医院核心制度.docx
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医院核心制度
医院核心制度
一、首诊负责制（试行）
1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。
若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。
被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、查房制度
1．科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房l次，查房一般在上午进行。
住院医师对所管患者每日至少查房2次。
2．对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。
3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4．查房的内容：
4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。
尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；．检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
5．院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
6．若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。
7．由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。
通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
三、病例讨论制度
1．临床病例（临床病理）讨论：
1.1医院应当选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论。
1.2临床病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行。
有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应当将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
1.4讨论时由主治科室的副主任医师或主任医师或科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
会议结束时由主持人作总结。
1.5临床病例（临床病理）讨论会应当有记录，建立专门的讨论记录本，可将讨论内容全部或摘要归入病历内。
2．出院病例讨论：
2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应当定期（每月l—2次）举行出院病例讨沦会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任/副主任医师主持）或分病室（组）举行（由主任/副主任医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
2.3.1记录内容有无错误或遗漏。
2.3.2是否按规律顺序排列。
2.3.3确定出院诊断和治疗结果。
2.3.4是否存在问题，取得哪些经验教训。
3．疑难病例讨论会：
3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。
3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4.术前病例讨论会：
4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
4.3订出手术方案、术后观察与护理事项等。
如术前准备情况，手术指征、手术方案，可能发生的风险及其防范措施，术后处理，护理具体要求等。
4.4讨论情况记入病历。
一般手术，也要进行相应讨论。
5．死亡病例讨论会：
5.1凡死亡病例，一般应当在患者死后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。
尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。
5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
5.3讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。
5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论记录本。
四、会诊制度
1．凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。
2．科间会诊：
由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。
应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。
如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。
3．急诊会诊：
被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达现场。
4．科内会诊：
由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5．院内会诊：
由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。
一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
6．院外会诊：
本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。
应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。
会诊由申请科主任主持。
必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。
也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。
7．科内、院内、院外的集体会诊：
经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。
会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
8．门诊间会诊：
由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。
9．护理会诊：
本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。
五、急危重患者抢救及报告制度（试行）
1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。
4.科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。
凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。
6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
六、医疗技术管理制度（试行）
1.医院提供的医疗技术服务应当与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5.进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官移植），必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应当按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。
7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
七、分级护理制度（试行）
1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4.护士实施的护理工作包括：
4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4.4提供康复和健康指导。
5.分级护理原则：
5.1特级护理：
5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：
5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；
5.1.1.2重症监护患者；
5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；
5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；
5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；
5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；
5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
5.1.2护理包括以下要点：
5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.1.2.3准确测量24小时出入量；
5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位；
5.1.2.6实施床旁交接班。
5.2一级护理：
5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：
5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
5.2.1.3生活完全不能自理的患者；
5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
5.2.2护理包括以下要点：
5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
5.3二级护理：
5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：
5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；
5.3.1.2生活部分自理的患者；
5.3.1.3行动不便的老年患者。
5.3.2护理包括以下要点：
5.3.2.1每2—3小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；
5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
5.4三级护理：
5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：
5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者；
5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。
5.4.2护理包括以下要点：
5.4.2.1每3—4小时巡视患者，观察患者瘸隋变化；
5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
八、查对制度
1.临床科室
1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：
摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。
l.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2.手术室：
2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。
2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。
2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。
2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。
2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。
2.6实施手术安全核查内容及流程。
2.6.1麻醉实施前：
由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
2.6.2手术开始前：
由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。
2.6.3患者离开手术室前：
由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
2.6.4三方核对人确认后签字。
当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。
2.7手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。
2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。
2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。
2.10医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。
2.11《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。
附表：
手术安全核查表
手术安全核查表（试行）
日期：
科别：
住院号：
实施麻醉名称：
实施手术名称：
术者：
1、麻醉手术前：
手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术知情同意是口否口
麻醉知情同意是口否口
麻醉方式正确是口否口
麻醉安全检查完成是口否口
术野皮肤准备正确是口否口
静脉通道建立完成是口否口
是否有过敏史有口无口
术前是否已备血有口无口
关节假体口/体内植入物口／影像学支持口
其他：
有口无口
2、手术开始之前：
手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
失血量口手术难度口其他口
麻醉医师陈述：
心肺功能异常等口其他口
手术护士陈述：
物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料有口无口
其他：
有口无口
3、患者离开手术室之前：
手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认是口否口
手术用物清点正确是口否口
手术标本确认：
是口否口
患者姓名口病案号口无口
皮肤是否完整：
是口否口
各种管路：
中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他管路口
患者去向：
恢复室口病房口ICU病房口急诊口
其他：
有口无口
手术医生签名：
麻醉师签名：
手术护士签名
3．药房：
3.1调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4．输血科：
4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
逐步推广使用条形码进行核对。
4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。
4.3血袋包装核查：
血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血Il期及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。
5．检验科：
5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
5.4检验后，查对目的、结果。
5.5发报告时，查对科别、病房。
6．病理科：
6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
6.4发报告时，查对单位。
7．医学影像科：
7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位目的。
7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间角度、剂量。
7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。
7.4发报告时，查对科别、病房。
8．理疗科及针灸室：
8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、设置、时间、皮肤。
8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9．供应室：
9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
l0．特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：
10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
l0.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
l0.3发报告时查对科别、病房。
11．其他科室：
应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
12．建立使用“腕带”作为识别标志的制度。
12.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。
12.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。
九、病历书写制度
1．医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应当签全名。
2．病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。
诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
3．门诊病历书写的基本要求：
3.1要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。
一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。
3.3每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。
3.4请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
4．住院病历书写的基本要求：
4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院
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