省级考核市县区准备资料明细0512.docx
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省级考核市县区准备资料明细0512
一、2015年度国家基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表
表12015年度国家基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表（省、市、县级和机构分别填写）
填报单位（盖章）：
单位：
元
统计时间
预算金额
到位金额
支出金额
中央补助
地方配套
小计
中央补助
地方配套
小计
辖区服务人口数
人均补助标准
支出合计
其中：
支付村卫生室补助金额
2015.1.1-
2015.12.31
2015.4.1-
2016.3.31
填报说明：
1.表1由省、市、县级卫生计生行政部门和考核所到县（区）使用项目资金的基层医疗卫生机构（及其他机构）分别填报。
其中，省、市、县级卫生计生行政部门需分别填报全省、全市、全县的“支出金额”和“支付村卫生室补助金额”，“支付村卫生室补助金额”应包含在“支出合计”中。
“支出合计”应包括本级使用金额；基层医疗卫生机构（及其他机构）仅填写本单位实际收支情况（含支付村卫生室补助金额）。
2.“支出合计”是利用项目资金，支付因提供服务所发生的人员补助、耗材等实际费用成本，不含拨付下级和其他单位的经费，若省级无法统计全省项目资金实际收支情况，可不填写，并注明。
3.表格应填写完整，并加盖公章，考核组现场收取表格。
二、2015年度国家基本公共卫生服务项目自查考核结果统计表
表2-12015年度国家基本公共卫生服务项目自查考核结果统计表（市级填写）
填报单位（盖章）：
本地区2015年度项目自查考核结果统计时间段：
年月日至年月日
服务内容
指标
2015年度项目自查考核结果
城乡居民健康档案管理
城乡居民健康档案累计建档人数（人）
建立电子健康档案人数（人）
电子健康档案建档率（%）
健康档案合格率（%）
健康档案使用率（%）
预防接种
建证率（%）
国家免疫规划各种疫苗接种率（%）
0~6岁儿童健康管理
新生儿访视率（%）
0~6岁儿童健康管理人数（人）
儿童健康管理率（%）
0~6岁儿童系统管理人数（人）
儿童系统管理率（%）
孕产妇健康管理
早孕建册率（%）
孕产妇系统管理人数（人）
孕产妇健康管理率（%）
产后访视率（%）
老年人健康管理
老年人健康管理人数（人）
老年人健康管理率（%）
健康体检表完整率（%）
高血压患者健康管理
已管理高血压患者人数（人）
高血压患者健康管理率（%）
规范管理的高血压患者数（人）
高血压患者规范管理率（%）
管理人群血压控制率（%）
2型糖尿病患者健康管理
已管理糖尿病患者数（人）
糖尿病患者健康管理率（%）
规范管理的糖尿病患者人数（人）
糖尿病患者规范管理率（%）
管理人群血糖控制率（%）
重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理
登记在册的确诊患者数（人）
已管理（年内至少随访一次）患者数（人）
重性精神疾病患者管理率（%）
规范管理的患者数（人）
重性精神疾病患者规范管理率（%）
重性精神疾病患者稳定率（%）
中医药健康管理
接受中医药健康管理的老年人数（人）
老年人中医药健康管理服务率（%）
老年人中医药健康管理服务记录表完整率（%）
接受中医药健康管理的0-36个月儿童数（人）
0-36个月儿童中医药健康管理服务率（%）
卫生监督协管
开展卫生监督协管服务的基层医疗卫生机构占比（%）
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
填报说明：
1.表2-1由被考核市级卫生计生部门填报2015年度项目的考核情况。
表格应填写完整，并加盖公章，考核组现场收取表格。
2.市级卫生计生行政部门需填写2015年度基本公共卫生服务项目全省任务完成情况，如市级对样本县区组织了考核，则还需要填写考核县区的2015年度项目任务完成情况。
3.“本地区2015年度项目自查考核结果统计时间段”是指本市考核2015年度项目时的考核时间段，是填报的项目任务完成情况统计周期。
表2-22015年度国家基本公共卫生服务项目自查考核结果统计表（县级填写）
填报单位（盖章）：
本地区2015年度项目自查考核结果统计时间段：
年月日至年月日
城乡居民健康档案管理
老年人健康管理
高血压患者健康管理
2型糖尿病患者健康管理
机构
名称
城乡居民健康档案累计建档人数（人）
建立电子健康档案人数（人）
电子健康档案建档率（%）
健康档案合格率（%）
健康档案使用率（%）
老年人健康管理人数（人）
老年人健康管理率（%）
健康体检表完整率（%）
已管理高血压患者人数（人）
高血压患者健康管理率（%）
规范管理的高血压患者数（人）
高血压患者规范管理率（%）
管理人群血压控制率（%）
已管理糖尿病患者数（人）
糖尿病患者健康管理率（%）
规范管理的糖尿病患者人数（人）
糖尿病患者规范管理率（%）
管理人群血糖控制率（%）
机构1
机构2
机构3
……
县（区）
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
表2-22015年度国家基本公共卫生服务项目自查考核结果统计表（县级填写）—续1
填报单位（盖章）：
本地区2015年度项目自查考核结果统计时间段：
年月日至年月日
预防接种
0~6岁儿童健康管理
孕产妇健康管理
重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理
机构
名称
建证率（%）
国家免疫规划某种疫苗接种率（%）
新生儿访视率（%）
0~6岁儿童健康管理人数（人）
儿童健康管理率（%）
0~6岁儿童系统管理人数（人）
儿童系统管理率（%）
早孕建册率（%）
孕产妇系统管理人数（人）
孕产妇健康管理率（%）
产后访视率（%）
登记在册的确诊患者数（人）
已管理（年内至少随访一次）患者数（人）
重性精神疾病患者管理率（%）
规范管理的患者数（人）
重性精神疾病患者规范管理率（%）
重性精神疾病患者稳定率（%）
机构1
机构2
机构3
……
县（区）
填报人：
联系电话：
填报时间年月日
表2-22015年度国家基本公共卫生服务项目自查考核结果统计表（县级填写）—续2
填报单位（盖章）：
本地区2015年度项目自查考核结果统计时间段：
年月日年月日
中医药健康管理
卫生监督协管
机构名称
接受中医药健康管理的老年人数（人）
老年人中医药健康管理服务率（%）
老年人中医药健康管理服务记录表完整率（%）
接受中医药健康管理的0-36个月儿童数（人）
0-36个月儿童中医药健康管理服务率（%）
开展卫生监督协管服务的基层医疗卫生机构占比（%）
机构1
机构2
机构3
……
县（区）
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
填报说明：
1.表2-2由被考核县级卫生计生部门填报2015年度项目的考核情况。
表格应填写完整，并加盖公章，考核组现场收取表格。
2.县（区）卫生计生行政部门需填写2015年度基本公共卫生服务项目全县（区）任务完成情况、下辖各基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）以及其他承担基本公共卫生服务项目的相关机构的2015年度项目任务完成情况。
3.“本地区2015年度项目自查考核结果统计时间段”是指本县区考核2015年度项目时的考核时间段，是填报的项目任务完成情况统计周期。
三、2015年基础情况填报表
表3-12015年基础情况填报表（市级填写）
填报单位（盖章）：
基础情况
数据
辖区内常住居民数（人）
年度辖区内活产数（人）
年度辖区内0~6岁儿童数（人）
年度辖区内0~36个月儿童数（人）
辖区内65岁及以上常住居民数（人）
辖区内常住成年人口数（人）
辖区内15岁及以上人口数（人）
辖区内常住成年人口数比例（%）
（=辖区内常住成年人口数/辖区内常住居民数）
辖区内65岁及以上常住居民数比例（%）
（=辖区内65岁及以上常住居民数/辖区内常住居民数）
全市成年人高血压患病率%（2015年）
全市成年人糖尿病患病率%（2015年）
全市重性精神疾病患病率%（2015年）
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
填报说明：
1.表3-1由市级填报2015年辖区的相关基础情况。
表格应填写完整，并加盖公章，考核组现场收取表格。
2.市级卫生计生行政部门填报的“辖区内常住居民数”，需填写2015年度基本公共卫生服务项目资金预算安排采用的人口数填报。
3.“全市成年人高血压患病率”、“全市成年人糖尿病患病率”、“全市重性精神疾病患病率”，应填报全市患病率，并需要提供有关流行病学调查依据（包括流行病学调查方案、报告、发表的文章）。
无本市数据的，填写“无”，患病率采取国家统一数据。
表3-22015年基础情况填报表（县级填写）
填报单位（盖章）：
机构名称
辖区内常住居民数（人）
年度辖区内活产数（人）
年度辖区内0~6岁儿童数（人）
年度辖区内0~36个月儿童数（人）
辖区内65岁及以上常住居民数（人）
辖区内常住成年人口数（人）
辖区内15岁及以上人口数（人）
辖区内常住成年人口数比例（%）
（=辖区内常住成年人口数/辖区内常住居民数）
辖区内65岁及以上常住居民数比例（%）
（=辖区内65岁及以上常住居民数/辖区内常住居民数）
机构1
机构2
机构3
……
县（区）
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
填报说明：
1.表3-2由被考核县级卫生计生部门填报2015年辖区的相关基础情况。
表格应填写完整，并加盖公章，考核组现场收取表格。
2.县级卫生计生部门填报的“辖区内常住居民数”，需填写2015年度基本公共卫生服务项目资金预算安排采用的人口数，并填写下辖各基层医疗卫生机构（及其他有关机构）的基础情况数据。
3.其中，基层机构填报的“辖区内常住居民数”是填写2015年度基本公共卫生服务项目资金预算安排采用的人口数。
四、各级准备材料清单
（一）市级准备材料清单
序号
材料名称
说明
形式
1
项目组织管理材料
1.全市2015年度基本公共卫生服务项目工作报告。
2.本市2015年度国家基本公共卫生服务项目实施的有关方案、服务规范，承担项目管理职能的机构设置、职责文件和开展项目管理工作的有关资料和记录，专业卫生机构职能分工，基本公共卫生服务模式及工作亮点有关材料等。
3.本市对接受的国家级基本公共卫生服务项目考核中发现问题的整改报告、问题整改情况列表。
4.市级卫生计生行政部门对基本公共卫生服务项目进行宣传的文件、资料和活动记录。
纸版原件、电子版
2
信息系统建设材料
1.本市建立与基本公共卫生服务项目有关的、以健康档案为基础的信息系统建设的文件或正式方案。
2.市级项目管理机构使用信息系统查阅、统计和管理居民电子健康档案的应用情况，准备实地查看。
3.市级项目管理机构使用信息系统汇总、整理各项服务信息的情况，准备实地查看。
纸版原件、电子版
3
项目绩效考核材料
1.本市2015年度国家基本公共卫生服务项目绩效考核的考核通知、考核方案、考核指标和考核标准等文件。
2.本市2015年度项目各项任务目标。
3.本市开展2015年度项目绩效考核的工具和记录考核过程的各类资料。
4.本市2015年度项目自查考核报告，包括：
全省自查考核获得的资金管理情况、任务执行情况和相关数据统计表（盖章）；市级考核的各市和/或各县（区）的项目任务完成情况和数据、考核得分和考核排名。
5.公布考核结果的有关文件，考核结果应用有关文件和有关财务凭证。
纸版原件、电子版
4
2015年项目资金管理材料
1.本市2015年度国家基本公共卫生服务项目资金分配的各项服务补助参考标准（或成本核算标准）的有关文件、表格和核算依据，本省国家基本公共卫生服务项目资金管理办法。
2市级安排基本公共卫生服务项目考核的预算资金指标文件、资金下达文件、到账通知等。
3.2015年度基本公共卫生服务项目资金下达文件、全市资金分配表。
4.管理、使用2015年度国家基本公共卫生服务项目资金的有关省级卫生计生机构，需提供相关会计账簿、收支明细账、相关会计凭证。
纸版原件、电子版
5
2015年度项目相关服务的妇幼卫生年报
包括全市的2015年度项目相关服务的妇幼卫生年报有关数据（盖章）。
纸版原件、电子版
6
现场测量工具
准备血压计（经校正后的电子血压计或汞柱血压计）、便携式血糖仪和试纸、其他相关耗材及测试用品。
7
人员名单
市级参与汇报和陪同国家绩效考核的人员名单。
纸版
（二）县（区）级准备材料清单
序号
材料名称
说明
形式
1
项目组织管理材料
1.全县（区）2015年度基本公共卫生服务项目工作报告。
2.用于指导本县（区）2015年度国家基本公共卫生服务项目实施的有关方案、服务规范，承担项目管理职能的机构设置、职责文件和开展项目管理工作的有关资料和记录，专业卫生机构职能分工，基本公共卫生服务模式及工作亮点有关材料等。
3.县级卫生计生行政部门对基本公共卫生服务项目进行宣传的文件、资料和活动记录。
4.县级承担基本公共卫生服务项目技术指导、考核任务的人员名单。
纸版原件、电子版
2
信息系统建设材料
1.县（区）与基本公共卫生服务项目有关的、以健康档案为基础的信息系统建设情况。
2.县级项目管理机构使用信息系统查阅、统计和管理居民电子健康档案的应用情况，准备实地查看。
3.县级项目管理机构使用信息系统汇总、整理各项服务信息的情况，准备实地查看。
纸版原件、电子版
3
项目绩效考核材料
1.本县（区）2015年度国家基本公共卫生服务项目绩效考核的考核通知、考核方案、考核指标和考核标准等文件。
2.本县（区）用于指导辖区内村医考核的有关文件规定、考核方案，乡镇卫生院和村医的任务分工和工作要求。
2.本县（区）2015年度项目各项任务目标。
3.本县（区）开展2015年度项目绩效考核的工具和记录考核过程的各类资料。
4.本县（区）2015年度项目自查考核报告，包括：
全县（区）自查考核获得的资金管理情况、任务执行情况和相关数据统计表（盖章）。
5.县（区）级考核获得的下辖各基层医疗卫生机构和其他提供相关服务的机构的项目任务完成情况和数据、资金使用情况、村卫生室补助落实情况、机构考核得分、机构考核排名。
6.公布考核结果的有关文件，考核结果应用有关文件和有关财务凭证。
纸版原件、电子版
4
2015年项目资金管理材料
1.本县（区）2015年度国家基本公共卫生服务项目资金分配的各项服务补助参考标准（或成本核算标准）的有关文件、表格和核算依据，市县制定或转发的国家基本公共卫生服务项目资金管理办法。
2.村卫生室补助资金分配方法，各项服务的补助标准。
3.2015年度基本公共卫生服务项目资金市级、县（区）下达文件，全市、全县（区）资金分配表和银行拨款单。
4.市、县两级分配和使用中央补助地方公共卫生项目考核经费（重大公共卫生项目）的资金下达文件、会计账簿和凭证等。
5.管理、使用2015年度国家基本公共卫生服务项目资金的有关县（区）级卫生机构，需提供相关会计账簿、收支明细账、相关会计凭证。
6.如为县级直接向村卫生室拨付补助资金，则需准备下辖各村卫生室2015年度项目服务提供情况的考核结果，拨付村卫生室项目补助经费的有关会计凭证等。
纸版原件、电子版
5
2015年度项目相关服务的妇幼卫生年报
包括全县（区）和下辖提供基本公共卫生相关妇幼服务的各机构的2015年度项目相关服务的妇幼卫生年报有关数据（盖章）。
纸版原件、电子版
（三）基层医疗卫生机构准备材料清单
序号
材料名称
说明
形式
1
项目组织管理材料
1.机构对基本公共卫生服务项目进行宣传的文件、资料和活动记录。
2.机构内承担基本公共卫生服务的各类人员名单
纸版原件、电子版
2
信息系统建设
基层医疗卫生机构对以健康档案为基础的信息系统的实际使用情况，准备实地查看。
纸版原件、电子版
3
项目绩效考核材料
1.接受县（区）组织的2015年度国家基本公共卫生服务项目绩效考核的考核反馈、考核结果。
2.机构内部绩效考核制度有关文件、制度规范、要求。
3.乡镇卫生院对村卫生室的2015年度项目工作任务分工。
3.开展内部绩效考核的考核工具、考核结果，考核结果应用有关文件资料和财务凭证。
4.乡镇卫生院对下辖村卫生室2015年度项目服务提供情况进行绩效考核的考核工具、考核过程记录、考核结果和任务完后情况数据。
5乡镇卫生院2015年度项目资金的到账通知、拨付村卫生室项目补助经费的有关会计凭证等。
纸版原件、电子版
4
项目资金管理材料
1.与2015年度国家基本公共卫生服务项目资金收支有关的会计账簿、记账凭证和原始凭证、会计报表等。
2.乡镇卫生院对下辖村卫生室考核的结果、考核数据，考核结果应用情况和有关会计凭证。
纸版原件、电子版
5
各类基本公共卫生服务档案和活动资料
包括各类基本公共卫生服务的相关档案、档案登记记录表或底册、工作汇总统计底册、重点人群登记信息和工作记录，《国家重性精神疾病信息管理系统》及有关资料。
纸版原件、电子版
6
2015年度项目相关服务的妇幼卫生年报
本机构完成辖区内基本公共卫生相关妇幼服务，上报的妇幼卫生年报有关数据（盖章）。
纸版原件、电子版
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