城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议.docx

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城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议

城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

甲方：

和布克赛尔县社会保险管理局

乙方：

为保证参加城镇居民医疗保险人员（以下简称参保人员）享受基本医疗服务,促进社会保障及医疗卫生事业的发展,根据《关于印发<塔城地区城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（塔行发[2008]42号）、《关于印发＜塔城地区城镇居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法＞等三个配套办法的通知》（塔地劳社字[2008]95号）自治区劳动和社会保障厅、自治区卫生部、自治区食品药品监督管理局《关于印发〈新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则〉的通知》（新劳社字[2008]21号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、自治区有关规定及颁布的城镇居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定，遵守自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准，依据国家、自治区有关政策及本协议，加强内部管理，制定执行城镇居民基本医疗保险政策法规的相应措施，保证医疗和药品质量，为参保人员提供基本医疗服务。

第二条甲乙双方均应积极宣传及自觉遵守城镇职工基本医疗保险政策规定，甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应努力提高其工作人员素质和经办服务质量，简化程序，及时受理乙方提交的医疗费用申报并按规定审核、支付、结算。

第四条乙方应为参保人员提供社保卡改密、社保卡余额、本医疗机构提供的药品、诊疗项目和服务设施项目种类及价格查询服务。

第五条甲方将通过多种方式对乙方的医疗服务管理情况进行检查，检查结果应及时向乙方反馈。

凡查实有违反医疗保险有关政策规定的，除追回已经支付的有关医疗费用，暂停执行本协议外，还将根据情况报请劳动保障行政部门给予乙方通报批评、暂停或取消定点资格的处理。

第六条乙方应设立城镇居民基本医疗保险管理部门，建立健全有关工作制度，配备专职人员及相应设施；乙方应有一名院领导负责城镇居民基本医疗保险工作，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。

第七条乙方应及时通过社保信息系统向乙方传递参保人员相关信息，按规定向乙方拨付应由甲方拨付的医疗费用，及时向乙方通报城镇居民基本医疗保险政策、管理制度及操作规程的变化情况，并负责组织与城镇居民基本医疗保险业务有关的培训。

第八条本协议签定后，乙方在本单位显要位置设置“城镇居民基本医疗保险政策宣传栏”和“城镇居民基本医疗保险投诉箱”，向参保人员公布城镇居民基本医疗保险主要政策规定及本协议的重点内容。

第九条乙方应建立与其机构相应的医疗管理信息系统，所使用的有关医疗业务管理软件，应与甲方的管理软件相衔接，满足甲方的信息传输及统计要求。

甲方不收取医疗保险支付系统安装调试费用，其运行维护由自治区统一应用系统开发商负责，根据定点医疗机构的类型的业务量，按年收取维护费用。

第二章就医和医疗服务的提供

第十条乙方应切实维护参保人员的利益，按城镇居民医疗保险有关要求，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

第十一条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，在显要位置公布门诊就医流程。

参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第十二条甲方确定乙方为参保人员提供的医疗服务项目为门（急）诊医疗服务。

第十三条乙方开具的城镇居民基本医疗保险费用处方、医嘱、收据和结算清单等应书写规范，字迹工整。

药品名称按基本医疗保险药品目录的通用名开具；诊疗项目按基本医疗保险诊疗项目目录名称书定。

第十四条乙方应认真核对就医参保人员进行身份和证件识别，核对就诊参保人员的有效身份证件，发现就诊者所持医疗证（卡）与实际身份不符时，应拒绝记帐，扣留医疗保险证（卡）并及时通知甲方。

凭无效证（卡）就诊者发生的医疗费用甲方不予支付。

第十五条参保人员在乙方就医后，经确定为医疗事故时，乙方应在20日内书面通知甲方。

乙方发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第三章诊疗项目及服务设施项目管理

第十六条乙方应参照执行《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版）管理的有关规定，严格执行相应的收费标准。

第十七条乙方应根据参保人员病情需要合理检查，不得随意扩大检查范围。

参保人员在甲方其它定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十八条乙方不得将非医疗保险基金支付的检查、治疗项目及费用记入参保人员城镇居民基本医疗保险费用之内；医师为参保人员进行检查治疗的收入不得与医师个人或科室收入挂钩，甲方查实乙方违反本规定的，拒付相关费用。

第四章药品管理

第十九条乙方应参照执行《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版），不分甲、乙类。

第二十条城镇居民基本医疗保险药品目录内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十一条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过15天量的原则用药。

第二十二条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或自治区物价部门限价的，差额部分甲方不予支付。

第二十三条乙方为参保人员提供药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门举报。

第二十四条甲方可对抽查乙方药品处方发现的违反规定的费用按比例放大，在拨付时予以扣除。

第五章医疗保险监督管理

第二十五条乙方应严格执行物价部门制定的医疗收费标准及住院病人付费登记制度，收费项目和标准应公布在醒目位置。

乙方应建立城镇居民基本医疗保险费用台账，单独管理，单独结算。

严禁转嫁费用。

第二十六条乙方应及时给参保人员办理医疗费用结算手续，并同时向参保患者提供门诊费用清单。

第二十七条属参保人员个人负担的医疗费用，乙方与参保人员直接结算，并开具收费凭证。

第二十八条参保人员在定点医疗机构发生符合规定范围的住院医疗费用，起伏线标准以下的费用由个人自付，起伏线以上最高给付线额以下的费用，由统筹基金按规定比例给付。

起伏线按照不同等级定点医疗机构划分为一级（含社区医疗机构）100元、二级200元、三级400元。

在一个自然年度内，城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起伏标准，在不同等级医疗机构分别住院的，应按不同等级医疗机构的起伏标准补差。

在一个缴费年度内，参保居民在定点医疗机构发生符合规定范围内的住院医疗费用累加计算，最高给付限额为20000元（实际报销金额）。

具体给付标准如下：

起伏线以上至20000元一级医院报销70%、二级医院报销65%、三级医院报销60%。

对于参保居民，连续缴费满三年（含），住院医疗费用统筹基金各段给付比例增加1%；以后每满三年，住院医疗费用统筹基金各段给付比例均增加1%。

第二十九条　　属城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用；乙方持相关资料于每月10日前报送甲方进行审核。

如遇特殊情况不能按时申报，乙方应书面向甲方提交《定点医疗机构延期申报结算医疗费用申请》，申请应注明延迟申报的原因及下次申报的时间等内容，申请经批准后方可按照批准意见办理。

第三十条甲方接到乙方医疗费用申报后在5个工作日（节假日顺延）完成审核、复核工作，并于每月15至16日与乙方结算应付医疗费用的90%，其余10%留作保证金，根据年终考核结果于次月返还保证金。

乙方住院结算于2010年12月20日前结算完，过期不予结算。

第三十一条甲方依法单独或会同卫生行政、物价管理、药品监督管理等部门对乙方执行城镇居民基本医疗保险政策规定情况进行监督检查。

凡查实有违反城镇居民基本医疗保险有关政策规定的，除拒付、追回医疗费用、暂停执行本协议外，还将根据情况报请劳动保障行政部门给予乙方通报批评、暂停或取消定点资格的处理。

第三十二条甲方对乙方可采取常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、电脑监控、事后检查、事中检查、明查、暗访等形式进行监督检查。

第三十三条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

乙方如不退还，甲方将从次月结算费用中扣除。

第三十四条乙方发生下列情况，甲方立即暂停执行本协议，要求乙方限期整改。

对发生的医疗费，甲方不予支付，已支付的将予以追回，并根据情况报有关部门依法处理：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病患者除外）；

（三）乙方收治因斗殴、欧酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚》的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。

第三十五条甲方拒付或追回乙方的不符合城镇居民基本医疗保险管理规定的医疗费用，乙方不得另行向参保人员收取。

第三十六条属于拒付乙方的医疗费用，甲方负责出具《医疗费用拒付通知书》，追回的违规医疗费用，甲方负责出具收款收据。

第六章争议处理

第三十七条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第三十八条属于拒付乙方的医疗费用，由甲方出具《医疗费用拒付通知书》。

第七章附则

第三十九条本协议有效期为1年，自2010年1月１日至2010年12月3１日止。

第四十条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，按照调整后的政策规定执行，甲乙双方按照新规定修改本协议后签订补充协议，如无法达成新协议，双方可终止协议。

第四十一条协议执行期间，乙方的机构名称、地址、法人、代表、经营性质、执业范围、医疗机构等级、服务对象、医疗机构类别、所有制形式、床位数等发生变更时，应及时通知甲方，并办理相关手续。

乙方不再具备城镇居民基本医疗保险定点医疗机构条件的，甲方可终止协议。

第四十二条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第四十三条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：

乙方：

（签章）（签章）

法人代表：

（签名）法人代表：

（签名）

年月日年月日

城镇居民基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议

甲方:

和布克赛尔县社会保险管理局

乙方:

2010年月日