东院神经外科.docx
《东院神经外科.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《东院神经外科.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
东院神经外科
东院神经外科管理手册文件清单
QDMH-QS-E.GDW-001
序号
内容
文件编号
生效日期
更改日期
备注
页码
1
管理文件清单
QDMH-QS-E.SJW-001
12.4.25
1
2
科室主要职能
QDMH-QS-E.SJW-002
07.8.30
12.4.25
2
3
质量与安全管理目标实施计划
QDMH-QS-E.SJW-003
07.8.30
12.4.25
4
4
人员配备及岗位职责
QDMH-QS-E.SJW-004
07.8.30
12.4.25
9
主要业务流程
5
病房医疗工作流程图
QDMH-QS-E.SJW-005
07.8.30
15
6
病房护理工作流程图
QDMH-QS-E.SJW-006
07.8.30
16
7
住院病人手术工作流程图
QDMH-QS-E.SJW-007
07.8.30
17
8
住院病人抢救工作流程图
QDMH-QS-E.SJW-008
07.8.30
18
工作制度
9
神经外科工作制度
QDMH-QS-E.SJW-009
07.8.30
19
10
医疗质量管理方案
QDMH-QS-E.SJW-010
07.8.30
12.4.25
21
11
住院患者风险评估体系
QDMH-QS-E.SJW-011
12.4.25
22
12
主要设备清单
QDMH-QS-E.SJW-012
07.8.30
12.4.25
24
13
主要药品清单
QDMH-QS-E.SJW-013
07.8.30
12.4.25
25
东院神经外科主要职能
QDMH-QS-E.SJW-002
青岛市市立医院东院神经外科目前开放病床41张，其中重症监护室病床5张，医护人员近40名，其中各级医生10名，包括：
主任医师1名，副教授，副主任医师5名，博士3人。
硕士5人，硕士研究生导师2名。
现任科主任担任青岛市医学会神经外科专业委员会副主任委员。
30多年来，青岛市市立医院神经外科担负着青岛市及周边地区的临床、科研、教学和预防工作，为广大病员提供优质的医疗服务，每年救治数以千计的危重病人，在省内享有较高的声誉。
1.医疗
1.1门急诊：
中枢神经系统（颅脑和脊髓）肿瘤、出血性脑血管病、先天性畸形、颅脑外伤、符合手术治疗的中枢神经系统病变、顽固性癫痫及缺血性脑血管病病人的及时诊断、处理和观察随访
1.2病区：
经门急诊收治的病人及时诊断与手术、保守及康复治疗。
2.科研
2.1科研项目的组织、实施及总结
根据科室所承担的科研项目及基金资助情况，在优先保证临床工作顺利完成的前提下，由课题负责人主持,定期组织科内和由医院科教科等上级相关人员参加的课题汇报会。
对课题的实施情况进行总结。
2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成
科内人员根据科研课题和基金的申请要求，先在科室范围内对项目的可行性进行评估，然后再逐级进行申报。
课题和基金承担者负责课题的完成。
2.3各类学术会议的组织和参与
根据本专业和本科室的发展需要，由科主任统一组织安排学术会议的参加人员。
原则上主任医师至少每年参加国际性学术会议1次，副主任医师参加全国和地区性会议1次，主治医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。
3.教学
3.1硕士研究生培养
本科室有硕士研究生导师2名，现有在读培养研究生2名。
研究生修满培养计划要求的基础课程学分后，转入临床科室接受相关专业的技能培养1.5-2年左右，进行专业理论、专业外语及临床技能考核。
在科内进行课题的开题报告，经导师和相关专家评估通过后，脱产3个月进行课题的实施和毕业论文的完成工作。
最后由学校和导师组织论文答辩。
3.2进修生培养
拟进修人员提出申请后由医院主管部门和科主任审核，同意后科室接纳。
进修生由科室专门人员负责指导，定期进行理论和技能的考核。
进修结束通过考核者颁发结业证书。
3.3初、中级医务人员培养
科室实行三级医师负责制，由科主任和护士长统一负责，以医疗、护理小组为单位，对初级、中级医务人员进行定期指导和考核。
3.4实习学生培养
科室指定专人负责教学和实习学生的管理。
根据教学大纲和学校的要求，安排学生的实习和考核。
质量与安全管理目标实施计划
QDMH-QS-E.SJW-003
成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。
1.科内质量与安全管理检查内容
1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；
1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、围手术期管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；
1.3检查重点部门和重要岗位所有过程和环节执行情况；
1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；
1.5检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。
2.科室质量目标及说明
2.1质量目标
2.1.1医疗
甲级病案率（无丙级病历）>90%
平均住院日<17天
病床使用率85%-93%
住院病人抗菌药物使用率V80%
抗菌药物使用强度（DDDV40
国家基本药物金额比例〉20%
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
院内急会诊到位时间w10分钟
处方合格率》99%专家门诊按时出诊率100%
知情同意书合格率100%临床路径患者入组率》50%临床路径患者入组完成率》70%手术安全核查执行率100%手术风险评估执行率100%法定传染病报告率100%法定传染病报告及时率100%疫情报告漏报率0%手卫生依从性》95%洗手正确率》95%
2.1.2
100%
护理急救物资完好率危重患者护理合格率（95分合格）基础护理合格率（90分合格）护理文书书写合格率（90分合格）患者对健康教育知识知晓率非预期压疮发生率护理差错事故发生率住院患者满意率
2.1.3科教
每年至少申报或完成局级以上科研项目，
员撰写专业论文。
副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。
按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。
2.1.4人力资源
入职前培训100%
继续教育培训率100%
培训期护士考核合格率（不含补考合格）>75%
2.1.5精神文明
医疗投诉人次占门诊人次比例
医疗投诉人次占出院人次比例
2.2目标考核说明
2.2.1信息的收集、统计、处理责任人：
孔鲁
222每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期
一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。
医院质量目标计算方法
质量目标
公式
甲级病案率（无丙级病历）
甲级病案数/病案数x100%
平均住院日
出院者占用总床日数/期内出院人数
病床使用率
实际占用床位数/实际开放床位数x100%
住院病人抗菌药物使用率
住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次X100%
抗菌药物使用强度（DDD
实际每日使用抗困药物剂量/约定每日规定剂量
国家基本药物金额比例
国家基本药物金额/药物金额X100%
门诊处方合格率
门诊处方合格数/门诊处方数X100%
临床路径患者入组率
入组人数/应入组总人数x100%
临床路径患者入组完成率
入组完成人数/入组人数x100%
法定传染病报告率
法定传染病报告病例数/应报告病例数x100%
法定传染病报告及时率
法定传染病及时报告病例数/报告病例数x100%
疫情报告漏报率
漏报疫情例数/应报疫情总例数x100%
疫情报告漏报率
疫情报告漏报数/疫情报告数x100%
手卫生依从性
实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数x100%
洗手正确率
洗手正确例数/洗手总例数x100%
急救物品完好率
急救物品完好数/急救物品总数x100%
危重患者护理合格率
危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数x100%
基础护理合格率
基础护理操作合格数/期内基础护理数x100%
护理文件书写合格率
护理文书书写合格数/护理文书书写数x100%
患者对健康教育知识知晓率
健康教育知识知晓例数/调查患者总例数x100%
住院患者满意率
患者对医院服务满意数/所调查的患者数x100%
培训期护士考核合格率
培训期护士考核合格数/培训期护士总数x100%
万元以上医疗仪器设备完好率
万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数x100%
入职前培训
入职前培训人数/入职前应培训人数x100%
转岗培训
转岗培训人数/转岗人数x100%
继续教育培训率
参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数x100%
医疗投诉人次占门诊人次比例
每月分析同比变化趋势
医疗投诉人次占门诊人次比例
每月分析同比变化趋势
2.2.3反馈范围：
全科室
2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人：
刘伟
2.3质量目标达成措施
2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗。
由主管医师及时体格检查、开出医嘱，按时完成病历书写，上级医师及时查房并审查治疗意见。
2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行。
坚持病例晨会讨论制度，每日进行手术病人及疑难、危重病人病历晨会讨论，确保医疗质量。
2.3.3对危重、疑难病例要严格进行病例讨论。
可根据病情需要，组织多学科会诊，以确保手术的顺利进行及手术安全。
必要时可请外院专家会诊。
2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工作，确保治疗的顺利进行。
2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；
2.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量。
2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时进行，并有记录。
2.3.8制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。
有出院病人随访制度。
2.3.9针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个人，并纳入年终考核及晋升评分。
3.工作落实计划
3.1每天进行全科大交班。
医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。
3.2每周二下午1：
30-2：
30业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。
3.3每周二2：
30-4：
30疑难、危重及死亡病例讨论。
3.4每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五11:
30-12:
00，讨论之后，点评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。
3.5每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或副主任主持，点评院内感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗手、交叉感染预防、院内感染上报情况。
3.6每月一次合理、安全用药讨论会，定于周五上午11:
30-12:
00，内容包括抗生素合理应用、皮质激素、化疗药物应用。
对不合指征，剂量、途径不合理等给予提出，及时整改。
请药学专家、药厂学术专员给予新药讲座。
4.检查结果处理
日常检查及科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。
针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。
对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。
5.检查结果记录
所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于《科室质量与安全管理工作记录》中，形成书面材料。
东院神经外科人员配备及岗位职责
QDMH-QS-E.SJW-004
1.人员配备（现有人员配备）
人数：
30人
主任1人、副主任2人、护士长1人。
1.1医生
主任医师1人：
王厚中
副主任医师4人：
刘伟、吴国庆、张瞳光、孔军
主治医师4人：
刘显明、李传峰、张继方、尹卫宁
住院医师1人：
孔鲁
1.2护士
主管护师2人：
张倩、王丽丽
护师6人：
迟铭惠、王草心、李明洋、韩小阳、葛蓓、王萍
护士12人：
谭文、谭君、张静静、于珉、王梦楠、王炜、袁凤、刘田田、王佳佳、刘倩、盛豪杰、冯丽
2.岗位职责
2．1科主任（副主任）岗位职责
a负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管理的第一责任人。
b制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
c领导本科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。
d定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。
e组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目、进行科研工作，及时总结经验。
f督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
g确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
h参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转科、转院和组织临床病例讨论。
领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。
妥善安排i本科人员外出进修、学习工作。
安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
j负责科内住院病历质量的最后把关，修改科内住院病历并签字。
k完成医院安排的各项指令性任务。
l副主任协助主任负责相应的工作。
2．2主任医师岗位职责
a在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
b定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊。
c熟练完成神经外科4类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
d指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训
练。
e担任教学和进修、实习人员的培训工作。
f定期参加门诊工作。
g运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
h督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
i指导全科结合临床开展科研工作。
2．3副主任医师岗位职责
a在科主任及上级医师领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
b定期查房并参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊。
c高年资副主任医师在主任医师指导下，开展神经外科专业4类手术，亦可根据实际情况单独完成部分4类手术、新开展的手术和科研项目手术；低年资副主任医师应熟练掌握3类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
d指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训
练。
e担任教学和进修、实习人员的培训工作。
f定期参加门诊工作。
g运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
h督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
i结合临床积极开展科研工作。
2．4主治医师岗位职责
a在科主任领导下和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
b按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
c熟练掌握神经外科专业技术操作，处理较复杂的专业技术问题。
高年资主治医师应掌握3类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些4类手术；低年资主治医师应熟练掌握本专业2类手术，并在上级医师指导下，逐步开展3类手术。
d掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
e参加值班、门急诊、会诊、出诊工作。
f协助科主任组织病房的临床病例讨论及会诊。
检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院病历。
g认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。
协助护士长搞好病房管理。
h组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
i担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
2．5医师岗位职责
a在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作，负责住院、门诊、急诊的值班工作。
b高年资住院医师应在熟练掌握1类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展c类手术；低年资住院医师应在上级医师指导下，作为第一助手参与1类手术，并逐步开展并熟练掌握1类手术。
d对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，如有必要进行检验和放射线检查。
e书写病历。
新入院病人的病历，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求及时完成。
检查和改正实习医师的病历记录。
并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院（死亡）记录。
f向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化、提出需要转
科或出院的意见。
g住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。
对需要特殊观察的重症病人，做到床边交接；对新入院病人、手术后病人、危重病人用书面方式向值班医师交接。
h参加科内查房。
对所管病人每天至少上、下午各查房一次。
科主任、主治医师查房时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪同诊视。
i认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
g认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
h随时了解病人的思想、生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病人的思想工作。
2．6护士长岗位职责
a在护理部的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本科室具体计划，并组织实施。
b负责检查了解本科室的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行情况，加强医护配合严防差错事故。
c随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
d负责本科室护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
e组织本科室护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。
f负责管理好病房环境，保证整洁、安静、安全，负责病人和陪住探视人员的管理以及各类仪器、设备、药品的管理。
g负责指导和管理实习人员、进修人员，并指定护师或有经验有教学能力的护士担任带教工作。
h督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
i定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食卫生等方面的意见，研究改进病房的管理工作。
j组织领导护理人员的业务学习及技术训练。
2．7（副）主任护师岗位职责
a在护理部主任的领导下，指导本科护理业务技术科研教学工作。
b检查指导本科急、重、疑难病人的护理，护理会诊及危重病人的抢救、护理。
c了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。
d主持本科护理大查房，指导主管护师查房，不断提高护理业务水平。
e对本科护理差错事故提出鉴定意见。
f组织在职主管护师、护师及进修护士的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。
g带教护理本科生的临床学习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。
h协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。
i制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施，参与审定，评价护理论文和科研、技术革新成果。
j负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。
2．8主管护师岗位职责
a在护士长的领导下和上级护师的业务指导下，进行工作。
b负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。
c解决本科室护理业务上的疑难问题，指导并参与危重、疑难病人的护理。
d负责指导本科室的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。
e对本科室发生的护理差错、事故进行分析，鉴定，并提出防范措施。
f在护士长指导下，组织本科室护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。
g组织护理专业学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。
h协助护士长制定本科护理科研和技术革新计划，指导本科室护师、护士开展科研工作。
i协助护士长做好行政管理工作和队伍建设工作。
2．9护师岗位职责
a在病房护士长的领导下和主管护师的业务指导下进行工作。
b参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题及时解决。
c参与病房危重疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。
d协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。
e参加上级护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。
f协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课，对护士进行技术考核。
g参加护校部分临床教学，带教护生临床实习。
h协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划。
i对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
2．10护士岗位职责
a在护士长领导和护师业务指导下进行工作。
b认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项
护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。
c做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常
及时报告。
d认真做好危重病人的抢救护理工作。
e协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。
f参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。
g定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好保健宣传工作。
h办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。
i在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离，物资、药品材料的保管工作。
神经外科病房医疗工作流程图
升级会员 