他通过提供医疗服务来获取收入是其合理正当的行为轨迹。
但以上第二种理性反应中的三类行为方式，尤其是后两者，显然偏离了这一轨迹，故而我们称之为扭曲性的行为。
但是，这三类方式却都具有现实的可行性.事实上，它们在中国现今的医疗体系中都普遍存在着，并构成了我们在开篇所介绍的，存在于中国医疗体系中的众多扭曲行为的主体。
它们在现实中的普遍性，也正是医生的前两种理性反应方式的现实不可行性的使然.既然不能脱离开现有的由政府所主导的联盟，那么寻求依托于现有联盟来谋求个人利益的最大化就成了他们的必然选择。
下面我们将转入对第三类扭曲性行为，即非正式组织（医药合谋联盟）产生过程的探讨.
2.6非正式组织（医药合谋联盟）的进入
上世纪末，药品经销商（医药代表）跨过一般的商业渠道，广泛地渗入到医院中，作为一个联盟的发起人直接在医院内部结盟.在医药代表的协调下，医院内部形成了两套运作机制：
一套是原有的作为企业的医院，它是一个由医院内部的行政与业务关系组成的科层组织体系，我们称之为正式组织；另一套是非正式的组织系统，或称为“影子医院”，它是由医药代表所建立和操纵的医药合谋联盟。
（为了区别正式组织的联盟，我们在本文中将这一非正式组织称为医药合谋联盟.）
就其本身来说，这个联盟是有效的，因为：
（1）它是一种帕累托改进.联盟规模达到了边际水平，参与人支付都得到了改进：
（2）创造了一个很好的沟通机制，医药代表像一个正式组织的协调人一样秘密管理着医院的部分职能：
（3）参与人的势力得到了经济上的合理表述，医生和医院蜕变成为药品经销商。
（1）医疗代表的巡回路径
现实中，医疗代表为渗入到医疗系统中，主要与该系统中的两类参与人进行联盟谈判：
其一是与医院的管理者（药事委员会和药剂科的主管）谈判，以取得在某一家医院中的药品经销权。
这一过程被医药代表称之为“开医院”。
只有通过了这一谈判它才能进入下一轮谈判程序。
在这个讨价还价过程中，药剂科和药事委员会都有否决权.其二是与临床医生谈判.这是因为医生拥有处方权，因而他拥有决定患者用药的品种、数量选择的势力，即他可以操纵这些变量。
因此，为谋求销售数量的最大化，医药代表就必须与医生合谋.这一过程被医药代表称之为“作临床或开临床”。
此外，医药代表还必须保持与医院的以下部门的经常沟通：
采购员、财务部门、库管房和门诊药房。
这些部门在决定采购批量、资金调拨、相关品种选择等方面也只有一定的势力。
以药房为例.医药代表要想驾驭一个网络，必须依托良好的信息沟通与激励机制，这点对于医生来说尤为重要.“药房’在这方面充当了重要角色.“处方”是医生的专家信息服务产品，当患者或者不接受医生所推荐的服务方案或者到医院外的药店购药时，医药代表对医生的“推销努力”就难以计量。
为了防止医生的“偷懒”行为的发生，医药代表可以通过医院药房统计到相关信息，从而得以维持有效的激励.此外，药房还为其提供其竞争对手，替代产品及其广泛的药品结构信息，当然这一系列的信息都不是免费的.
总的看来，医药代表几乎与医院的所有职能部门都要打交道，并由此而构成构建在医院这一正式组织内部的一套非正式的组织系统.
（2）医疗代表的激励与协调
“货币”是医疗代表的协调工具。
医药代表要想成功地完成使命，需过四关并发生三种主要费用（四关三费）.四关是医药委员会关，药剂科关，采购、货管和财务关，医生关；三种费用是开户费（固定经营权），临床费和维护费用.就是如此简单的几个管理合约.
（3）极小取胜联盟
医药代表要协调整个网络关系，但必须确定重点.我们用网络联系图来进行勾画这一过程（见图1-1）。
在众多局中人构成的联系网络中，医药代表只关注最重要的几条，即能够使药品销售最大化的几条.由于药品的最终销售量取决于医生，因此在下面的网络中，只要确定出沟通医药代表与医生的关键线路即可.图中，带箭头的连线表示关键的沟通方向，x
表示连线之间的潜在合同关系。
医药代表必须就所有局中线路讨价还价，但其重点将放在最短线路上。
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
图2-1：
非正式组织联通网络
从网络图中得出相应的各成员之间的联系矩阵为：
（6）
于是有：
把中的第二个元素全部挑选出来，即得到由医药代表到最终消费需求医生处的12条最小路径集，见表2-1：
表2-1医药代表需要经常维护的线路
（4）博弈联盟之间的竞争与讨价还价能力
在实际应用中，我们给N的某些或全部聪明s分配某一度量值v（s），它代表局中人采用一致行动时该联盟所得到的价值或势力。
本文采用p指标（JohnDeegan,Jr等，1982）来对各个参与人的势力进行计算。
这种指标模型化了一个集体决策过程中的可能的势力分配方式。
这里假设：
（1）取胜联盟只有极小联盟MWC（MinimumWinCoalition），而且只有取胜联盟得到支付：
（2）联盟之间有完全信息，每个MWC有相等的形成概率；（3）在每个MWC中，局中人平均分配收益。
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