宫颈液基细胞学.docx

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宫颈液基细胞学

Cytologydiagnosticprinciples

华夏病理学论坛

病理基础版kint123

第一章宫颈正常TCT表现1

一、鳞状上皮1

二、腺上皮细胞7

三、脱落的子宫内膜细胞8

第二章良性和反应性改变12

一、良性鳞状上皮改变12

二、良性宫颈腺上皮改变14

三、修复性改变15

四、放疗反应17

五、与宫内节育器相关的细胞学改变18

六、子宫全切术后腺细胞19

第三章鳞状上皮异常19

一、鳞状上皮内病变20

（一）低度鳞状上皮内病变（LSIL）20

（二）、高级别鳞状上皮内病变23

（三）、SIL诊断中的问题27

二、鳞状细胞癌28

三、非典型鳞状上皮细胞（ASC）31

（一）ASC-US31

（二）ASC-H33

第四章腺上皮异常33

一、宫颈原位腺癌（AIS）33

二、宫颈腺癌35

（一）、宫颈内膜腺癌35

（二）、子宫内膜腺癌39

第一章宫颈正常TCT表现

一、鳞状上皮

表层和中间层鳞状上皮均为大多角形细胞，胞浆粉红色或绿色，中间层细胞核稍大。

副基底细胞和基底细胞为未成熟鳞状上皮细胞，正常情况下位于鳞状上皮的深部，一般取材时取不到，而未成熟上皮完全由副基底细胞和基底细胞构成，多见于移行区，称为鳞状化生，也可见于低雌激素状态时的鳞状上皮萎缩，因此，TCT中所见的副基底细胞和基底细胞常是取自鳞状化生或萎缩的上皮。

副基底细胞为圆形或卵圆形，核大小不一，但常大于中间层细胞，基底细胞更小，胞质少。

基底和副基底细胞是萎缩的标志，萎缩较明显的TCT中，可看不到表层和中间层细胞，而仅见基底和副基底细胞。

此外，萎缩的上皮易于损伤和发生炎症，特别是绝经后女性，其继发的形态学改变不要与有意义的病变相混淆。

片状未成熟细胞拥挤，呈合体细胞样，与HSIL相似（Fig.1.6），但其染色质精细，分布均匀，核形光滑，且薄。

罕见的移行细胞化生表现为显著的延长轴方向的核沟（咖啡豆样核），核皱褶及小的核周围空晕（Fig.1.6B）。

部分萎缩病例尚可见细胞退变（Fig.1.7A）。

风干可导致人为的核增大假象。

有时可见由无定形物

质构成的深蓝色团块，可能为致密的黏液或退变的细胞核（Fig.1.7B），由于有颗粒状背景，很像浸润癌中的坏死（Fig.1.7A）。

Figure1.6Parabasalcells（postmenopausalsmear）.A,Atrophicepitheliumiscomposedalmostexclusivelyofparabasalcells,oftenarrangedinbroad,flowingsheets.B,Transitionalcellmetaplasia.Inthisuncommoncondition,theatrophicepitheliumresemblestransitionalcellepitheliumbyvirtueofitslongitudinalnucleargrooves.Nuclearmembraneirregularitiesraisethepossibilityofahigh-gradesquamousintraepitheliallesion（HSIL）,butthechromatinispaleandfinelytextured.

Figure1.7Parabasalcells（postmenopausalsmear）.A,Degeneratedparabasalcellsinatrophicsmearshavehypereosinophiliccytoplasmandapyknoticnucleus.Notethegranularbackground,whichiscommonlyseeninnormalatrophicsmears.B,Darkblueblobsareseeninsomeatrophicsmears.Thesefeaturelessstructuresshouldnotbeinterpretedasasignificantabnormality.

副基底细胞也是宫颈鳞状化生的组成部分。

组织学上显示为扁平的片状未成熟鳞状上皮细胞，镶嵌状排列，似铺路石样（Fig.1.8），副基底细胞可表现出轻度的核大小不一，核稍不规则和轻度深染。

Figure1.8Squamousmetaplasia.Interlockingparabasal-typecells,asseenhere,representsquamousmetaplasiaoftheendocervix.

细胞学所定义的鳞状化生由副基底细胞构成（未成熟鳞状上皮细胞）。

组织学上描述的所谓的成熟性鳞状化生，在细胞学上可能无法识别。

其他的鳞状上皮良性改变还包括角化过度和角化不全。

角化过度是黏膜慢性刺激的结果，例如子宫脱垂，TCT表现为无核的多角形成熟鳞状上皮细胞单个散在或成片分布（Fig.1.9）。

部分可能与操作者污染有关。

角化不全也与慢性刺激有关，表现为小的明显角化的鳞状上皮细胞，伴有深染的橘红色胞浆和小的固缩的核（Fig.1.9B）。

若这些角化不全的细胞表现出核的非典型性，包括核增大、核膜不规则、深染，则称为角化不良细胞或非典

型性角化不全，应认为是一种细胞学异常。

Figure1.9Keratosis.A,Hyperkeratosis.Anucleatesquamesareaprotectiveresponseofthesquamousepithelium.B,Parakeratosis.Parakeratosisappearsasplaques,asseenhere,orasisolatedcells.

二、腺上皮细胞

宫颈腺上皮细胞为黏液分泌细胞，核离心性分布，染色质细颗粒状，胞浆丰富，含较多空泡。

核仁不明显，但在反应性状态下则可很显著。

腺上皮细胞常呈条带状或片状分布，很少单个散在（Fig1.10）。

条带状者排列类似栅栏状，片状者似蜂房。

罕见情况下可见核分裂。

30%可见输卵管上皮化生（Fig1.11）。

Figure1.10Endocervicalcells.A,Normalendocervicalcellsareoftenarrangedincohesivesheets.Notetheevenspacingofthenuclei,theirpale,finelygranularchromatin,andthehoneycombappearanceimpartedbythesharpcellmembranes.B,Sometimestheyappearasstripsorisolatedcells.Abundantintracytoplasmicmucinresultsinacup-shapednucleus.

三、脱落的子宫内膜细胞

月经周期的前12天，TCT中有可能见到脱落的子宫内膜细胞，其形态学表现为：

①小细胞构成的细胞球；②散在分布的小细胞；③胞浆稀少；④核深染；⑤铸造型核；⑥核碎片。

呈球形排列的内膜细胞较易辨认，细胞小，核深染，胞浆常很少。

偶尔细胞可有较丰富的透明胞浆。

细胞球边缘呈圆齿状，凋亡常见。

单个散在分布的内膜细胞则容易忽视（Fig1.12）。

偶尔可见内膜细胞簇由两种细胞构成，小的深染的间质细胞位于中央，大的腺上皮细胞位于边缘，但这种情况罕见。

类似图1.12中排列的细胞球有可能仅由内膜腺上皮或间质细胞构成，也可能两者均有。

月经12天以后出现子宫内膜细胞则可能与内膜炎、内膜息肉或宫内节育器有关。

40岁以前的TCT检查中发现子宫内膜细胞一般不用报告。

40岁以后患者若出现则需要报告，因其与子宫内膜肿瘤有一定相关性。

脱落的子宫内膜细胞需要与如下疾病鉴别：

HSIL、鳞状细胞癌、AIS和小细胞癌。

（1）HSIL：

部分可表现为细胞小、深染，胞浆稀少（Fig1.13A），但其体积仍大于内膜细胞，大小不一，胞浆着色深，HSIL细胞簇通常边界不清，不形成细胞球；

（2）鳞状细胞癌：

低分化者可类似内膜细胞（Fig1.13B），对于这样的病例，临床表现（如性交后出血）可能是唯一的鉴别点；（3）AIS：

多数细胞为柱状，但罕见病例亦可为小圆形细胞（Fig1.13C），仔细寻

找柱状分化和核分裂活性有助于诊断；（4）小细胞癌：

罕见（Fig1.13D），着色更深。

Figure1.13Mimicsofexfoliatedendometrialcells.A,High-gradesquamousintraepitheliallesion（HSIL）.ThecellsofsomeHSILsaresmallbutstilllargerthanendometrialcellsandusuallyarrangedinflatteraggregatesratherthanspheres.B,Squamouscellcarcinoma（SQC）.SomepoorlydifferentiatedSQCsareindistinguishablefromendometrialcells.Thegranulardebris（tumordiathesis）seenherecanalsobeseeninnormalmenstrualPapsamples.C,Adenocarcinomainsitu（AIS）.SomecasesofAIShaveanendometrioidappearance,butmitoses（arrows）aredistinctlyuncommoninexfoliatedendometrialcells.D,Smallcellcarcinoma.Thecellsresembleendometrialcellsbutareevendarker.Thereisnuclearsmearing,whichisrarelyseenwithbenignendometrialcells.

四、搔刮出的内膜细胞和宫体下段组织

一般见于异常短的宫颈管或宫颈锥形活检后。

其表现包括：

（1）大小不等的组织碎片；

（2）可见腺体和间质；（3）间质细胞：

①形态一致；②卵圆形或梭形；③染色质细颗粒状；④偶见核分裂；⑤较大的组织碎片中可见血管穿行；（4）腺体：

①管状腺体；②直行或有分枝；③核分裂（部分病例）；④显著的核拥挤；⑤胞浆稀少。

宫体下段的腺细胞与宫颈管内膜细胞相似，但核浆比更高，染色更深，可有核分裂。

由于其具有较

高的核浆比，有时可误认为是鳞状上皮或腺上皮异常（Fig1.14）。

Figure1.14Endometrialcells,directlysampled.A,Anintactendometrialtubuleissurroundedbywell-preservedendometrialstromalcells.B,Benignstromalcellsareelongatedandmitoticallyactive（arrow）andmaysuggestahigh-gradesquamousintraepitheliallesion（HSIL）oramalignancy.Thepale,finelygranularchromatinandtheassociationwithintactendometrialglandsarecluestoabenigndiagnosis.C,Theglandularcellsarecrowdedandmitoticallyactive（arrow）,butevenlyspaced.

第二章良性和反应性改变

一、良性鳞状上皮改变

成熟的鳞状上皮可表现出不同程度的核和胞浆改变，最常见为单纯的中间层鳞状上皮细胞核增大，不伴有核深染或核膜不规则。

核增大常较轻微（为正常中间层鳞状上皮细胞核的1或1.5至2倍），但有时可更大。

尽管核增大，但其染色质仍为一致的细颗粒状。

这种情况最常见于更年期女性（40~55岁），因此这样的细胞又称为PM细胞（更年期细胞）（Fig1.25）。

Figure1.25Benignsquamouscellchanges.A,PMcells.Nuclearenlargement,withlittleinthewayofnuclearmembraneirregularityorhyperchromasia,isacommonfindinginintermediatesquamouscellsfromperimenopausalwomen.Suchblandnuclearenlargementshouldnotbemistakenforasignificantatypia.B,Asimilarblandnuclearenlargementoccursinmetaplasticcells.

表层和中间层鳞状上皮非特异性核周胞质透明变可能与感染（如毛滴虫）有关，但也可能是人工假象。

与真正的凹空细胞的区别在于：

空泡较少，空泡边缘胞质着色无强化（Fig1.26A）。

当鳞状上皮胞浆内含丰富糖原时也可出现大的胞浆透明区，与LSIL的区别在于细胞核为正常中间层细胞大小（Fig1.26B）。

鳞状化生多见于反应性改变，核可增大，且大小不一，有时核仁可很明显，核膜光滑、染色质精细等有助于鉴别，但有时非典型表现可很明显，出现与HISL相重叠的部分特征，此时最好诊断为非典型鳞状化生。

Figure1.26Nonspecifichalos.A,Smallhalosaroundthenucleiofsquamouscellsarenonspecificanddonotrepresenthumanpapillomavirus（HPV）-relatedchanges.B,Somenormalsquamouscellshaveabundantglycogenthatmimicskoilocytosis.Notethenormalnucleus.

二、良性宫颈腺上皮改变

反应性状态下，宫颈腺上皮细胞核增大比鳞状上皮明显，有时可比正常细胞核大4-5倍，胞

浆也增多。

增大的核圆形或卵圆形，可见大的核仁（Fig1.27），

Figure1.27Reactiveendocervicalcells.A,Acommonfinding,reactiveendocervicalcellsareenlargedandhaveaprominentnucleolus.B,Isolatedcellscanbeasbigasmaturesquamouscellsandmimicalow-gradesquamousintraepitheliallesion（LSIL）,butaprominentnucleolusisuncharacteristicofanLSIL.

宫颈内膜细胞反应性改变也见于微腺性增生，细胞学改变可从完全正常的内膜细胞至显著的核增大，一般核仁明显，胞浆空泡化（Fig1.28）。

罕见情况下需要与LSIL、HSIL、AIS或浸润癌鉴别，注意观察反应性改变的细胞核呈圆形，染色质细颗粒状，核浆比正常。

三、修复性改变

（1）平坦片状排列，细胞间有黏附力

（2）水流样排列

（3）核大，大小不一

（4）核仁大，有时可不规则

（5）染色质淡

（6）可见核分裂

有时由于修复性改变明显，并伴有一些不常见的表现，如核拥挤、染色质粗糙，此时最好诊断为“非典型鳞状上皮细胞，伴有非典型性修复的特征（atypicalsquamouscells,withfeaturesofatypicalrepair）”。

Figure1.29Typicalrepair.Reparativeepitheliumiscohesiveandarrangedinamonolayered,streamingsheet.

鉴别诊断包括非角化性鳞癌和宫颈内膜腺癌。

（1）修复性改变一般与炎症有关，但缺乏典型的见于浸润癌的坏死碎屑；

（2）浸润癌不仅可见由恶性肿瘤细胞构成的片巢状结构，也可见大量单个散在的恶性肿瘤细胞，而修复性改变中细胞有显著的黏附力；（3）非角化性鳞癌的染色质粗糙。

四、放疗反应

（1）奇异性大细胞；

（2）核浆比较正常

（3）胞浆空泡化，多染性

（4）多核

核染色质细颗粒状或为污秽染色质，核和胞浆均可出现空泡，细胞可单个散在或成簇分布，

多核细胞常见（Fig1.30）。

常伴有修复性改变。

部分化疗药物也可导致类似表现。

Figure1.30Radiationeffect.Radiationlookslikeawildreparativereaction,withlargecells,multinucleation,cytoplasmicvacuolization,andacurious“two-tone”cytoplasmicstainingpattern.

鉴别诊断包括

（1）疱疹性细胞学改变：

两者均可见多核巨细胞，但放疗反应缺乏核的毛玻璃样改变和CowdryA包涵体；

（2）复发癌：

复发癌的细胞丰富，而放疗改变的细胞散在分布，复发癌的核非典型性也较其明显；（3）LSIL。

五、与宫内节育器相关的细胞学改变

有两种不同的细胞学改变：

（1）空泡化细胞：

为腺上皮细胞，小群状分布（5-15个细胞）或单个散在，有丰富的空泡化胞浆，核增大，可见核仁；

（2）胞浆少，核深染的小细胞：

散在分布，细胞类型不明，染色深，核浆比高（Fig1.31）。

鉴别诊断包括腺癌和HSIL。

第一种细胞可能与腺癌无法区别，若患者使用IUD，则考虑良性可能性大，应与临床联系，有可能需要在取出IUD后复检；第二种细胞若见不到核仁，与HSIL无法鉴别。

六、子宫全切术后腺细胞

子宫全切术后2%的患者TCT检查可见腺细胞，特别是接受过术后放疗者，可能是一种治疗所导致的化生性改变，若其形态与正常宫颈内膜一样，则考虑为良性改变（Fig1.32），即使以前为宫颈或宫内膜腺癌，也不考虑恶性，可诊断为“子宫全切术后良性腺细胞”。

第三章鳞状上皮异常

一、鳞状上皮内病变

（一）低度鳞状上皮内病变（LSIL）

1、细胞病理学：

（1）细胞中等大小

（2）核非典型性：

①核增大；②核形不规则；③深染；④染色质稍粗糙

（3）胞浆空泡（凹空细胞）

（4）角化变型

LSIL表现为表层或中间层细胞核增大，伴有中度的核大小不一和轻微的核形和轮廓不规则。

核染色加深，可为一致的颗粒状，亦可为类似凹空细胞样污秽的染色质。

核仁不明显。

典型的凹空细胞表现为大的、边界清楚的核周胞质空泡，空泡边缘为致密的胞浆带，核可增大，并具有非典型性，但并非总出现。

这种细胞的出现对于LSIL具有诊断意义，即使没有核增大（Fig1.34）。

部分LSIL可出现显著角化，表现为橘红色胞浆和角化珠的出现（Fig1.35）。

Figure1.34Low-gradesquamousintraepitheliallesions（LSIL）.A,LSIL.Classickoilocytes,asseenhere,havealargecytoplasmiccavitywithasharplydefinedinneredgeandarefrequentlybinucleated.NuclearenlargementmaynotbeasmarkedasinthenonkoilocyticLSILs.B,NonkoilocyticLSIL.Nucleiaresignificantlyenlargedandshowmildhyperchromasiaandnuclearcontourirregularity.Nodefinitekoilocytesareseen.ThispatternwasoncecalledmilddysplasiaorCIN1.

2、鉴别诊断

包括鳞状上皮反应性改变、伴有非特异性空泡的鳞状上皮细胞、反应性宫颈内膜细胞和ASC-US。

轻微但容易发现的核改变以及较大的胞质空泡的涂片可能是LSIL，但有时会面临质或量的不足。

值得怀疑但不能确定者诊断为ASC-US。

（二）、高级别鳞状上皮内病变

1、细胞学改变

（1）常为副基底细胞大小的细胞；

（2）单个细胞或合体细胞样细胞群（深染且拥挤的细胞群）

（3）核非典型性：

①核增大；②核膜显著不规则；③常显著深染；④显著的染色质粗糙；

（4）角化变型

HSIL依据细胞大小可分为三种类型：

大细胞型（20%）、中等细胞型（70%）和小细胞型（10%）。

这种分型无临床意义，但有助于鉴别诊断。

细胞核的大小与LSIL相近，但核浆比更高（Fig1.37）。

总体比较，深染、染色质分布不规则及核膜不规则均较LSIL严重，可以其中任何一种或几种表现为主，例如，部分HSIL可核膜非常不规则，但染色仅轻中度加深。

HSIL细胞可单个散在（Fig1.37）或呈合体细胞样分布（Fig1.38）。

鳞状细胞分化可明显或不明显，有时细胞透明、空泡化（Fig1.39）或拉长（Fig1.40）而易误认为是腺细胞起源。

典型的HSIL表现为小的未成熟鳞状上皮细胞或成熟的角化细胞伴有显著的核非典型性（Fig1.41）。

Figure1.37High-gradesquamousintraepitheliallesion（HSIL）.A,Thesecellshavescantcytoplasmandamarkedlyhyperchromaticnucleuswithhighly

irregularnuclearcontours.B,Cellswithamoderateamountofcytoplasm,formerlycalled“moderatedysplasia”or“CIN2,”areincorporat