应急预案法律法规.docx

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应急预案法律法规

四、预案、法律、法规

（一）应急预案

院感突发事件应急预案

1.感染源的管理

1.1住院病人一旦被确诊为院内感染暴发或流行立即单间隔离，以便进一步治疗或转传染病院。

1.2病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。

1.3隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病者需戴口罩，SARS患者按“非典预案”进行隔离。

2.医护人员的防护

2.1根据疾病传播途径、方式的不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等。

进、出隔离病房必须遵守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通过等。

2.2操作前后必须消毒、清洗双手。

2.3隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少交叉感染。

2.4密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。

3.消毒与灭菌

3.1隔离区或隔离房间的一切医疗（一次性使用）、生活用品必须单独使用，污染物品用1000-2000PPM健之素溶液浸泡行预消毒后方能回收、清洗、灭菌。

3.2废弃医疗、生活垃圾放双层黄色塑料袋内密封；专人、专车回收，密封保存；由指定厂家回收焚烧处理。

3.3隔离病房设有空气消毒净化器或紫外线灯，每日酌情进行2-4次消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾或熏蒸消毒。

3.4治疗台、床头桌、地面等每日用500-1000PPM健之素溶液擦拭2-3次。

3.5隔离病房的门把手纱布和地垫用1000PPM健之素溶液浸湿并保持湿润。

3.6病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等）。

3.7SARS疾病行严密消毒隔离。

4.流行病学调查

4.1证实流行或暴发：

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

4.2查找感染源：

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

4.3查找引起感染的因素：

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4.4制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

4.5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。

4.6分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

4.7写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

4.8临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。

4.9主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力.物力和财力方面予以保证。

5.医院感染传播途径的控制措施

当医院发生院内感染时，为有效的切断医院感染传播途径保护易感人群特制定本措施，各病房及相关科室参照执行。

5.1严格隔离：

适用的疾病种类：

鼠疫、艾滋病、SARS。

⑴单间隔离，关闭房门，病原体相同的病人可同住一室。

⑵所有进入隔离室的人应穿双层涮手服后穿隔离衣，戴口罩和手套。

⑶污染的物品应装双层黄色垃圾袋，标记，并经消毒后送出。

5.2接触传播的预防控制：

适用的疾病种类：

风疹.带状疱疹.葡萄球菌皮肤感染.伤口感染等。

⑴同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服可能被污染时应穿隔离衣。

⑵接触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手。

⑶污染的物品应装双层黄色垃圾袋，标记。

5.3呼吸道空气.飞沫传播的预防控制：

适用的疾病种类：

麻疹.腮腺炎.肺炎.结核等。

⑴单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。

⑵密切接触病人时应戴口罩。

⑶某些呼吸治疗装置，如：

湿化器.雾化器.呼吸机管路严格消毒。

⑷空调定期消毒。

5.4肠道传播的预防控制：

适用的疾病种类：

传染性腹泻或胃肠炎.霍乱.甲型肝炎等。

⑴不必戴口罩，工作服如易沾污时应穿隔离衣。

接触污染物时应戴手套。

⑵洗手特别重要，凡接触病人或可能污染物后以及护理其他病人前，应严格洗手。

⑶各种粪便直接或可能污染物品，应随时消毒。

5.5医源性传播的预防控制：

适用的疾病种类：

乙型肝炎.输液及静脉高营养导至的菌血症败血症.各种侵入性操作引起的医院感染。

⑴特别注意避免工作中针刺伤。

⑵尽量减少各种侵入性操作及治疗造成的医院感染，严格无菌操作。

⑶合理应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。

⑷定期检查一次性无菌医疗用品，及各类灭菌物品。

⑸定期检查总务处消鼠灭蝇工作情况。

5.6发生医院感染及时通报

6.医院出现感染流行或暴发趋势时，流行病学调查基本步骤

6.1证实流行或暴发：

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

医院感染罹患率=同期新发医院感染数×100%

观察期间具感染危险的住院患者数

分母：

必须是易感人群数。

6.2查找感染源

对感染病人.接触者.可疑传染源.环境.物品.医护人员及陪护人员等进行病原学检查。

6.3查找引起感染的因素：

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

6.3.1研究方法：

①病例对照研究方法：

是将发生医院感染的病人作为“病例组”，而未发生过任何部位的医院感染病人作为“对照组”，调查他们过去是否接触或具有医院感染的易感因素，比较这些因素在两组中的比例，若某一因素在病例组的比例大于对照组，认为该因素可能是医院感染的原因或危险因素。

②定群研究方法：

选择具有某种医院感染易感因素的住院病人作为暴露组，而不具有该因素的住院病人作为对照组，经过一段时间随访后，比较两组医院感染发病率，若暴露组的发病率高于对照组，则认为该因素与医院感染的发生有关。

6.3.2制定和组织落实有效的控制措施：

包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

6.3.3分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源.感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

科室分布：

即疾病的地点分布。

可绘制“标点地图”分析。

人群分布：

包括年龄.性别.原发疾病及诊疗过程等。

时间分布：

如以发病时间为横坐标，以发病数为纵坐标绘制流行特征直方图。

横坐标上的时间单位应短于该病的潜伏期。

急而陡的单峰型，提示一次共同来源的暴露；长而平坦则提示人—人传播类型；若经共同来源的暴露引起流行后再发生人—人传播，则发病例数表现为急速上升，持续时间长。

6.3.4写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

辐射事故预防措施及应急处理预案

为提高本院对突发辐射事故的处理能力，最大程度地预防和减少突发辐射事故的损害，保护环境，保障工作人员和公众的生命财产安全，维护社会稳定，特制定本预案。

1.辐射事故分级

根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，从重到轻将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大辐射事故和一般辐射事故四个等级。

1.1特别重大辐射事故，是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果，或者放射性同位素和射线装置失控导致3人以上（含3人）急性死亡。

1.2重大辐射事故，是指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官残疾。

1.3较大辐射事故，是指Ⅲ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官残疾。

1.4一般辐射事故，是指Ⅳ类、Ⅴ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限值的照射。

2.本预案适应范围

凡院内发生的放射源丢失、被盗、失控或人员超剂量照射等所致辐射事故均适用本应急预案。

3.辐射事故的预防

辐射事故多数是人为因素造成的责任事故，严格放射防护管理，做好预防工作，是防止辐射事故发生的关键环节。

3.1健全放射防护管理体制和规章制度，放射源使用和保管落实到人，纪律要严肃，奖惩要分明。

3.2组织放射防护知识培训，不准无证上岗，严格操作规程。

3.3定期检查放射防护设施，发现问题，及时检修。

4.组织机构及职能

4.1辐射事故应急处理领导小组

组长：

院长

副组长：

主管医疗、后勤副院长、副书记

成员：

肿瘤科、放射科、心导管室、后勤、保卫办、医务部相关人员

4.2技术专家组

组长：

医疗副院长

副组长：

肿瘤科主任

成员：

肿瘤科、放射科、核医学科、伽马刀治疗中心相关人员

4.3应急处理领导小组职责：

（1）组织制定医院辐射事故应急处理预案；

（2）负责组织协调辐射事故应急处理工作。

4.4应急办公室（设医务部）的职责：

（1）按照辐射事故应急处理预案的要求，落实应急处理的各项日常工作；

（2）组织辐射事故应急人员的培训；（3）负责与技术专家组、现场处置组的联络工作；（4）负责与行政主管部门、环保、公安、卫生等相关部门的联络、报告应急处理工作；（5）负责辐射事故应急处理期间的后勤保障工作；（6）完成应急处理领导小组交办的其它工作；应急值班电话：

0731-

5.辐射事故的报告

发生或者发现辐射事故的科室和个人，必须立即向医务部（或总值班）报告。

医务部（或总值班）应立即向主管院领导汇报，并及时收集整理相关处理情况向区、市环保局（0731-）、省环保局（电话：

0731-）、环保热线（电话：

12369）、市公安局、市卫生局（电话：

0371-）、省公安厅、省卫生厅（电话：

0731-、）报告，最迟不得超过2小时；同时，医务部需在24小时内报出《辐射事故报告卡》。

重大辐射事故应当在24小时内逐级上报到环保部、公安部、卫生部。

6.辐射事故的处理

6.1立即撤离有关工作人员，封锁现场，控制事故源，切断一切可能扩大污染范围的环节，防止事故扩大和蔓延。

放射源丢失，要全力追回，对放射源脱出，要将源迅速转移至容器内。

6.2对可能受放射性核素污染或者损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人防护措施的情况下组织人员彻底清除污染并根据需要实施医学检查和医学处理。

6.3对受照人员要及时估算受照剂量。

6.4污染现场未达到安全水平之前，不得解除封锁，将事故的后果和影响控制在最低限度。

突发事件总体应急预案及工作流程

为提高和保障医院安全和处置突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发事件及其造成的损害，保障人民群众、职工和病人的生命财产安全，维护医院稳定，促进医院全面、协调、可持续发展，依据《国家公共突发事件总体应急预案》、《中华人民共和国突发事件应对法》以及卫生部、湖南省卫生厅相关规定，制定本预案。

1.分类分级

本预案所称突发事件是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、危及医院安全的紧急事件。

根据突发事件的发生过程和性质，突发事件主要分为以下四类：

1.1自然灾害。

主要包括水旱灾害、台风灾害、地震灾害等。

1.2事故灾难。

主要包括安全事故、交通事故、爆炸事故、公共设施事故和环境污染事件等。

1.3公共卫生事件。

主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全，医院感染事件等。

1.4医疗安全事件。

主要包括医疗安全，群体性医疗纠纷上访事件等。

各类突发事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：

Ⅰ级（特别重大）、II级（重大）、III级（较大）和Ⅳ级（一般）。

2.工作原则

2.1以人为本，减少危害。

切实履行服务职能，把保障职工和病人的健康和生命财产安全作为首要任务，最大程度地减少突发事件及其造成的人员伤亡和危害。

2.2居安思危，预防为主。

高度重视安全工作，常抓不懈，防患于未然。

增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发事件的各项准备工作。

2.3统一领导，分级负责。

在医院突发事件应急管理领导小组的统一领导下，建立健全分类管理、分级负责，条块结合为主的应急管理体制，在院长的领导下，实行科主任负责制，充分发挥应急指挥机构的作用。

2.4依法规范，加强管理。

依据有关法律和行政法规，加强应急管理，使应对突发事件

3.应急组织体系及职责

3.1各类突发事件应急工作小组（以下简称工作组）主要职责：

1．总体负责医院各类突发事件的应急处置工作；2．研究并组织实施紧急应对措施；3．协助相关机构、部门开展突发事件的调查和处理。

3.2工作组成员职责

3.2.1应急办公室（医务部）：

组织应急事件的医疗救治，统筹医疗资源开展医疗急救工作；协助组建卫生应急专家队伍，并协助搞好队伍培训；负责医院突发公共卫生事件专家咨询委员会成员资格认定。

3.2.2院办：

协助做好突发事件应急处置的综合协调工作。

3.2.3宣传部：

负责接待院内外媒体，按照应急处置工作领导小组的指示处理对外宣传报道问题；负责应急工作的正确宣传报道，信息发布。

3.2.4护理部：

负责组织应急事件医疗救治中护理人员的调配；协助加强有关护理人员的技术培训。

3.2.5门诊部：

协助组织应急事件的医疗救治，配合应急办保证有关人员及时到位；负责组织做好突发应急事件中就诊病人的接诊救治工作，保证急救工作顺利进行。

3.2.6医院感染控制中心：

协助做好传染病疫情、群体性不明原因疾病等相关应急事件的处置工作；负责做好疫情监测、消毒。

3.2.7保卫部：

负责医院的安全保卫、综合治理以及妥善处理突发事件，如医患纠纷、矛盾和各项应急等工作，维护医院的安全稳定。

3.2.8能源动力中心：

负责保证应急医疗救治过程中通讯、电力、供水、供气、车辆等设施正常工作。

3.2.9后勤部：

负责为应急工作中提供必要的物资保障。

3.2.10网络中心：

负责保证应急工作中网络畅通。

3.2.11传染病管理办公室（医务部）：

负责做好相关法规条例的学习、宣传、培训、落实；负责相关信息的收集、汇总和整理，建立疫情调查、核实制度，及时做出预测，发出预警；负责抓好各临床科室内传染病预防工作的指导、考核，督察落实各项防病措施；负责进一步建立健全传染病疫情预测预警机制，加强网络直报工作的管理。

3.3专家咨询委员会

按医院突发公共事件领导小组要求由工作组成立专家咨询委员会，负责医疗救援工作的咨询和指导。

3.4应急医疗队

医务部根据工作组要求抽调相关专业政治合格、技术过硬的人员组成应急医疗队，进行医疗救援的准备和实施，按上级卫生行政主管部门的要求随时准备前往指定地点进行医疗救助。

4.医院行政总值班处理突发事件工作流程

4.1突发公共卫生事件：

（重大疫情、群体食物中毒等）

接到电话→记录→报当日值班院领导、医疗院长、院长、书记→调度相关部门人员处理→与政府、卫生行政主管部门沟通、联系→记录处理情况→做好交接班工作

4.2突发事件：

（火灾、交通事故、爆炸等导致的群死群伤）

接到电话→记录（事故发生的时间地点、事故情况、联系人姓名电话等）→报当日值班院领导、医疗院长、院长、书记→调度相关部门人员处理→与政府、卫生行政主管部门沟通、联系→记录处理情况→做好交接班工作。

火灾应急预案

1.各科室要积极做好防火有关工作，“以防为主，防消结合”。

在发生火险时，火险所在地科室的负责人及工作人员应立即行动，积极进行扑救，防止火灾蔓延；同时，马上报告主管领导或院安全管理委员会，并向医院保卫办值班室报警（/2110）。

2.保卫办值班室接警后，应迅速向主任报告，并视情况报“119”，通知后勤办，并指派保卫人员及物业公司义务消防队保安，保卫及消防人员必须在五分钟内必须赶到现场，就近取用合适的灭火器材，控制火势。

3.现场保卫人员视情况指挥有关部门果断切断火灾区域无关电源，在做好灭火工作的同时迅速进行人员疏散，根据疏散人群的数量、时间以及老、弱、病、残等特殊人群等问题，做好疏散性准备、疏散区域、疏散路线、疏散运输工具、安全庇护场所以及回迁等事宜。

4.为保证现场灭火和应急疏散工作的顺利开展，在火灾事故现场建立警戒区域，防止与灭火和应急疏散无关人员进入现场，防止哄抢等治安事件的发生。

5.火势不能控制时，现场保卫人员须及时向保卫办值班员汇报，值班员应随即报告保卫办主任，并视情况报告“119”，派出专人在各主要路口进行引导，配合消防部门进行处理。

6.通知后勤保障部门为火灾救援提供水、电保障，提供所需的一切物资援助。

火险所在单位和科室在现场保卫的引导下进行财产抢救工作。

7.通知医务、护理等部门进行必要的生命救援，保证救援通道的畅通。

8.保护火灾现场，配合消防技术部门进行火灾原因勘察，引导科室部门进行灾后的处理工作。

附图1：

发生火灾

立即拨打7335报告保卫办

组织灭火、剪断电源、可燃物体

拨去机器连接线路、移走主机、备用机

按顺序取出保护服务器硬盘、并坐标记

指引消防人员、维护秩序

附图2：

戴防护面罩或用毛巾浸湿捂住口嘴

弯腰低头沿通道墙朝无火处逃避

用窗帘或床单撕成条状连接从窗户逃生（不经易跳楼）

（二）相关法律法规目录

医疗相关法律法规

名称

文号

颁发部门

实施时间

《中华人民共和国母婴保健法》

主席令第33号

全国人民代表大会常务委员会

1995-6-1

《中华人民共和国献血法》

主席令第93号

全国人民代表大会常务委员会

1998-10-1

《中华人民共和国执业医师法》

主席令第5号

全国人民代表大会常务委员会

1999-5-1

《中华人民共和国传染病防治法》

主席令第17号

全国人民代表大会常务委员会

2004-12-1

《中华人民共和国药品管理法》

主席令第45号

全国人民代表大会常务委员会

2001-12-1

《医疗机构临床用血管理办法》

卫生部令第85号

卫生部

2012-8-1

《抗菌药物临床应用管理办法》

卫生部令第84号

卫生部

2012-8-1

《麻醉药品和精神药品管理条例》

国务院令第442号

国务院

2005-11-1

《人体器官移植条例》

国务院令第491号

国务院

2007-5-1

《医疗废物管理条例》

国务院令第380号

国务院

2003-6-4

《突发公共卫生事件应急条例》

国务院令第376号

国务院

2003-5-7

《中华人民共和国中医药条例》

国务院令第374号

国务院

2003-10-1

《中华人民共和国药品管理法实施条例》

国务院令第360号

国务院

2002-9-15

《抗菌药物临床应用管理办法》

卫生部令第84号

卫生部

2012-8-1

《药品不良反应报告和监测管理办法》

卫生部令81号

卫生部

2011-7-1

《医疗卫生服务单位信息公开管理办法〔试行〕》

卫生部令第75号

卫生部

2010-8-1

《新生儿疾病筛查管理办法》

卫生部令第64号

卫生部

2009-6-1

《医疗美容服务管理办法》，

卫生部令第19号

卫生部

2002-5-1

《医疗机构管理条例实施细则》，

卫生部令第35号

卫生部

1994-9-1

《人类辅助生殖技术管理办法》

卫生部令第14号

卫生部

2001-8-1

《处方管理办法》

卫生部令第53号

卫生部

2007-5-1

《医疗卫生机构仪器设备管理办法》

卫生部

1996-9-20

《医疗机构管理条例实施细则》

卫生部令第35号

卫生部

1994-8-29

《医疗事故处理条例》

国务院令第351号

国务院

2002-4-4

《医疗机构管理条例》

国务院令第149号

国务院

1994-2-26

《放射性药品管理办法》

国务院令第25号

国务院

1989-1-13

《湖南省卫生信访工作规定》

湘卫办发〔2010〕1号

湖南省卫生厅

2010-1-12

《病历书写基本规范》

卫医政发〔2010〕11号

卫生部

2010-1-22

《血液净化标准操作规程〔2010版〕》

卫医管发〔2010〕15号

卫生部

2010-2-1

《医院处方点评管理规范〔试行〕》

卫医管发〔2010〕28号

卫生部

2010-2-10

《全国合理用药监测方案〔技术部分〕》

卫办医政发〔2010〕33号

卫生部

2010-3-10

《手术安全核查制度》

卫办医政发〔2010〕41号

卫生部

2010-3-17

《中成药临床应用指导原则》

湘中医药〔2010〕27号

省中医药管理局

2010-7-23

《中医病历书写基本规范》

湘中医药〔2010〕28号

省中医药管理局

2010-7-28

《湖南省医疗质量控制中心管理规定》

湘卫医发〔2010〕68号

湖南省卫生厅

2010-9-8

《儿童孤独症诊疗康复指南》

湘卫医发〔2010〕69号

湖南省卫生厅

2010-9-8

《湖南省人体器官捐献试点工作实施方案》

湘红发〔2010〕38号

湖南省卫生厅、湖南省红十字会

2010-8-24

《湖南省医疗机构校验管理实施办法〔实行〕》

湘卫医发〔2011〕106号

湖南省卫生厅

2011-11-22

《湖南省医疗机构不良执业行为计分管理暂行办法》

湘卫医发〔2011〕109号

湖南省卫生厅

2012-2-9

《湖南省医院评审实施细则》

湘卫医发〔2012〕28号

湖南省卫生厅

2012-6-5

病历书写基本规范

卫医政发〔2010〕11号

卫生部

1905-7-2

处方管理办法

卫生部令第53号

卫生部

2007-2-14

家庭病床暂行工作条例

卫生部

1984-12-15

关于规范知名专家门诊诊查费的通知

湘价服〔2004〕104号

湖南省物价局、湖南省卫生厅

2004-7-8

医院感染相关法律法规

名称

文号

颁发部门

实施时间

中华人民共和国传染病防治法

中华人民共和国主席令〔第17号〕

中华人民共和国卫生部

2004-8-28

《抗菌药物临床应用管理办法》

卫生部令第84号

中华人民共和国卫生部

2012-4-24

突发公共卫生事件应急条例

中华人民共和国国务院令〔第376号〕

2003-5-9

医疗废物管理条例

中华人民共和国国务院令〔第380号〕

2003-6-16

医院感染管理办法

中华人民共和国卫生部令〔第48号〕

2006-7-6

医疗卫生机构医疗废物管理办法

中华人民共和国卫生部令〔第36号〕

2003-10-15

消毒管理办法

中华人民共和国卫生部令〔第27号〕

2002-3-28

卫生部关于印发《血液净化标准操作规程〔2010版〕》的通知

卫医管发〔2010〕15号

卫生部

2010-1-25

卫生部关于印发《公共场所集中空调通风系统卫生规范》等三个规范的通知

卫监督发〔2006〕58号

卫生部

2006-2-16

卫生部关于印发《传染病防治日常卫生监督工作规范》的通知

卫监督发﹝2010﹞82号

卫生部

2010-9-17

关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知

卫医政发〔2009〕73号

卫生部国家中医药管理局

2009-7-20

卫生部关于印发《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的通知

卫医发〔2005〕73号

2005-3-3

艾滋病防治条例

中华人民共和国国务院令〔第457号〕

2006-1-29

护理部相关法律法规

名称

文号

颁发部门

实施时间

医疗机构管理条例

国务院令149号