紧急状态时的护理应急程序.docx

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紧急状态时的护理应急程序

紧急状态时的护理应急程序目录

1．患者突然发生病情变化时的应急程序

2．患者突然发生猝死时的应急程序

3．患者发生误吸时的应急程序

4．患者发生消化道大出血时的应急程序

5．患者发生输血反应时的应急程序

6．患者发生输液反应时的应急程序

7．患者发生过敏性休克时的应急程序

8．患者发生静脉空气栓塞的应急程序

9．患者发生静脉空气栓塞的应急程序

10．输液过程中出现肺水肿的应急程序

11．患者发生化疗药液外渗时的应急程序

12．静脉误推氯化钾后紧急救治程序

13．患者发生躁动时的应急程序

14．患者坠床／跌倒时的应急程序

15．患者外出或外出不归时的应急程序

16．患者自杀后的应急程序

17．患者发生精神症状时的应急程序

18．病房发现传染病患者时的应急程序

19．病房发现确证或疑似SARS患者时的应急程序

20．护士被污染针头刺伤的应急程序

21．患者发生大咳血时的应急程序

22．患者发生大咳血窒息时的应急程序

患者突然发生病情变化时的应急程序

１．判断病情变化，立即采取相应护理措施并应同时通知主管医生。

２．立即准备好抢救物品及药品。

３．积极配合医生进行抢救。

４．及时通知患者家属，由医生向其家属告知病情变化，并做好家属安抚工作。

５．必要时通知护理部及相关部门。

注：

某些重大抢救或特殊患者抢救，应按规定必要时通知护理部及相关部门。

患者突发病情变化

患者突然发生猝死时的应急程序

１．发现后立即抢救，同时通知值班医生及护士长，必要时通知上级领导。

２.向医务科或医院行政值班汇报抢救情况及抢救结果。

３．及时通知患者家属，必要时由相关人员通知家属。

４．如患者抢救无效死亡，应根据具体情况决定是否等家属到院后，再通知相关部门将尸体运走。

５．做好病情记录及抢救记录。

．

６．在抢救过程中注意维护病室秩序，保证其他患者治疗及护理工作，对同室患者进行保护。

患者突发猝死

立即抢救

通知家属

向医务科或医院行政值班汇报

通知主管医生及护士长

实施各种抢救措施

如患者抢救无效死亡，应根据具体情况决定是否

等家属到院后，再通知相关部门将尸体运走

保护同病室的患者

做好病情记录及抢救记录

患者发生误吸时的应急程序

１．当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸人物排出，并同时通知主管医生。

２．及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

３．监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

４．做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

５．通知家属，向家属交代病情。

６．做好护理记录。

做好护理记录

患者发生消化道大出血时的应急程序

１．发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸人呼吸道。

２．立即通知主管医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔二囊管等抢救设备，积极配合抢救。

３．迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血、输液及应用各种止血治疗。

４．及时清除血迹、污物。

必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

５．给予氧气吸人。

６．作好心理护理，关心安慰患者。

７．严密监测患者的心率、血压、呼吸和意识变化，必要时进行心电监护。

８．准确记录出入量。

观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量，防止发生并发症。

９．遵进行各种止血治疗，如三腔二囊管压迫止血、并盐水洗胃等。

１０．认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

患者发生消化道大出血时，，头偏向一侧，防止呕出的血液吸人呼吸道

立即通知医生，备好抢救物品及药品

护士守护在患者床旁，患者绝对卧床休息，头偏向一侧

、

迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及给予止血药物及维持有效循环血量

及时清除血迹，保持呼吸道通畅

给予氧气吸人并安慰患者减轻心理负担

密切观察病情变化，监测生命体征，必要时进行心电监护，准确记录出入量，判断患者的出血量

遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔两囊管

压迫止血、冰盐水洗胃

做好记录，加强巡视及交接班

患者发生输血反应时的应急程序

１．患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。

２．报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

３．病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸人。

４．若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

５．按要求填写输血反应报告单，上报医务科、护理部。

６．怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科。

７．加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

患者发生输血反应

应立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水

通知主管医生

患者病情危重时，准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治

密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑

遵医嘱给药

按要求填写输血反应报告卡，上报输血科

保留输血袋及余血送输血科，必要时抽取患者血样一起送输血科

加强巡视及病情观察，做好抢救记录

患者发生输液反应时的应急程序

１．患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

２．同时通知医生并遵医嘱给药。

３．情况严重者应就地抢救，必要时向相关部门汇报。

４．做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

５．保留输液器和药液分别与消毒供应中心和药剂科联系，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

患者发生输液反应

立即更换液体及输液器，保留静脉通路

通知主管医生遵医嘱给药

必要时配合医生抢救

记录患者生命体征及抢救过程

保留输液器和药液分别与消毒

供应中心和药剂科联系，同时

取相同批号的液体、输液器、

注射器分别送检

送检

患者发生过敏性休克时的应急程序

１．患者接触过敏原后出现呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细数，血压下降等过敏休克症状时，立即停止使用并排除可以过敏原或致敏药物，拔除致敏药液。

２．立即采用仰卧中凹位（头部抬高10—20°，双下肢抬高20—30°）。

３．若发生喉头水肿,配合医生行气管插管或及时气管切开。

４．迅速建立生理盐水备用静脉通道，并遵医嘱应用抗过敏药，如0.1%肾上腺素0.5—1ml肌注，必要时静脉滴入；地塞米松10—20mg静脉滴注或入壶；本海拉明25—50mg肌注，异丙嗪25——50mg肌注。

５．准医嘱静脉补充血容量，以维持血压、血流量、尿量和组织灌注等。

６．做好危重症抢救记录。

患者发生过敏性休克

应立即停止使用并排出可疑过敏原或致敏药物，拔除致敏的药物

通知主管医生

立即仰卧中凹位、吸氧，保持呼吸道通畅

喉头水肿，配合气管插管或及时气管切开

建立生理盐水备用静脉通道

遵医嘱应用抗过敏药物

0.1%肾上腺素0.5ml肌注，必要时静脉滴入

地塞米松10-20mg静脉滴入或入壶

苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50mg肌注

静脉补充血容量

做好危重症抢救记录

患者发生静脉空气栓塞的应急程序

１．发现输液管路中有气体输入体内活活患者出现静脉空气栓塞症状时，立即停止静脉输入，以防空气继续输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。

２．通知主管医生及护士长。

３．将患者置左侧卧位和头低脚高位。

４．密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入剂药物治疗。

５．病情危重时，配合医生积极抢救。

６．认真记录病情变化及抢救过程。

发现输液管路中有气体输入体内或患者出现空气栓赛症状时

立即通知医生及护士长

停止液体输入，更换输液器或排空输液器内气体

、

将患者置左侧卧位合头低脚高位

氧气吸人

密切观察病情变化、遵医嘱进行相应处理

做好病情记录

输液过程中出现肺水肿的应急程序

１．发现患者出现肺水肿症状（呼吸困难、泡沫痰）时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

２．及时与医生联系进行紧急处理。

３．将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

４．高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％—30％的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

５.遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物等。

６.必要时给余予肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

７．认真记录患者抢救过程。

８．患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

发现患者出现肺水肿

通知医生

立即停止输液和调慢速度

、

将患者置安置为端作为，双腿下垂

高流量给氧，湿化瓶内加入20%-30%的酒精

遵医嘱给予药物治疗

必要进行四肢轮流结扎

做好病情及抢救及记录

病情平稳后减轻巡视并重点交接班

患者发生化疗药液外渗时的应急程序

１．立即停止注射或输液，保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的化疗药液，通知主管医生及护士长。

２．由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔除针头，再次与局部皮下注入拮抗剂。

３．若外渗药物无相应的拮抗剂，可用０．４％普鲁卡因（2％普鲁卡因lml+生理盐水4ml配制）作局部封闭。

４．抬高患肢４８—７２小时。

５．根据外渗药物性质给予冰袋或热敷。

６．外渗局部采用中药或50％硫酸镁湿敷。

患者发生化疗药外溢

６．认真观察局部组织变化并做好记录。

保留针头尽量回抽渗漏于皮下的化疗药物

通知主管医生及护士长

医生

、

若无相应的拮抗剂可行局部封闭

由保留针头处注入拮抗剂后拔除针头

再次于皮下注入拮抗剂

抬高患肢

根据外渗药物的性质给予了内服或热敷

敷以中药或硫酸镁

加强交班密切观察局部变化并做记录好

静脉误推氯化钾后紧急救治程序

１．发现静脉误推氯化钾后应立即停止推注，并回抽10ml以上血液后弃去。

建立二条通路，同时通知主管医生，立即遵医嘱给药，给予心电监护。

２．静脉推注10%葡萄糖酸钙，使钙离子与钾离子相互拮抗促进血浆内钾离子向细胞内转移，以降低血浆钾离子的浓度。

３．同时静脉推注5%碳酸氢钠，以碱化细胞外液促进钾离子向细胞内转移。

４．静脉推注50%葡萄糖，提高血糖浓度产生渗透性利尿，促储进钾离子的排泄。

５．静脉推注速尿促进钾离子的排泄。

注：

氯化钾误推入血管后可致心脏骤停，有生命危险，难以抢救成功，在临床工作中必须杜绝此类事件发生，该流程仅供了解。

发现静脉误推氯化钾

立即停止推注，同时会抽10ml以上血液弃去

建立第二条静脉通道

心电监护

通知主管医生

遵医嘱应用抗过敏药物

苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50

静脉推注10%葡萄糖酸钙

静脉推注50%葡萄糖溶液

褪住%

静脉推注速尿

患者发生躁动时的应急程序

１．当发现患者突然躁动，立即守护在其身旁，给予必要的解释，防止发生意外，同时通知主管医生。

２．监测生命体征，遵医嘱开放静脉通路，给予静脉药物。

备齐抢救仪器和物品。

３．通知家属，向家属交待病情，告知并使家属理解采用约束器具的意义。

４．遵医嘱使用约束器具，给予约束护理，待病情好转时及时中止使用约束器具。

５．做好护理记录。

患者发生躁动时

通知主管医生

守护在其身旁，给予必要解释，防止患者误伤

遵医嘱给予静脉药物，备好抢救仪器和物品

通知家属，向家属交待病情

给予约束实施约束护理

做好记录

患者坠床／跌倒时的应急程序

１．患者不慎坠床／摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

２．对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

３．医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

４．如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

５．遵医嘱开始必要的检查及治疗。

６．向护理部汇报并逐级上报（夜间通知护理部值班及医院行政值班）。

７．及时通知患者家属，并告知事件经过及患者病情等内容。

８．认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

发现患者坠床或摔倒

立即通知医生及护士长，守护在患者床旁，进行病情初步判断，及进行紧急抢救措施

如病情允许将患者移至抢救室或患者床上

通知患者家属

进一步检查及治疗，病情观察

向相关领导汇报

认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程

患者外出或外出不归时的应急程序

１．发现患者擅自外出，立即查找患者联系电话，通知家属。

２．尽可能查找患者去向，必要时通知保卫科协助寻找患者。

通知医务科和护理部，

３．若确属外出不归，立即通知其主管医生及护士长。

４．必要时通知护理部及相关部门，夜间通知护士部值班及医院行政值班。

５．患者返回后立即通知院相关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

６。

如确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

７．认真记录患者外出过程。

发现患者外出

查找患者联系电话

查找患者去向，必要时通知保卫科协助寻找患者

确认患者外出不归时立即通知主管医生及护士长

通知护理部及相关部门，夜间通知医院行政值班及护士长值班

患者返回后立即通知相关部门

若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存

记录患者外出过程

患者有自杀倾向时的应急程序

１．发现患者有自杀念头时，应立即向护士长及科主任汇报，必要时逐级汇报。

２．通知主管医生。

３．做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

４．通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。

５．详细交接班，加强与患者沟通，准确掌握患者的心理状态，给余心理疏导。

发现患者有自杀倾向

应向护士长及科主任汇报，通知主管医生

做好必要的防范措施

通知患者家属，要求24小时陪护，身边不可离开人

每班重点交班，掌握心理状态

患者自杀后的应急程序

１．发现患者自杀，立即通知医生及护士长，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。

２．判断患者是否有抢救的可能，如有抢救可能应立即开始抢救工作。

３．如抢救无效，应保护现场，包括病房内及病房外现场。

４．通知护理部及相关部门，服从领导安排处理。

５．有相关人员通知家属。

６．配合院领导及有关部门的调查工作。

７．做好各种记录。

８．保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。

发现患者自杀

通知主管医生及护士长

与医生尽快赶到现场进行抢救

通知护理部及相关部门

保护现场

通知家属

配合院领导及相关部门调查工作

做好各项记录

同时保证病房常规工作的进行及其他患者的治疗工作

患者发生精神症状时的应急程序

１．立即通知医生及护士长，夜间通知护理部值班及医院行政值班。

２．同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

３．协助医生通知患者家属。

４．要求24小时家属陪护。

５．如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

５．遵医嘱给予药物治疗。

６．遵医嘱实施约束予行动限制，严密观察，防止意外损伤。

患者发生精神症状

相关人员通知患者家属24小时陪伴

通知主管医生及护士长

采取必要的安全保护措施防止患者受伤的同时保护同病室患者及家属

遵医嘱给予药物治疗

遵医嘱实施约束与行动限制

病房发现传染病患者时的应急程序

１．发现甲类或乙类传染病，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务科、护理部、医院感染办公室等）。

２．根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

３．保护同病室的患者，必要时隔离观察。

４．患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

５．患者出院、转出后，严格按传染源性质进行严格的终末消毒处理。

发现甲类或乙类传染病患者

第一时间内通知上级领导及相关部门

根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施

保护同病室的患者，必要时隔离观察

患者应用的物品按消毒隔离要求处理

患者出院、转出后，严格按传染源性质进行终末消毒处理

病房发现确证或疑似SARS患者时的应急程序

１．病房一旦发生疑似或确证SARS患者，立即启动应急预案。

２．立即报告护理部及医务科并在医务科的统一协调下开展一切工作。

３．在SARS领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

４．密切观察患者病情的变化，严格检控医务人员的防护情况，及时向医院领导、相关科室及部门通报疫情。

５．备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。

６．患者转出后，严格按有关规定对病房进行终末消毒处理。

一旦发现疑似或确诊SARS患者

上级护理部及医务科

在医务科的统一协调下开展所有工作

进行患者救治、消毒隔离、防护工作等

密切观察患者的病情变化处理及时向相关领导、部门汇报

严格监控医务人员的防护情况

备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全

患者出院后，严格按有关规定对病房进行严格的终末消毒处理

护士被污染针头刺伤的应急程序

１．发现被针头刺伤后，用健侧手立即从患侧受伤部位的近心端向远心端挤压，使部分血液排出，相对减少污染程度。

同时在流动水下冲洗暴露伤口部位１５min，用碘酒、酒精消毒受伤部位。

２．立即向医院感染管理科室报告，医院组织相关专家对针刺伤的危险进行评估，并提出对暴露者及患者进行相关的血清学检查。

３．根据专家建议及时做好相应的预防处理。

发生针刺伤

立即挤出伤口内的血，并用流动水冲洗

伤口处作初步消毒处理

立即上报医院感染管理科

医院组织相关专家进行评估并提出处理措施

根据专家建议，做好预防处理

患者发生大咳血时的应急程序

１.发生大咳血时，患者绝对卧床休息，取患侧卧位，鼓励指导患者咳出气管内的血。

２.立即通知医生，准备好抢救车、吸引器等物品。

３.及时清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧。

４.建立静脉通道，遵医嘱实施止血治疗，将冰袋置于患侧。

５.如患者咳血不止，在医生赶到之前，护士可根据病情给予脑垂体后叶素10u+25—50%葡萄糖40ml静脉缓注。

６.护士守在病人床旁，安慰患者，监测生命体征。

７.随时记录咳血量，观察病情变化，必要时用体位引流或吸引器协助患者排出气管内积血。

８.认真做好护理记录，加强巡视，做好交接班。

患者发生大咳血窒息时的应急程序

患者在咳血过程中出现明显紫绀，呼吸浅促，瞪目、牙关紧闭、挣扎、大小便失禁等症状等表示有窒息情况，应争分夺秒及时抢救。

１.以金属压舌板，开口器撬开口，迅速清除口腔、鼻腔内外的血液。

２.以吸引器吸出气管、口腔内的积血。

３.吸氧，遵嘱注射呼吸兴奋剂。

４.协助医生做气管插管或气管切开吸引，以最快速度使呼吸道恢复并保持通畅。

５.脑垂体后叶素10u+25--50%葡萄糖40ml静脉缓注。

６.测量BP、P、R、咳血量并做好记录。

一、患者突然发生病情变化时的应急程序

患者突发病情变化

二、患者突然发生猝死时的应急程序

患者突发猝死

向医务科或医院行政值班汇报

通知主管医生及护士长

立即抢救

通知家属

实施各种抢救措施

如患者抢救无效死亡，应根据具体情况决定是否

等家属到院后，再通知相关部门将尸体运走

做好病情记录及抢救记录

保护同病室的患者

三、患者发生误吸时的应急措施

做好护理记录

四.患者发生消化道大出血时的应急程序

患者发生消化道大出血时，，头偏向一侧，防止呕出的血液吸人呼吸道

立即通知医生，备好抢救物品及药品

护士守护在患者床旁，患者绝对卧床休息，头偏向一侧

、

迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及给予止血药物及维持有效循环血量

及时清除血迹，保持呼吸道通畅

给予氧气吸人并安慰患者减轻心理负担

密切观察病情变化，监测生命体征，必要时进行心电监护，准确记录出入量，判断患者的出血量

遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔两囊管压迫

止血、冰盐水洗胃

做好记录，加强巡视及交接班

五.患者发生输血反应时的应急程序

患者发生输血反应

通知主管医生

应立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水

患者病情危重时，准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治

密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑

遵医嘱给药

按要求填写输血反应报告卡，上报输血科

保留输血袋及余血送输血科，必要时取患者血样一起送输血科

加强巡视及病情观察，做好抢救记录

六.患者发生输液反应时的应急程序

患者发生输液反应

立即更换液体及输液器，保留静脉通路

通知主管医生遵医嘱给药

必要时配合医生抢救

记录患者生命体征及抢救过程

保留输液器和药液分别与消毒

供应中心和药剂科联系，同时

取相同批号的液体、输液器、注射器分别

送检

七.患者发生过敏性休克时的应急程序

患者发生过敏性休克

通知主管医生

应立即停止使用并排出可疑过敏原货志敏药物，拔除致敏的药物

立即仰卧中凹位、吸氧，保持呼吸道通畅

喉头水肿，配合气管插管或及时气管切开

建立生理盐水备用静脉通道

遵医嘱应用抗过敏药物

0.1%肾上腺素0.5ml肌注，必要时静脉滴入

地塞米松10-20mg静脉滴入或入壶

苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50mg肌注

静脉补充血容量

做好危重症抢救记录

八.患者发生静脉空气栓塞的应急程序

发现输液管路中有气体输入体内或患者出现空气栓赛症状时

立即通知医生及护士长

停止液体输入，更换输液器或排空输液器内气体

、

将患者置左侧卧位合头低脚高位

氧气吸人

密切观察病情变化、遵医嘱进行相应处理

做好病情记录

九.静脉过程中出现水肿的应急程序

发现患者出现肺水肿

立即停止输液和调慢速度

通知医生

、

将患者置安置为端作为，双腿下垂

高流量给氧，湿化瓶内加入20%-30%的酒精

遵医嘱给予药物治疗

必要进行四肢轮流结扎

做好病情及抢救及记录

病情平稳后减轻巡视并重点交接班

十.患者发生化疗药物外渗时的应急程序

发现发生化疗药外溢

通知主管医生及护士长

医生

保留针头尽量回抽渗漏于皮下的化疗药物

、

若无相应的拮抗剂可行局部封闭

由保留针头处注入拮抗剂后拔除针头

再次于皮下注入拮抗剂

抬高患肢

根据外渗药物的性质给予了内服或热敷

敷以中药或硫酸镁

加强交班密切观察局部变化并做记录好

十一.静脉误推氯化钾后紧急救治