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认知治疗案例

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若干认知治疗的案例：

案例一

第一次认知治疗

方方第一次见到咨询师,是这第说的。

开学这两个月，我过得一点也不开心，觉得自己和周围的同学无法交流。

生活很压抑，想做的事想说的话都不敢说，总是犹豫不决，感觉很自卑。

心情不好，有时候想哭。

我很穷，一个月的生活费只有100多，所以不敢和他们一起吃住，逛街，同学肯定看不起我。

我很妒忌，那些处处表现很好，又很有看法的人，心理希望他们出洋相，不希望他们一直好，我想过上很体面的生活，我觉得自己自私。

刚才我回寝室，听见同学，说我脏，我好几天没洗澡了，可是他们说得太过分，我马上去洗澡，但是心里难受。

就来这里了。

一、日程设置：

Z：

我现在已经基本上了解了你的情况。

我希望先和你一起讨论今天我们会做些什么，这在咨询中叫做日程设置。

日程设置后，我们就会按照设置好的安排进行咨询。

以后每一次咨询我们都会这么做，这可以帮助我们明确各自的任务和安排，从而更好的利用咨询时间，今天是第一次讨论，可能对你这个过程还不熟悉，所以今天的日程设置以我为主，你可以补充我没有提到的，在将来，也可以由你来主导日程设置，可以吗？

L：

好

Z：

我今天想要多了解一些你来咨询的问题是什么，现在的情绪状况如何，我还想听听你来治疗的目的和治疗期望。

然后，我还会跟你谈认知疗法是什么，包括它的一些基本观点和治疗过程，家庭作业也是我们今天的讨论内容之一，最后我会来概括本次咨询的重点，也会想要听一听你对于本次咨询的反馈，也就在于你认为我们这次咨询怎么样，这是我设置的日程，你有需要补充的吗？

L：

我想知道家庭作业的事。

Z：

很高兴你能积极地参与进来，家庭作业是认知治疗的重要组成部分，和学校的家庭作为为所不同，谈到家庭作业的时候，我会再和你详细解释。

除此之外，还有什么是你想要放到今天的日程安排吗。

L：

没有了，我们开始吧

Z；好，在咨询的过程中，我会随时作一些笔记，目的是为了帮助我记住那些重点信息，现在我们就按照刚才所说的顺序开始吧。

二、心境评估：

Z：

我们来看看你在过去一周的情况，总体来讲，你的心情怎么样？

L：

不好，我很难过，很郁闷，想哭，恨自己不争气？

Z：

你觉得难过，生气，还有什么其它的吗？

L：

其他的没有什么，我一想到现在面对那么多人，他们看不起我，我感觉特别难过。

Z：

特别难过？

看这个图，如果0代表一点也不难过，10代表的是你能想象到的最严重的难过，回想过去一周，你会给自己打几分？

L：

8分，我觉得挺严重，但还没有到最严重的时候。

Z：

那生气呢，你打几分？

L：

5分吧

Z：

很好，我会把这个分数记下来，之后的每一次咨询，我都会做同样的评估和记录，这会帮助我们更好地看到你的变化。

L：

没问题

三、获得问题概要，澄清咨询目标：

Z：

我已经了解了你的一些基本情况，也已经了解了你之所以来这里咨询的原因和想要达到的目标，刚才，我们已经完成了日程设置和心境评估，接下来，我想听一听你，在你所提到的问题中，哪一个最重要？

L：

最重要，我不清楚，都挺重要。

Z：

嗯，换个说法，哪一个是你最先想要解决的？

L：

穷酸的问题，我觉得自己太穷，所以大家看不起我，我也因为穷，不能过上体面的生活。

Z：

你想解决贫穷给你带来的各个方面的问题，对吗？

L：

其实，只要我有钱了，哪些问题都不会存在了。

Z：

那么，通过咨询，你希望达到什么样的目标呢？

具体的。

L：

我最想要马上变得很有钱，但是这又不可能，我希望我能做事不要那么犹豫，做了又后悔，能做自己的事，而不是看别人的脸色做事，我还得能够表现得别人看不出我的穷酸。

Z：

我们来看看你的目标，第一是希望能够做自己想做的事，第二是不要太在意别人的眼光，第三是能够表现得让别人看不出自己穷酸，第三点我不是很明白，你觉得别人如何看你，能不能是由你自己来完全控制的？

L：

只要我出手大方，大家肯定不会觉得我穷酸了。

Z：

嗯，这是一个方面，但是我想知道，你觉得，是不是只要你自己表现好了，别人一定就能改变他们的想法？

L：

可能也不是，如果我突然表现有钱了，他们可能还有其他看法，觉得我打肿脸充胖子

Z：

很好。

那么，你真正想要达到的目标，让别人改变想法，还是自己改变想法，让自己在遇到一些问题上，不再有别人认为我穷酸这样的想法。

L：

那就是最好了，可是我的感觉怎么可能改变呢？

Z：

你问了一个很好的问题，接下来我会跟你详细讨论，我们现在这三个目标记下来，你也可以和我一起记，你有笔和纸吧？

L：

有

Z：

好，我们一起记吧，第一个目标，希望能够做自己想做的事，第二个目标，不要太在意别人的眼光。

第三个目标，不再有别人都认为我穷酸的想法。

还有补充吗。

L：

好

Z：

好，我来简单的概括一下，到现在为止，我们设置了日程，评估了你的心境，讨论了你的主要问题，澄清了你的治疗目标，并且具体写下了三条目标。

四、讲授认知治疗的基本观点：

Z：

我们现在来讨论你对认知治疗的了解有多少，在此前，你听说过认知治疗吗？

L：

没有

Z：

没关系，我会详细的和你一起讨论，如果有不明白的地方，你可以随时打断我。

L：

好的

Z：

我们会一起来学习一些概念，我想要了解人的思维和感觉之间的关系，现在，请你回忆最近这几天，有没有哪一天或者哪一个时刻，你的情绪特别不好？

L：

最近一次，就是同学说我不洗澡，我感觉难受

Z：

很好，这个难受具体是什么感觉

L：

觉得很丢人，很伤心，很委屈，还有点生自己的气，自己要是勤快点洗澡不就不用被人说了。

Z：

在这些情绪时，最重要的是什么？

L：

丢人

Z：

好，你再来回忆一下，在你感觉很丢人之前，你想到了什么？

L：

好象没有想什么

Z：

你再重新想象一下当时的场景，什么样的想法，让你感觉丢人？

L：

我想他们都看不起我，我是穷鬼，

Z：

你产生了两个想法，他们都看不起我，我是穷鬼，是这样吗？

L：

我想是吧

Z：

这两个想法让你感觉丢人？

L：

是的

Z：

非常好，你学得很快，现在，我们来尝试做一个“情绪和想法关系表”，更好的理清情绪和思维之间的关系。

情绪和想法关系表：

情境（同学说我不洗澡，很臭）思维（他们看不起我，我是穷鬼）情绪（丢人）

Z：

从这个表格里，我们可以清楚地看到，你的思维是如何影响你的情绪呢，你举了一个很好的例子。

Z：

很好，在这些例子中，你看到了自己在当时的思维和情绪，现在，如果用你自己的话来说，你认为你的思维和情绪之间有什么样的关系。

L：

好象似我的思维影响了我的情绪

Z：

很正确，认知治疗要做的，就是像今天这样，找到那些让你感觉不好的思维，然后来对这些思维进行评价，看这些思维是不是正确，就我看来，那么思维中有很多都是不正确的，有一些可能正确的，但是也对你的情绪和生活没有好的作用。

所以我们要通过这样的一个过程来调整你的思维，从而改变你的情绪，解决你的问题，这样说可以明白吗？

L；能明白。

但是我担心做不到

Z：

没关系，我们可以试试看，很多来访者在最初的时候，都会有这样的疑惑，我不知道能不能做到，甚至还会担心，做不到，或许，今天回去后，你就可以把，提心做不到“作为一个例子对自己作一个分析，你在担心的时候，脑子里的想法是什么。

L：

有点意思，我回去试试吧

Z：

完成这个任务有什么困难吗？

L：

没有

Z：

很好，即使有没有关系，我们下周还会在这个时间见面。

L：

好的

Z：

另外，我还想告诉你咨询的时间安排，在咨询的初期，我们会每周见一次面，之后，我们可能会每隔一周见一次，再往后，可以胆每隔两周或三周见一次，如果有特殊的情况需要取消咨询，需要你提前向预约的人员确认，否则，会影响正常的咨询安排，总咨询不是无限期的，大约需要8-14次，现在还没能办法确定，我会根据咨询的进展情况和你一起讨论商定，等到咨询结束后，我还会建议你隔几个月来一次进行巩固，这样的安排，你觉得可以吗？

L：

没有问题

Z：

还有一点，在整个治疗的过程中，你的情况可能会有反复，时好时坏，这个很正常的状况，如要你期望自己的状况直线变好，那是不太可能的，你能理解吗？

L：

我理解。

五、澄清治疗期望

Z：

我们刚才已经讨论了认知治疗的基本观点，接下来，我想听听你的意见，你认为，在整个治疗过程中，我们分别应该做什么。

L：

我想，我把问题告诉你，你告诉我应该怎么办。

Z：

不完全是，可能我们需要更多的讨论来澄清这一点，在认知治疗中，我们之间更多的是一种合作的关系，而且，我希望能教给你一些解决问题的方法，而不是告诉你答案，这样说你可以明白吗？

L：

哦，那也很好

Z：

是的，我希望你能在结束咨询之后，掌握解决问题的办法，这样，即使在将来遇到其个问题，你也会知道如何去面对和解决，觉得怎么样。

L：

很好，你觉得好能学会吗？

Z：

在我遇到的个案中，绝大部分人都可以掌握这种办法，我相信你也一定可以。

L：

好的，我听你安排

Z：

我还得再次和你强调，我们是合作者的关系，所以你如果有疑惑或者建议，随时都可以向我提出，你的意见和观点非常重要，在咨询的过程中，我们可能还会遇到其他问题，我们会随时再进行讨论。

L：

明白了，我觉得这些安排很好。

六、重新认识来访者的问题：

Z；你想听听我对你问题是怎么看的吗？

L：

当然

Z：

通过和你讨论，我认为你在情绪和与人关系上存在一些问题，另外，还有一些躯体上的症状，这些问题都没有达到心理疾病的程度，但是这些问题会影响你每天的生活。

L；嗯，你看我是不是很坏？

Z：

我见过许多像你这样的个案，他们有和你类似的问题，所以你不用担心自己是个坏人什么的，有这样的问题并不奇怪，

L：

真的吗，其他人也有像我这样的？

Z：

是的，所以你不用担心。

L：

那就好了，我一直担心你在听完我讲的那些之后，会觉得我是个坏人。

Z：

我不会这么认为，从认知治疗的角度来说，你在情绪和人际关系上的问题和你的某些相法有关，哪此想法导致了你的情绪问题和人际阻碍，所以纠正你那些不恰当的想会对你非常有帮助，比如说，我们刚才讨论过，他们看不起我，我是穷鬼，你还记得吗？

L：

记得

Z：

对，这是这些想法，影响了你的情绪和人际关系，如果你现在能够判断出来这些想法，那么，不妨在回家之后，继续关注这类想法，当地时间发现情绪波动的时候，马上记下来你脑中产生的想法，把这作为你的家庭作业。

能做到吗？

L：

这是家庭作业啊，可以吧，记多少

Z：

你可以自己来决定，下一次，我们会根据你记录的想法和情绪来进行分析，格式就按照刚才我们所用的，记录下来了吗？

L：

记下来了

Z：

完成这个作业有问题吗？

L：

应该没有问题

Z：

另外，我还希望你能够理解，你现在的情绪状态，包括人际障碍，都和你的不恰当的想法有关系，当你学会了正确的思考之后，这些问题就不会再影响你了，所以不要太因此而太自责。

L：

我希望这样的，我有时候真觉得自己就是坏蛋。

Z：

想想看，如果你因为发烧而没有上课，你会责怪自己吗？

L：

不会

Z：

那么，你现在因为想法上出现问题而影响到生活的其他方面，你也不应当责怪自己，虽然这不是躯体上或心理上的疾病，但是，它确实不请自来，这并不是你品质或者性格上的问题，这样说你能明白吗？

L：

我明白。

Z：

非常好，我想，我们之后的咨询也一定会很顺利的。

七、结束概要及家庭作业

Z：

时间差不多了，我来总结一下我们今天都做了什么，我们设置了日程，检查了你的情绪状态，确立了咨询目标，学习了认知治疗是什么，还讨论了你现在的问题是什么，另外，我们还一起讨论了你应该做哪些家庭作业，你都记录下来了吗？

L：

我记下来了，当出现情绪波动的时候，马上记下来你脑中产生的想法，还有就是想一想，为什么我会担心做不到，通过改变想法可以改变情绪，我担心的时候脑子里的想法是什么？

Z：

对，这就是我们刚才讨论的两个家庭作业，你觉得完成这个作业有问题吗？

L：

应该没有问题我想。

Z：

如果你感觉完成这个作业有问题，可以现在马上提出来，我们可以看看能不能做

一些调整。

八，获得反馈

Z：

我们今天的咨询就要结束了，你对今天的咨询有什么样的意见和想法？

L：

还好吧，没有什么意见，我觉得挺好的。

Z：

那是否有一些话，你特别想在今天说的。

L：

没有

Z：

那我们到此结束，咱们下周还是在同一时间见面，可以吗？

L：

没问题，我一定会准时到的。

Z：

再见

案例二：

以下案例中，个案简称Cl；谘商心理师简称Cr

Cl为男性，目前正在戒烟，但因为心情不好而烟量增加，Cl心情不好起因于和女友的关系渐趋恶化，两人已经一段时间没有互动。

Cr：

所你觉得引起自己这阵子心情不好的原因，是因为她最近怪怪的？

Cl：

嗯。

Cr：

你说她怪怪的，可以说说是指什么意思吗？

Cl：

就是她对待我的态度。

Cr：

对待你的态度。

你说的态度是指她对待你的行动？

还是她的情绪、表情、眼神之类的？

Cl：

嗯…是行动。

Cr：

她做了什么行动让你心情不好？

Cl：

我们最近都没有联络，连讲电话也没有。

Cr：

嗯哼，还有其它的吗？

Cl：

就是讲电话，以前她都大约两天,就打电话给我。

上例中，个案说「怪怪的」就是一个模糊笼统的语意，乍听之下好像我们都可以轻易地了解什么叫做「怪怪的」。

但实际上，每个人对于什么是「怪怪的」有不同的定义，且只从「她最近怪怪的」我们也不了解个案为何会心情不好。

所以透过定义或澄清语意的步骤，我们才了解「她最近怪怪的」其实是意指「她最近没有打电话给我」。

后面的语意比前面的语意具体清楚多了，后面的语意也比前面的表达方式更容易引伸出解决方法。

Cr：

所以你的意思是说，她没有像过去那样打电话给你这件事，让你心情不好。

Cl：

是。

Cr：

什么原因让你因为她没打电话而心情不好？

Cl：

嗯......，很难说耶。

Cr：

她大概都什么时候打给你？

Cl：

晚上十点左右。

Cr：

嗯哼，昨天晚上十点左右你心中的感受是什么？

Cl：

…，一直在想她今天会不会打电话给我，越想心情就越不好，于是就开始抽烟，呵呵。

Cr：

如果昨晚她有打电话来，你会有什么想法？

Cl：

她可能还是爱我的、关心我的吧。

Cr：

嗯哼，过去当她打电话来的时候，你也会有这样的想法吗？

Cl：

嗯，应该是的。

Cr：

所以你认为她如果有打电话给你，是表示她爱你、关心你。

Cl：

嗯嗯。

Cr：

如果她没有打来，你会有什么想法呢？

Cl：

…不知道，或许会觉得,她已经不太爱我了，怎么说呢,可能不想继续之间的关系了。

Cr：

你的意思是说，如果她没有像过去那样打电话来，你猜她可能想结束这段关系？

Cl：

我不知道，我觉得啦。

藉由这个对话，

我们知道个案心中有个思考规则：

『女友打电话来＝爱我＋关心我』；或是『女友没有像过去那样打电话来＝不爱我＋想结束关系』。

 也因此我们可以将整个数据串起来，即是：

『女友没有像过去那样打电话来』→『思考规则：

不爱我、想结束关系』→形成『心情不好』的情绪、引发过去『抽烟抒解情绪』的习惯。

Cr：

你说她不像过去那样打电话给你，可能表示她想结束这个关系，你是从什么地方知道的？

Cl：

嗯,（眼睛看下方、思考、沉默）不知道，是经验吧。

Cr：

嗯哼，什么样的经验？

Cl：

我前面交往过的两个女生，我们分手前，她们也是变得这样怪怪的。

Cr：

怪怪的也是指打电话的频率改变了吗？

Cl：

嗯，大家变得比较少联络，气氛变得怪怪的。

Cr：

除了过去的经验，还有什么地方让你觉得你女朋友想要分手？

Cl：

嗯,（眼睛看下方、思考、沉默）,好像没有了（缓缓摇头）。

Cr：

你的意思是说，你女朋友也没有说过、或透露过要分手的讯息。

Cl：

哈哈，好像没有。

Cr：

你笑了一下，是想到什么吗？

Cl：

没有啦，我觉得好像是我自己想太多，钻牛角尖，哈哈 

Cr：

哈哈，那你自己觉得你刚刚为什么会那样想呢？

Cl：

嗯，就是过去的经验啊，好像是人家说的一朝被蛇咬，咬怕了，呵呵。

Cr：

嗯哼，所以你现在还会认为你女朋友不像以前那样打电话给你，是她想要跟你分手吗？

Cl：

嗯„啧,是比较不会了啦,（犹豫） 

Cr：

听起来你现在比较不像刚刚那样认为她想分手，可是还有一些不太肯定。

Cl：

呵呵，毕竟过去都是这样啊，虽然她没有说，我还是不太知道到底怎么样。

Cr：

你虽然没有听到她有这样的想法，可是你因为过去的经验，所以还是有些担心是吗？

Cl：

对对对，我就是很想知道到底是怎样。

Cr：

对于你不知道的事情，你通常怎么得到答案？

Cl：

就问啊，哦,你的意思是要我问她吗？

Cr：

你有这样想过吗？

Cl：

有是有啦，可是要怎么问呢？

总不能直接问她「妳想分手吗」，这样不是很怪吗？

上面的例子就是协助个案找出证据来验证自己的思考规则，当个案觉察支持自己思考规则的证据是薄弱的时候，他就较容易修正自己的思考规则产生新的行动和情绪。

此例中，个案觉察自己认为女友要分手的想法是缺乏证据的（只由自己过去的经验而来），而新证据是女友好像没有透露过要分手的讯息，进而使思考规则获得修正，最后导致情绪获得改善，也产生了新的行动计划（问女友）。

虽然个案对于这个修正后的思考规则还有些担心，且对于新的行动计划感到疑惑。

但这都是正常的现象，因为修正后的思考规则，还需要行动后的「新证据」来支持与肯定。

因此，接下来我们就要与个案讨论行动计划，以及从新行动当中找到支持新规则的证据。

总之，人的理性会随着「新证据」来修改自己的思考规则。

换句话说，如果我们愿意不断接纳新的讯息来修正心里的规则，则我们就是一个更有弹性的人。

如此，我们的思考规则也会更有效率、更能靠近现实，我们的思考、行动和情绪也会更健康。

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