河北省公共场所卫生许可现场审核表范本模板.docx
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河北省公共场所卫生许可现场审核表范本模板
河北省住宿场所卫生许可现场审核表（量化评分表）
一、被审查单位基本情况
被审查单位（个人）联系电话
注册地址邮政编码
经营地址组织机构代码
法定代表人（负责人）身份证件名称号码
证件号码
在岗职工数人其中：
专职从业人员数人持健康合格证明人数人卫生知识培训合格人数人
建筑面积m2营业面积m2
主经营项目次经营项目
客房间数间床位数张消毒间个数个布草间个数个
集中空调通风系统：
有□（定期清洗:
是□否□）无□集中空调通风系统类型:
全空气系统□全水系统□空气+水系统□
饮用水:
集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□安装水质处理器□其他□
二、申请资料现场审核情况
经营地址是否与提供材料相符合：
是□否□不符合理由
周围环境建筑布局是否与提供材料相符合：
是□否□不符合理由
卫生设施平面布局图是否与现场相符合:
是□否□不符合理由
其它:
是□否□不符合理由
※注：
如果申请资料与现场审核情况不符合，不予现场审查。
三、现场审查表（量化评分表）
项目
评查内容
分数
评查标准
得分
备注
卫生管理
1.卫生管理制度
4
卫生管理制度不齐全扣2分。
卫生管理制度未置于相应岗位的墙上扣2分。
2.突发公共卫生事件应急预案
4
未制定突发公共卫生事件应急预案扣4分.
3。
卫生管理及人员
6
无健全的卫生管理体系扣3分.
未配备专职或兼职的卫生管理人员扣3分。
4。
体检培训
6
直接为顾客服务从业人员具备有效体检、培训证明;缺一人扣2分，扣完为止。
5。
卫生管理档案
4
未建立卫生管理档案扣4分。
卫生管理档案不健全扣2分。
6.集中空调档案
4
未建立集中空调通风系统卫生管理档案扣4分。
卫生管理档案不健全扣2分。
7。
卫生操作规程
4
无卫生操作规程扣4分。
卫生操作规程不齐全扣2分。
8.卫生用品（化妆品、消毒产品、涉水产品等）
6
产品过期扣6分。
产品标签标注不齐全,缺一个标注扣2分，扣完为止。
产品无有效卫生许可批件或产品检验报告，每个品种扣2分,扣完为止.
卫生设施
9。
公共用品数量
4
星级宾馆公共用品杯饮具、棉织数量数量与床位数量未按3：
1、普通旅店未按2：
1配备扣4分。
10。
杯饮具消毒间
※
未设立专用密闭消毒间不予许可。
消毒间不能正常使用不予许可。
6
消毒间面积小于6m2扣6分。
11.杯饮具消毒间环境
4
消毒间环境不整洁扣4分.
有饮水机、制冰机、开水锅炉等杂物扣4分。
12。
杯饮具消毒设施
※
未配备消毒所需的水池不予许可。
未配备高温消毒设备不予许可。
消毒设施不能正常运转不予许可。
3
消毒设施没有明显标识扣3分。
13。
杯饮具保洁设施
6
无杯饮具保洁柜扣6分.
保洁柜不密闭扣3分。
饮具保洁柜无明显标识扣3分。
14。
非一次性拖鞋消毒
6
无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）扣3分。
无上下水设施扣3分.
15.布草间
※
星级宾馆未设立专用布草间，普通旅店无密闭储存布草设施不予许可。
16.布草间环境
2
布草间环境不整洁扣2分。
布草间存放杂物扣2分。
17。
布草保洁设施
6
布草间未设立棉织品保洁柜扣6分。
保洁柜无明显标识扣3分。
公共用品用具未密闭存放扣3分。
18。
清洁工具
6
所使用的抹布或清洗刷未按照一间客房一套配备扣2分。
所使用的清洁工具未按所清洁的部位明显区分扣6分。
所使用的清洁工具有交叉污染扣6分.
19.卫生间排风设备
4
卫生间无独立机械排风装置扣4分。
20.未配备卫生间的客房盥洗设施
4
未达到每8-15人设一龙头扣1分.
淋浴室未达到每20—40人设一龙头扣1分。
男卫生间未达到每15—35人设大小便器各一个扣1分。
女卫生间未达到每10—25人设便器一个扣1分。
21。
脏棉织品收集
4
未设置专用脏棉织品收集容器扣4分。
脏棉织品专用存放容器无明显标识扣2分.
22.自洗棉织品消毒
※
自洗棉织品的，未配备消毒设施不予许可。
消毒设施不能正常使用不予许可。
设施消毒能力与棉织品使用量不相适应不予许可。
23.外送棉织品清洗
4
无棉织品清洗消毒记录扣4分。
无棉织品外送清洗记录扣4分。
棉织品外送清洗未签委托清洗协议扣4分。
24.脸盆、脚盆
4
未配备卫生间的客房未按要求配备脸盆、脚盆扣4分.
未按照每个床位配备脸盆、脚盆各一个扣2分。
脸盆、脚盆无明显区分标记扣2分。
25。
预防控制病媒生物设施
6
场所未设置防鼠、防蚊、防蝇、防蟑螂及防潮、防尘等设施扣6分。
设施不健全扣3分。
26.废弃物存放设施
4
场所未设密闭废弃物存放容器扣4分。
存放容器不足扣2分.
27。
禁烟标志
6
未在醒目位置设置禁止吸烟标志扣6分。
通风系统
28.机械通风装置
4
无机械通风装置扣4分。
机械通风装置未能按要求使用或正常运转扣4分。
29.集中空调通风系统新风系统
※
新风未直接取自室外,从机房、楼道及天棚吊顶等处间接吸取新风不予许可。
9
新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口扣6分。
新风口未设置防护网和初效过滤器扣3分。
30集中空调通风系统送、回风系统
9
未设供风管清洗、消毒的可开闭窗口，或便于拆卸的不小于300mm×250mm的风口扣3分.
送风口和回风口未设防虫媒装置扣3分.
设备冷凝水管道未设置水封扣3分。
31。
集中空调通风系统冷却塔
12
开放式冷却塔未远离人员集聚区、建筑物新风口或自然通风口、设于新风口上风向扣6分。
未设置有效的除雾器扣3分。
未设置加注消毒剂入口扣3分。
总分151分合理缺项项目共______分应得分共______分标化分分核定等级级
被监督单位陪同人（签字）：
卫生监督人员（签字）:
、
年月日年月日
填表说明
1。
“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标,“评查标准栏”为三级指标。
2。
标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=151-合理缺项总分.
3.依照标化分进行卫生许可与评定等级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者,评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70—89分者，评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60-69分者，评为合格,核定为C级；
（4）标标化分低于60分者，不予许可。
4。
※为关键项，不合格不予许可.
5。
评查内容扣分,均扣完为止，不能出现负分。
河北省游泳场所卫生许可现场审核表（量化评分表）
一、被审查单位基本情况
被审查单位（个人）联系电话
注册地址邮政编码
经营地址组织机构代码
法定代表人（负责人）身份证件名称号码
证件号码
在岗职工数人其中：
专职从业人员数人持健康合格证明人数人卫生知识培训合格人数人
建筑面积m2营业面积m2
主经营项目次经营项目
泳池:
长×宽×深（深水区）m池水量m3面积m2成人池设计最大接待人数人儿童池设计最大接待人数人
集中空调通风系统:
有□（定期清洗：
是□否□）无□集中空调通风系统类型:
全空气系统□全水系统□空气+水系统□
饮用水：
集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□安装水质处理器□其他□
二、申请资料现场审核情况
经营地址是否与提供材料相符合:
是□否□不符合理由
周围环境建筑布局是否与提供材料相符合：
是□否□不符合理由
卫生设施平面布局图是否与现场相符合：
是□否□不符合理由
其它：
是□否□不符合理由
※注：
如果申请资料与现场审核情况不符合，不予现场审查。
三、现场审查表（量化评分表）
项目
评查内容
分值
评分标准
得分
备注
卫生管理
1。
卫生管理制度
4
未建立卫生管理制度扣4分。
卫生管理制度不齐全扣2分。
卫生管理制度未置于相应岗位的墙上扣2分。
2.突发公共卫生事件应急预案
4
未建立突发公共卫生事件应急预案扣4分。
3.卫生管理及人员
6
无健全的卫生管理体系扣3分。
未配备专职或兼职的卫生管理人员扣3分.
4.体检培训
6
直接为顾客服务从业人员具备有效体检、培训证明;缺一人扣2分，扣完为止.
5.卫生管理档案
4
未建立卫生管理档案扣4分。
卫生管理档案不健全扣2分。
6。
集中空调档案
4
未建立集中空调通风系统卫生管理档案扣4分。
卫生管理档案不健全扣2分。
7.卫生操作规程
4
无卫生操作规程扣4分。
卫生操作规程不齐全扣2分。
8.卫生用品（化妆品、消毒产品、涉水产品等）
6
产品过期扣6分.
产品标签标注不齐全，缺一个标注扣2分，扣完为止.
产品无有效卫生许可批件或产品检验报告，每个品种扣2分，扣完为止。
9.禁游标志
4
无禁游标志扣4分.
禁游标志未悬挂在大厅、入口等醒目处扣2分。
10。
水质公示
6
未公示泳池室温、水温和有效氯、pH测定结果扣6分.
公示项目不齐全扣3分.
每日未按场次或定时公示扣3分.
11。
游泳衣裤出租
6
出租游泳衣裤扣6分。
卫生设施
12.池水循环消毒设备
※
无游泳池水循环消毒设备不予许可。
游泳池水循环消毒设备不能正常使用不予许可。
无补充新水系统不予许可。
13。
浸脚池
※
无强制通过式浸脚池不予许可。
浸脚池设置不符合标准要求，池长小于2米，宽度未与通道相同，深度小于20cm不予许可。
14。
强制通过式淋浴
6
未设置强制通过式淋浴装置扣6分。
强制通过式淋浴装置设置不符合要求未设于淋浴室与浸脚消毒池之间扣4分.
15.布局
4
更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的布局不合理扣4分。
16.儿童池
※
儿童涉水池与成人池未隔离不予许可。
6
儿童池未有连续供水系统扣6分。
17。
余氯检测
※
无检测游泳池水质有效氯仪器不予许可。
18.消毒剂存放
4
无独立消毒剂存放场所扣4分。
消毒剂存放容器不密闭扣4分。
19.池水循环操作及余氯自测记录
6
无完整的游泳池水循环净化消毒操作记录扣3分。
无完整的游泳池水质有效氯检测记录扣3分。
20.浸脚消毒池水更换
4
无完整强制通过式浸脚消毒池有效氯记录扣4分。
21。
更衣柜清洁
4
更衣柜不清洁扣4分。
无更衣柜清洁记录扣2分。
22.现场余氯检测
6
现场检测游泳池水质有效氯含量不合格扣6分.
23。
浸脚消毒池水质检测
4
现场检测强制通过式浸脚消毒池水质有效氯含量不合格扣4分。
24.卫生间排风设备
4
卫生间无独立机械排风装置扣4分。
公共卫生间通风不好扣2分。
25.非一次性拖鞋消毒
4
无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）扣4分。
无上下水设施扣2分。
26。
保洁设施
4
未设立公共饮具保洁柜或无明显标识扣4分。
未设立棉织品等布草保洁柜或无明显标识扣2分。
保洁柜存放杂物扣2分。
公共用品用具未密闭保洁存放扣2分。
27.废弃物存放设施
4
场所未设密闭废弃物存放容器扣4分。
存放容器不足扣2分。
28.禁烟标志
6
未在醒目位置设置禁止吸烟标志扣6分.
通风系统
29.机械通风装置
4
无机械通风装置扣4分。
机械通风装置未能按要求使用或正常运转扣4分。
30。
集中空调通风系统新风系统
※
新风未直接取自室外，从机房、楼道及天棚吊顶等处间接吸取新风不予许可。
9
新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口扣6分。
新风口未设置防护网和初效过滤器扣3分。
31.集中空调通风系统送、回风系统
9
未设供风管清洗、消毒的可开闭窗口，或便于拆卸的不小于300mm×250mm的风口扣3分。
送风口和回风口未设防虫媒装置扣3分。
设备冷凝水管道未设置水封扣3分。
32.集中空调通风系统冷却塔
12
开放式冷却塔未远离人员集聚区、建筑物新风口或自然通风口、设于新风口上风向扣6分。
未设置有效的除雾器扣3分。
未设置加注消毒剂入口扣3分。
总分154分合理缺项项目共______分应得分共______分标化分分核定等级级
被监督单位陪同人（签字）:
卫生监督人员（签字）:
、
年月日年月日
填表说明
1。
“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏"为三级指标.
2。
※为关键项,不合格不予许可.
3。
标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=154—合理缺项总分。
4。
核定等级：
依照标化分为进行评级,具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者,评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70-89分者，评为良好,核定为B级；
（3）标化分为60—69分者，评为合格,核定为C级;
（4）标化分低于60分者，不予许可。
5。
评查内容扣分,均扣完为止，不能出现负分。
河北省沐浴场所卫生许可现场审核表（量化评分表）
一、被审查单位基本情况
被审查单位（个人）联系电话
注册地址邮政编码
经营地址组织机构代码
法定代表人（负责人）身份证件名称号码
证件号码
在岗职工数人其中:
专职从业人员数人持健康合格证明人数人卫生知识培训合格人数人
建筑面积m2营业面积m2
主经营项目次经营项目
消毒间个数个
集中空调通风系统：
有□（定期清洗：
是□否□）无□集中空调通风系统类型:
全空气系统□全水系统□空气+水系统□
饮用水:
集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□安装水质处理器□其他□
二、申请资料现场审核情况
经营地址是否与提供材料相符合：
是□否□不符合理由
周围环境建筑布局是否与提供材料相符合：
是□否□不符合理由
卫生设施平面布局图是否与现场相符合：
是□否□不符合理由
其它：
是□否□不符合理由
※注：
如果申请资料与现场审核情况不符合，不予现场审查。
三、现场审查表（量化评分表）
项目
评查内容
分值
评分标准
得分
备注
卫生管理
1.卫生管理制度
4
未建立卫生管理制度扣4分.
卫生管理制度不齐全扣2分。
卫生管理制度未置于相应岗位的墙上扣2分.
2.突发公共卫生事件应急预案
4
未制订突发公共卫生突发事件应急预案扣4分。
3。
卫生管理及人员
6
无健全的卫生管理体系扣3分。
未配备专职或兼职的卫生管理人员扣3分.
4.体检培训
6
直接为顾客服务从业人员具备有效体检、培训证明,缺一人扣2分，扣完为止。
5.卫生管理档案
4
未建立卫生管理档案扣4分。
卫生管理档案不健全扣2分。
6.集中空调档案
4
未建立集中空调通风系统卫生管理档案扣4分。
卫生管理档案不健全扣2分。
7。
卫生操作规程
4
无卫生操作规程扣4分。
卫生操作规程不齐全扣2分.
8.卫生用品（化妆品、消毒产品、涉水产品等）
6
产品过期扣6分。
产品标签标注不齐全，缺一个标注扣2分，扣完为止。
产品无有效卫生许可批件或产品检验报告，每个品种扣2分,扣完为止。
9.禁浴标志
4
无禁浴标志扣4分。
禁游标志未悬挂在大厅、入口等醒目处扣2分。
卫生设施
10。
更衣柜清洁
4
更衣柜不清洁扣4分。
无更衣柜清洁记录扣2分。
11。
浴室地面
2
浴室地面无坡度扣2分.
浴室地面有污垢、积水扣1分.
12.浴池的清洗、消毒
※
未设置浴池的清洗、消毒设施不予许可。
清洗、消毒设施能未正常使用不予许可。
13。
浴池的清洗、消毒程序
4
消毒程序不正确扣4分.
14.池水循环净化、消毒
※
无浴池水循环净化、消毒装置不予许可。
15。
公共卫生间
4
未设流动水洗手设施扣2分.
公共卫生间无独立机械通风设施扣4分。
16.杯饮具专用消毒间
※
未设立专用消毒间不予许可。
消毒间未正常使用不予许可.
6
消毒间面积小于6m2扣6分。
消毒间环境不整洁扣4分。
有饮水机、制冰机、开水锅炉等杂物扣4分。
17.杯饮具消毒设施
※
未配备消毒所需的专用水池不予许可。
未配备高温消毒设备不予许可。
消毒设施不能正常使用不予许可。
3
消毒设施没有明显标示扣3。
分
18.杯饮具保洁
6
无杯饮具保洁柜扣6分。
保洁柜内不密闭扣3分。
19。
非一次性拖鞋消毒
※
无非一次性拖鞋清洗消毒间（区域）不予许可。
4
无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶）扣4分。
无上下水设施扣4分.
20.拖鞋卫生（含一次性拖鞋）
4
客用拖鞋有污迹扣2分.
未在保洁容器内存放备用扣2分.
21。
修脚工具消毒
6
无专用的修脚工具消毒设施扣6分。
消毒设施能未正常使用扣6分。
22。
自洗棉织品消毒
※
自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的,未配备消毒设施不予许可。
消毒设施未正常使用不予许可。
设施消毒能力与棉织品使用量不相适应不予许可.
23。
棉织品送洗消毒
4
棉织品外送清洗未签委托清洗协议扣4分。
不能提供棉织品送洗记录扣4分.
24.棉织品
4
未配备棉制品的专用密闭保洁柜扣4分.
未配备撤换脏棉织品专用存放容器扣4分.
脏棉织品专用存放容器无明显标识扣2分。
25.废弃物存放设施
4
场所未设密闭废弃物存放容器扣4分。
存放容器不足扣2分。
26。
禁烟标志
6
未在醒目位置设置禁止吸烟标志扣6分。
空调通风系统
27.机械通风装置
4
无机械通风装置扣4分。
机械通风装置未能按要求使用或正常运转扣4分。
28.集中空调通风系统新风系统
※
新风未直接取自室外,从机房、楼道及天棚吊顶等处间接吸取新风不予许可。
9
新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口扣6分。
新风口未设置防护网和初效过滤器扣3分.
29。
集中空调通风系统送、回风系统
9
未设供风管清洗、消毒的可开闭窗口，或便于拆卸的不小于300mm×250mm的风口扣3分。
送风口和回风口未设防虫媒装置扣3分。
设备冷凝水管道未设置水封扣3分。
30。
集中空调通风系统冷却塔
12
开放式冷却塔未远离人员集聚区、建筑物新风口或自然通风口、设于新风口上风向扣6分。
未设置有效的除雾器扣3分.
未设置加注消毒剂入口扣3分。
总分137分合理缺项项目共______分应得分共______分标化分分核定等级级
被监督单位陪同人（签字）：
卫生监督人员（签字）：
、
年月日年月日
填表说明
1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标,“评查标准栏”为三级指标。
2。
※为关键项，不合格不予许可.
3。
标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=137—合理缺项总分。
4。
核定等级：
依照标化分为进行评级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，评为优秀,核定为A级；
（2）标化分为70—89分者,评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60-69分者,评为合格，核定为C级;
（4）标化分低于60分者,不予许可。
5。
评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
河北省美容美发场所卫生许可现场审核表（量化评分表）
一、被审查单位基本情况
被审查单位（个人）联系电话
注册地址邮政编码
经营地址机构组织代码
法定代表人（负责人）身份证件名称
证件号码
在岗职工数人其中：
专职从业人员数人持健康合格证明人数人卫生知识培训合格人数人
建筑面积m2营业面积m2
主经营项目次经营项目
消毒间个数个
集中空调通风系统:
有□（定期清洗:
是□否□）无□集中空调通风系统类型：
全空气系统□全水系统□空气+水系统□
饮用水:
集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□安装水质处理器□其他□
二、申请资料现场审核情况
营地址是否与提供材料相符合：
是□否□不符合理由
周围环境建筑布局是否与提供材料相符合：
是□否□不符合理由
卫生设施平面布局图是否与现场相符合：
是□否□不符合理由
其它：
是□否□不符合理由
※注：
如果申请资料与现场审核情况不符合，不予现场审查。
三、现场审查表（量化评分表）
项目
评查内容
分值
评查标准
得分
备注
卫生管理
1。
卫生管理制度
4
未建立卫生卫生管理制度扣4分。
卫生管理制度不齐全扣2分。
卫生管理制度未置于相应岗位的墙上扣2分。
2.突发公共卫生事件应急预案
4
未制订突发公共卫生突发事件应急预案扣4分.
3。
卫生管理及人员
6
无健全的卫生管理体系扣3分。
未配备专职或兼职的卫生管理人员扣3分.
4。
体检培训
6
直接为顾客服务从业人员应具备有效体检、培训证明，缺一人扣2分，扣完为止.
5。
卫生管理档案
4
未建立卫生管理档案扣4分。
卫生管理档案不健全扣2分。
6
升级会员 