肿瘤的X线诊断正式.docx

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肿瘤的X线诊断正式

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X线影像学诊断

　　自１８９５年伦琴发现Ｘ射线以来，放射诊断技术在现代医学中发挥着越来越重要的作用.伴随着高新技术的日新月异，现代影像学技术也获得了革命性的突破。

然而，常规Ｘ线诊断仍是现代影像学的基础，对肿瘤的早期检出、精确分期、术前可切除性评估、治疗计划的制定以及治疗后随访都发挥着重要的作用。

但Ｘ线检查在全身各系统肿瘤性病变中的应用价值不尽相同.本章简要介绍Ｘ线检查方法及各系统肿瘤的诊断与鉴别诊断。

第一节Ｘ线检查方法

Ｘ线是由高速运行的电子束撞击钨靶所产生的一种电子波。

它以光速沿直线传播，波长较短，具有穿透作用、荧光作用、摄影作用、电离作用和生物作用.Ｘ线之所以能用于诊断疾病，首先是它具有穿透能力、荧光作用和摄影作用，其次是由于Ｘ线通过人体各种不同组织结构时被吸收的程度不同，到达荧光屏或Ｘ线片上的Ｘ线量即有差异，因而在荧光屏或Ｘ线片上就显出黑白不同的阴影,形成了良好的“天然对比”。

人体各种组织因密度不同，其吸收Ｘ线的程度亦有差异.各组织按照密度由低到高排列依次是：

气体（低密度）、脂肪（较低密度）、软组织（中等密度）、骨组织（高密度），在Ｘ线片上分别显示为黑色、灰黑色、灰白色和白色，在荧光屏上显示为白色、灰白色、灰黑色和黑色。

Ｘ线检查方法虽然多种多样，包括透视、摄片、体层摄影和造影检查等，但最基本的常规检查方法仍是透视和摄片。

在具有良好自然对比的呼吸系统和骨骼系统，病变达到一定的大小和形态，尤其对肿瘤引起的一系列骨质异常改变，平片上能清晰显示之，往往可作出定性诊断。

透视和摄片操作方便、诊断迅速，是发现胸部病灶、随访观察和普查等最好的方法。

在缺乏自然对比的部位，如消化系统、泌尿系统等，可通过造影方法显示肿瘤的部位、大小、形态、轮廓以及与周围结构的关系等。

一、透视

当Ｘ线穿透人体后,在荧光屏上显出影像,观察此种影像而进行诊断的方法称为透视。

目前均采用高分辨率电视透视，一定程度上可弥补摄片之不足。

如胸片显示肺门肿块，透视转动病人可区分肿块来源于肺、还是纵隔或为肺门血管,以及局限性肺气肿、膈肌的矛盾运动.常规透视设备简单,费用较省，适用于普查胸部肿瘤以及用于了解肿瘤治疗前、后有无肺部转移，有利于临床合理制定治疗计划。

但透视影像不甚清晰，细微病变易被忽略,厚而密的组织不能检查,长时间透视可使患者受到相当大的放射线照射量。

此外，透视缺乏影像记录，不利于以后对比分析。

描述和结论带有主观随意性，与检查者的经验有关，因此，如今普通透视在较大规模的医疗单位已不列为常规检查.

二、摄片

人体常规摄片位置为正、侧位。

但有些部位只需正位,不需侧位或侧位无意义，如骨盆平片。

某些部位须摄正斜位,如手部、足部、肋骨等。

但摄片不能观察器官的运动，不能随意　转动角度，必要时须结合透视。

1、胸部摄片

（1）后前位胸片

胸部摄片常规位置为站立位远距离（球管与胶片的距离为２米）后前位.病人胸部紧贴暗盒，此时放大因素最小,显示的肺野最多，便于观察和比较。

曝光多在病人深呼吸暂停呼吸时进行。

摄片条件必须适中。

一张高质量的胸片上，两侧阴影对称，透过气管气体影能清晰见到第一至第四胸椎，下部胸椎与和心脏后的肺纹理隐约可见。

对胸膜增厚显著者及肥胖者应增加曝光条件。

胸部摄片应包括下颈部、全部肺野、胸廓、横膈和肋膈角。

两侧肩胛骨应拉开,不应与肺野重叠。

正侧位胸片是诊断肺癌的最基本检查方法，其优点是能观察胸部各种结构和全貌,但密度低的小病灶及隐蔽部位的病灶容易遗漏，须结合其他位置的摄影.

（2）侧位胸片

侧位胸片主要是补充后前位胸片之不足,观察病变在肺内和纵隔内前后位置和分布情况,对肺肿瘤、肺不张和纵隔肿瘤的诊断很有帮助。

分左侧和右侧位。

观察左胸病变则左侧位,反之亦然.纵膈肿瘤时，可任意选用一种侧位。

当摄左侧位时右胸病变也能看到，但放大较大而失真并稍模糊。

此外还有各种斜位，如摄片时左前胸靠近Ｘ线片，称左前斜位，其他各种斜位依次类推。

（3）前弓位

病人向后仰肩背部贴近Ｘ线片，胸腹部前突Ｘ线从病人前方进入，立位投照，即为前弓位摄片。

这一位置可清晰显示肺尖部病变，避免锁骨和第一肋骨的重叠。

还适用于作右肺中叶轴位投影,对检查中叶不张颇有用.

（4）点片

　　又称局部片,是在透视下选择最恰当位置所拍的小片。

常用于检查在正侧位胸片上不易显示或被遮盖的病灶，如较小的肿瘤等。

２、骨骼摄片

骨骼是人体结构中密度最高的组织，它和周围组织自然对比良好，且骨皮质及骨松质间也存在着较大的密度差异。

因此,Ｘ线平片对骨骼系统肿瘤显示清晰，并能显示某些肿瘤的特征性改变,为骨骼系统肿瘤的主要检查手段之一。

全身骨骼除骨盆等少数例外，摄片时应摄正、侧位，必要时辅以斜位片、轴位片和切线位片.摄片时胶片应包括有关骨和关节的软组织.四肢长管状骨摄片至少应包括邻近一个关节.脊柱摄片时，包括的上下范围应大些,以利于了解脊柱的解剖部位和肿瘤的定位。

对一侧病变有疑问时,可摄对侧作比较。

3、腹部摄片

一般摄卧位腹部前后位片。

怀疑肠梗阻和胃肠道穿孔时加拍立位片，观察有无气液平面及膈下游离气体。

腹部平片对腹盆腔肿瘤性病变的诊断意义不大。

对于胃肠道的显示,则采用钡餐透视或钡剂灌肠的方法显示之。

胆道显影可采用静脉胆道造影，胆囊显影可采用口服胆囊造影.肝脏、脾脏、胰腺实质的显示Ｘ线平片的价值不大。

泌尿系统（包括肾、输尿管和膀胱）的显示采用静脉肾盂造影或逆行肾盂造影。

前列腺癌的显示有时膀胱充气造影有一点意义。

子宫输卵管造影对妇科肿瘤的诊断作用有限。

三、体层摄片

体层摄片是利用一种特殊装置，人体内深部的任何一层组织，在Ｘ线片上清晰显示，同时使其他各层组织的阴影模糊不清，以达到诊断目的.体层摄影最适于确定肺部有无空洞，显示肺部肿块结构，了解气管、支气管的腔内情况,显示肺门、纵隔淋巴结肿大以及研究实质性病灶的详细情况，骨骼肿瘤内部结构、边缘、密度等。

由于体层摄影密度分辨率较差，致支气管壁、管内外轻微改变和淋巴结显示不如ＣＴ检查.目前，ＣＴ、ＭＲＩ检查已大部分替代体层摄影。

四、造影检查

人体内有些器官如神经系统、消化系统和泌尿系统与周围器官、组织缺乏自然对比，必需注入一种高于或低于它们的物质来造成对比进行检查，称为造影检查.造影检查能显示器官的轮廓和内部结构，也可显示肿瘤的部位、形态和大小。

造影物质分为两大类：

一种是低密度的造影剂，如空气、氧气、二氧化碳等；另一种是高密度的造影剂，常用的如钡和碘的化合物.

１、消化道造影检查

所用造影剂为医用硫酸钡。

钡剂造影为一种安全、有效的检查方法，胃肠道肿瘤的检查均可使用。

唯一的禁忌症是胃肠道穿孔，因为钡剂可能通过穿孔处逸入腹腔加重腹膜炎和以后引起肠粘连.上消化道使用口服法，即钡餐造影；结直肠则用灌肠法,即钡灌肠造影。

消化道钡餐检查前须禁食及清洁灌肠。

另需服产气粉（上消化道钡餐造影）或自肛门注入气体（钡灌肠造影），行气钡双重造影.钡餐造影能整体而直观地显示消化道肿瘤并明确诊断,故目前仍为首选诊断方法。

可十分清楚地勾画出消化道轮廓和粘膜，从而显示肿瘤的部位、大小和良恶性特征。

透视时要观察蠕动、动力和排空。

摄片时需包括黏膜相、双重相、压迫相及充盈相。

２、泌尿道造影

泌尿道造影包括静脉尿路造影、逆行肾盂造影和膀胱造影、尿道造影等，是检出泌尿道肿瘤常用的检查方法，严重肝肾功能不全、碘过敏、多发性骨髓瘤、尿闭者为禁忌症。

泌尿系统的内部结构须通过尿路造影方能显示。

通过显示全尿道内腔结构而对这些脏器的肿瘤作出诊断.泌尿道造影能清晰显示肾盂源性肿瘤和输尿管、膀胱肿瘤，而对肾实质肿瘤，当尚未侵犯肾盂时，检出率较低，且难以鉴别良恶性。

3、胆道造影

包括口服胆囊、胆道造影和静脉胆道造影。

在胆道梗阻时可采用经皮肝穿刺胆道造影（ＰＴＣ）。

以上方法现已较少使用,已被更先进、清晰、有效且无创的ＭＲＣＰ（磁共振胆胰管造影，即所谓的磁共振水成像）所替代.但术中胆道造影和术后“Ｔ"管胆道造影仍常使用。

4、其他造影

磁共振投入临床应用后，诸如气脑造影、腹腔充气造影、支气管造影、输卵管造影、脊髓造影等已很少使用。

五、血管造影

选择性血管造影是将导管插入靶血管内，在注入造影剂后快速摄片以获得清晰、细致的血管图像.可显示其他影像学方法难以显示的较小肿瘤，了解肿瘤的动脉血管和静脉引流，以及血管侵犯和癌栓形成情况。

通过分析血管形态，可帮助鉴别良、恶性肿瘤。

其次，在做血管内介入治疗过程中必须作血管造影.血管造影为创伤性检查方法,并可引起并发症,故在ＣＴ、ＭＲＩ广泛应用于临床后，单纯以肿瘤诊断为目的的血管造影明显减少。

随着科技的进步,诊断设备的不断更新,传统的血管造影现多采用ＤＳＡ（数字减影血管造影）技术，即运用数字减影技术去除骨骼和软组织影，只显示血管，包括动脉法和静脉法两种，以动脉法运用较多。

第二节常见肿瘤的Ｘ线诊断与鉴别诊断

一、中枢神经系统肿瘤

（一）颅内肿瘤

原发性颅内肿瘤源于颅骨、脑膜、血管、垂体、脑神经、脑组织及先天性胚胎残余，继发性者包括各种转移瘤.

由于各颅内肿瘤的Ｘ线平片及血管造影表现有许多相同之处,因此将颅内肿瘤的基本Ｘ线表现作一概述。

１、颅内压增高征象

（１）颅缝分离

见于急剧发展的颅内肿瘤.多见于１５岁之前，年龄越小越明显。

（2）脑回压迹增加

见于颅内压增高较慢者。

（3）蝶鞍改变

是颅内压增高的重要征象，如蝶鞍的骨质吸收模糊、致密度减低，进一步发展者鞍底轮廓也被吸收模糊，甚至鞍背和后床突也完全破坏吸收。

慢性长期颅内压增高者可使蝶鞍扩大。

正常老年人鞍背骨质密度可有明显减低，须注意鉴别。

２、颅内肿瘤定位征象

（1）生理性钙化移位

松果体、脉络膜丛等生理性钙化有助于颅内肿瘤的定位诊断，但由于测量上有误差,故只能作为参考.钙化松果体在头颅正位片上位于中线，超越中线2mm以上为侧移位表现,多见于大脑半球肿瘤。

此外，额顶部肿瘤可使松果体钙化上移或后移。

（2）颅骨局限性改变

局部骨质增生、破坏或二者同时存在，对颅内肿瘤的定位诊断有很高的价值。

如脑膜瘤可刺激成骨细胞引起局部骨质增生，颅板增厚。

转移瘤和恶性脑膜瘤可引起颅骨侵蚀性破坏.

（3）局部血管沟增多、加宽

单侧脑膜中动脉压迹增宽常提示脑膜瘤的存在。

血循环丰富的颅内肿瘤可使局部板障静脉迂曲增宽。

（4）颅内肿瘤钙化

颅内肿瘤由于缺血或出血坏死可发生局部钙化。

最多见于颅咽管瘤，其次是少枝胶质细胞瘤和脑膜瘤、松果体瘤等。

Ｘ线平片表现为颅内点状、斑片状、壳状或团块状致密影，单发或聚集成堆。

钙化的部位可帮助确定肿瘤位置。

有些肿瘤钙化形态比较特殊,结合所在部位可确定肿瘤性质,如颅咽管瘤钙化表现为鞍上斑点状或弧形钙化。

少枝胶质细胞瘤可见颅内条带状钙化。

脑膜瘤钙化常表现为砂粒状或不定形钙化伴颅骨放射状骨针形成.肿瘤实体部分钙化多为零星小点状聚集成堆，囊壁钙化则呈弧线状.松果体钙化较正常松果体钙化为大，或呈环状。

表皮样囊肿及皮样囊肿多表现为弧形钙化。

脊索瘤常有蝶枕部小点状或斑片状钙化。

（5）蝶鞍变化

鞍区占位包括鞍内、鞍上和鞍旁肿块。

鞍内肿瘤包括垂体腺瘤、腺癌;鞍上肿瘤包括颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、三脑室肿瘤、胆脂瘤、异位松果体瘤及囊肿；鞍旁肿瘤包括脑膜瘤、三叉神经瘤、血管瘤和动脉瘤.鞍区或接近鞍区的肿瘤长到一定大小时可引起蝶鞍变化，其形态有一定特征性：

①鞍内肿瘤：

表现为蝶鞍扩大，鞍背向后竖起、变薄而伸长，前后床突相对变长，鞍底下陷、蝶鞍变窄;②旁肿瘤：

表现为鞍背下部或一侧鞍底骨质吸收下陷，出现双鞍底,也可使蝶鞍增大加深，病侧前床突变尖上翘，甚至完全破坏消失;③鞍上肿瘤：

表现为后床突吸收破坏，鞍背缩短，蝶鞍呈扁平形态.

（6）脉管迹影和颅底孔道改变

　　半球的脑膜瘤和少数侵入硬膜的其他肿瘤可显示病变脑膜动脉迹影异常弯曲、增粗、分散增多并延长，引向肿瘤所在处。

某些特定部位的肿瘤可使某些孔道扩大，如听神经瘤使病侧内听道扩大。

３、脑血管造影改变

（1）脑血管移位

当肿瘤生长到一定大小和占据一定空间后，直接或间接推移正常组织，使脑血管发生移位和走向改变.动脉期表现为肿瘤区动脉局限性弧形推移和脑动脉普遍性伸直和相互分开；微血管期表现为正常脑回影变直消失；静脉期显示肿瘤区静脉充盈不良、受压推移或血流方向的改变。

（2）脑血管管腔改变

表现为增粗或不规则狭窄和走行僵直。

（3）肿瘤血管及肿瘤染色

血管丰富的肿瘤其供血动脉常增粗和扭曲。

（4）循环速度变化

良性者肿瘤血管显影持续时间长，恶性者肿瘤血管消失快，引流的脑静脉提前显影。

（二）椎管内肿瘤

椎管内肿瘤包括发生于椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤。

根据肿瘤发生部位，可将其分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、髓外硬膜外肿瘤和骑跨硬膜内外的哑铃状肿瘤。

１、Ｘ线平片表现

（１）椎弓根变形、破坏及距离增宽。

（２）椎体后缘呈弧形凹陷。

（３）椎间孔改变

　　神经源性肿瘤骑跨生长时可使椎间孔开大.良性慢性生长者常有骨质增生、硬化，恶性者可见骨质破坏。

（４）椎旁软组织块影。

（５）肿瘤钙化.

（６）脊柱生理曲度异常.

2、椎管造影

椎管造影为创伤性检查，且敏感性和特异性均不高，现已被ＭＲＩ取代。

二、眼、耳、鼻、喉肿瘤

（一）眼部肿瘤

眼眶肿瘤种类很多,表现复杂，可分为原发、继发和转移性三大类。

一般认为,原发肿瘤以良性居多，其中以海绵状血管瘤最为常见。

继发肿瘤多来自鼻腔、鼻旁窦，少数可来自颅底和附近颅内。

转移性肿瘤侵犯眼眶少见，可限于眶内，亦可与眶周侵犯并存.

影像学检查为眼眶病变和肿瘤诊断的重要方法。

一般Ｘ线平片除少数病例发现有眶骨改变以支持诊断外，主要用于除外眶周病变。

１、眼眶血管瘤

包括海绵窦型和毛细血管型。

海绵窦型有完整包膜，毛细血管型则无包膜.肿瘤在眶内缓慢生长以致眼球突出，但眼外肌运动一般无障碍。

可在任何年龄发生，大多见于青壮年，女性较多。

海绵窦型内含较多血窦，供血动脉细小，瘤内循环缓慢，引流静脉则较粗大，有的伴血栓机化形成的静脉石.临床表现为单侧缓慢渐进性突眼,伴有不同程度视力下降和眼底压迫征象.有的可表现为低头位时突眼加重。

Ｘ线平片表现

（1）肿瘤较小者大多无明显改变.

（2）病灶较大者病侧眼眶密度增高，眶内侧壁受压、骨皮质吸收变薄.

（3）少数可见同心圆静脉石形成或弯曲的条状钙化影，是血管瘤的有力证据.

２、视神经肿瘤

包括视神经胶质瘤和视神经脑膜瘤，以前者多见，两者之比为3～4：

1.

视神经胶质瘤由视神经胶质和纤维结缔组织构成,大多为分化较好的星形胶质细胞瘤，少数为少枝胶质细胞瘤.可发生于视神经通行的任何部位，以视神经、视交叉和视束为好发处.此瘤好发于10岁以内儿童，少数可见于青年人。

临床上主要表现为视力损害早且较严重，可出现斜视和眼球震颤，眶内生长可致眼球向正前方突出。

视交叉肿瘤可引起垂体和下丘脑功能紊乱及颅内压增高。

Ｘ线平片表现

（1）早期无明显改变。

（2）肿瘤较大时，可见患侧视神经孔扩大，骨皮质吸收。

（3）少数可见眶顶区软组织块影，内见砂粒样钙化.

（4）晚期肿瘤向颅内扩展，引起眶锥骨质破坏；视交叉沟增深，蝶鞍呈“Ｗ”形改变等。

3、其他肿瘤

包括神经母细胞瘤及眼睑、泪腺、眼球、视网膜的良、恶性肿瘤，Ｘ线平片均无特征性改变，现主要依靠ＣＴ、ＭＲＩ检查。

（二）耳部肿瘤

包括骨源性肿瘤、血管瘤、混合瘤、听神经瘤、颈静脉球瘤、中耳癌和外耳道癌等。

以后几个肿瘤较为常见。

１、听神经瘤

多发生于听神经的内耳道节段，有完整的包膜，瘤体较大时可侵犯桥小脑角区。

中年人多见.

Ｘ线平片表现

（1）内耳道扩大,病侧管径大于健侧2～2.5mm，出口宽大者如喇叭状，出口较小者如

瓶状，为肿瘤在内耳道内生长明显压迫所致。

（2）内耳道扩大并变短。

（3）内耳道和岩骨尖骨质破坏。

２、中耳癌

为临床上常见的恶性肿瘤之一，远较外耳癌多见。

绝大多数中耳癌病例有长期慢性化脓性中耳炎病史,且病人多为中老年者。

可破坏听小骨和鼓室各壁，接着破坏乳突各部和颞骨鳞部，晚期广泛破坏内耳、岩锥、蝶骨大翼等，并向颅内发展。

Ｘ平片表现

（１）听小骨和上鼓室破坏,中耳透光度减低，中耳骨壁稀疏或破坏，以颅底片显示最佳.

（２）鼓窦入口和鼓窦区骨质稀疏破坏，乳突骨质大块破坏透光区，边缘模糊不清。

（３）晚期骨质破坏广泛，向上扩展破坏颞鳞及岩乳突部脑板，向前可破坏颞颌关节及周围中颅窝底,向后破坏乙状窦及枕窦，向外侵犯外耳道。

（三）鼻部肿瘤

鼻腔和鼻旁窦是恶性肿瘤发生的常见部位，约占全身恶性肿瘤的2％，占耳鼻喉科恶性肿瘤的20%。

包括骨源性肿瘤、纤维血管瘤、副鼻窦原发性恶性肿瘤等.

１、原发性上颌窦癌

肿瘤早期在窦腔内生长，亦可直接浸润破坏窦腔骨壁，向邻近组织蔓延。

原发性上颌窦癌为鼻旁窦恶性肿瘤发生的最常见部位，大多为上皮癌。

Ｘ线平片表现

（1）早期癌肿局限于窦腔内，表现为窦腔透光度减低，窦壁骨质无明显吸收和破坏。

（2）少数病例可直接看到上颌窦腔内异常软组织影,基底宽，表面不规则。

（3）晚期表现为向各个方向的溶骨性骨质破坏。

（四）咽部肿瘤

１、鼻咽癌

临床上以鼻塞和回缩涕血最为常见,是耳鼻喉科最常见的肿瘤，可发生于任何年龄，男性明显多于女性。

肿瘤侵犯邻近器官组织时可出现相应症状.颈淋巴结转移可为首见体征.

Ｘ线平片表现

（1）侧位片可显示顶、后壁肿块，颅底片可显示侧壁肿块。

（2）颅底骨质破坏最多见于破裂孔区、岩蝶沟和岩尖部,其次为卵圆孔、棘孔和岩锥

颈动脉管段。

（3）少数病例可向前侵及鼻腔，或向下扩展至口咽，或通过颅底孔扩展至颅内。

（４）部分病例表现为鼻咽部软组织轻度增厚及邻近的颅底骨硬化变白，而无骨质破坏。

（五）喉部肿瘤

１、喉癌

按解剖部位可分声门型、声门上型、声门下型和全喉型。

X线平片表现

X线检查主要是帮助了解病变侵犯范围。

早期表现为局部软组织增厚，或呈结节状,常伴喉腔变小或闭塞。

声带癌者表现为声带增厚，喉室呈不规则裂隙状或完全闭塞。

声门下区受侵犯，表现为前壁软组织增厚，腔影变窄。

体层摄影:

常规采取发高音“Ｅ"和平静吸气双向正位摄片。

冠状位体层可清晰显示真假声带、喉室、声门下区,故对于喉癌的部位、侵犯范围的显示明显优于平片。

三、胸部肿瘤

胸部肿瘤包括起源于肺、胸膜、纵隔、膈肌和胸壁的肿瘤，其中以支气管肺癌最为常见.良性肿瘤以肺错构瘤最为常见.

（一）肺癌

原发性肺癌的分型较为十分复杂。

大体病理可分为管内型、管壁型、球型、巨块型和弥漫型；组织学可分为鳞状细胞癌、腺癌、细支气管肺泡癌和未分化癌（包括大细胞癌和小细胞癌）；依肿瘤发生部位可分为中央型、周围型及弥漫型。

影像学诊断常采用按部位分类法。

1、中央型肺癌

指发生于段支气管以上的肺癌.其病理类型按发病率高低依次为鳞癌、小细胞未分化癌、腺癌及大细胞癌。

（1）Ｘ线平片表现：

①早期可无任何异常征象;②癌肿逐步增长使支气管形成狭窄，可出现肺局限性肺气肿、阻塞性肺炎和肺不张。

此为肺癌的间接征象;③肺门肿块：

为肺癌的直接征象。

癌肿本身或转移淋巴结都可形成肺门肿块。

肺门肿块较小时，不张肺叶可掩盖肿瘤本身。

当肺门肿块较大时，尽管不张肺叶体积缩小，紧帖肺门，但肿块处不张肺缘仍凸出,此时不张肺叶胸膜呈曲线状或“Ｓ”状，是中央型肺癌的典型表现;④肺癌晚期可出现肺门和纵隔淋巴结肿大、胸水、肺内转移等。

（2）支气管体层摄影表现:

①能有效地显示支气管腔狭窄和腔内肿块、支气管壁外肿块及肿大淋巴结；②管内型肿瘤表现为向支气管腔内凸入的肿块影，多为边缘不规则的菜花状；③管壁型肿瘤表现为管壁局限性不规则增厚及管腔偏心或环形狭窄（表明管腔未完全闭塞）、支气管腔闭塞呈漏斗状，中心常偏于一侧，或管腔突然截断,断端平直或呈杯口状,并可见软组织肿块（管腔已完全闭塞）。

（3）鉴别诊断：

导致成人支气管阻塞的最常见原因为中央型肺癌,但其他尚有支气管内膜结核、支气管腺瘤等少见原因.①支气管内膜结核病变范围较广,常受累多个支气管，侵犯程度也较长；支气管狭窄和阻塞的的局部无肿块,往往可见支气管播散灶；肺门和纵隔常无淋巴结肿大；②支气管腺瘤主要发生于主支气管和叶支气管，腺瘤主要向腔内生长，表现为从一侧向腔内凸出的息肉状影，且表面光滑,而中央型肺癌表面多凹凸不平、支气管壁增厚及管腔狭窄。

2、周围型肺癌

较中央型肺癌多见。

其影像学表现多种多样,应着重分析癌肿的形态、轮廓、内部结构和肺癌交界面的改变。

（1）Ｘ线平片表现：

①肿瘤形态:

周围型肺癌的形态大多为圆形或椭圆形。

呈分叶状,主要是癌组织向周围生长速度不均匀等所致，具诊断意义。

多为1cm以上的大分叶,少数为0.5cm以下的小分叶;②肿瘤边缘：

肿瘤边界比较清楚，边缘多不光整,可呈毛刷状、脐凹征、毛糙状或有放射冠;少数病灶边缘可较光整；③肿块的内部结构：

可见空泡征（多见于3cm以下的肿块）、结节征和伴有壁结节之偏心空洞。

肿瘤密度：

病灶较小时（直径≤2cm）,密度淡而不均匀；直径>3mm时,密度较浓而均匀;④肿瘤邻近的胸膜改变：

可见胸膜凹陷征。

如癌肿靠近肺叶间胸膜，贴于胸膜面的一侧较扁平.当周围型肺癌阻塞小支气管，癌肿的胸膜方向肺组织可出现小节段性肺炎、肺不张等。

（2）体层摄影：

其显示周围型病灶细节及肺门淋巴结的能力虽优于Ｘ线平片,但不及ＣＴ，临床上现已很少运用体层摄影来诊断周围型肺癌.

（3）鉴别诊断：

周围型肺癌须与其他良性结节性病变如结核球、炎性假瘤、机化性肺炎、含液肺囊肿等鉴别。

观察肿块的形态、边缘特征、内部结构、胸膜改变、有无卫星灶、有无钙化及类型、肿块周围状况与血管的关系以及肺门淋巴结是否肿大等。

分叶状、边缘不规则、毛刺明显伴胸膜凹陷征的结节高度提示恶性肿瘤.良性病变轮廓清晰完整、少有分叶。

小肺癌结节密度偏低且不均匀，良性结节较小时密度均匀.良性病变常见弧形、环形、同心圆形或普遍均匀钙化.与肿块相邻的支气管狭窄或截断阻塞，血管受侵犯为恶性病变。

肺内孤立性肺门肿块伴肺门、纵隔多组淋巴结增大（直径>1cm）首先考虑为肺癌，良性病变多无肿大淋巴结.肺癌伴空洞时须与结核空洞、肺脓疡和肺囊肿相鉴别,观察空洞的厚度、洞壁内外缘、有无液平、洞周情况、有无引流支气管、邻近胸膜改变、以及肺门是否增大等。

（二）纵隔肿瘤

纵隔肿瘤包括原发性和转移性肿瘤，其中以转移性肿瘤较为常见，且多数为纵隔淋巴结的转移,并以肺癌纵隔转移最为常见。

原发性纵隔肿瘤，通常包括位于纵隔内各种组织和结构所产生的肿瘤或囊肿，但不包括来源于食管、气管、支气管和心脏所产生的良、恶性肿瘤.

纵隔分区：

在侧位胸片上，将纵隔划分为前、中、后及上、中、下9个区.前纵隔位于胸骨后，心脏、升主动脉和气管之前.中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围,食管前缘为中、后纵隔分界线.食管及食管以后区域为后纵隔。

自胸骨柄、体交界点至第四胸椎下缘的横线为界,横线以上为上纵隔。

自胸骨体的第四前肋端的水平至第八胸椎下缘的横线为中下纵隔分界。

前纵隔常见的肿瘤有胸骨后甲状腺、胸腺瘤和畸胎瘤，其中以胸骨后甲状腺位置较高，位于前上纵隔，胸腺瘤和畸胎瘤位于前中纵隔居多。

中纵隔常见的肿瘤与病变有淋巴瘤、支气管囊肿和心包囊肿。

后纵隔常见的是神经源性肿瘤。

１、胸腺瘤

多位于前上、中纵隔,近心脏与大血管交界处,是前纵隔最常见的肿瘤。

分良性和恶性两大类.临床上胸腺瘤与重症肌无力有明显关系，约15%重症肌无力患者有胸腺瘤，60%有胸腺增生;25％～50%的