陈萍G球菌感染的治疗11-7-13.ppt

陈萍G球菌感染的治疗11-7-13.ppt

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1,沈阳军区总医院,沈阳军区总医院呼吸与重症医学科陈萍,G+球菌感染的治疗,2,内容提要,G+菌流行病学MRSA感染的危险因素及表现G+菌感染的治疗,美国败血症患者G+菌感染增加,NEnglJMed2003;348:

1546-54.,2009年度我院收集临床分离7515菌株G+菌检出率18.2%,临床分离菌株总体检出情况,G-菌6144,G+菌1371,各科室G+菌检出构成比,主要标本中细菌检出率,G+菌G-菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌肺炎链球菌草绿色链球菌,主要标本中细菌检出率,G+菌G-菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌,脑脊液中检出13株G-菌、2株凝固酶阴性葡萄球菌,G+菌检出率依次为伤口分泌物、血液、引流液、痰液、尿液G+菌中葡萄球菌检出率最高,临床常见的革兰阳性球菌,葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌,9,全球MRSA检出率呈上升趋势,ZAAPS耐药监测：

由2006年39.8%升至2008年41.9%1-3,MRSA占金黄色葡萄球菌百分比,1、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2007;59:

199-209.2、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;61:

191-201.3、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;65:

404-413.,1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。

2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。

3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。

G+菌中最常见的金葡菌的耐药日益升高MRSA是临床重点监测的耐药菌,2004-2006年美国ZAPPS/LEADER监测项目结果显示1-5,1.JonesRNetal.JAntimicrobChemother.2006;57:

279-87；2.RossJEetal.IntJAntimicrobAgents.2007;29:

295-3013.JonesRNetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59:

199-209；4.DraghiDCetal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:

5024-325.JonesRNetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59:

309-17.,11,我国MRSA检出率亦较高,2009年CHINET耐药监测结果：

MRSA在金黄色葡萄球菌中平均检出率为52.7%,检出率（%）,北京医院,甘肃省人民医院,安徽医科大学附属第一医院,北京协和医院,上海儿童医院,汪复等。

中国感染与化部杂志。

2010;10（5）:

325-334。

2009年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的43670株细菌，了解国，人不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。

采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2009判断结果。

共分离到12668株阳性菌，占29%；阴性菌31002株，占71%。

上海华山医院,昆明医科大学附属第一医院,武汉同济医院,上海瑞金医院,重庆医科大学附属第一医院,浙江医科大学附属第一医院,新疆医科大学附属第一医院,广州医科大学附属第一医院,复旦大学附属儿童医院,12,MRSA成为肺炎的主要致病菌之一,RajeshCharmlaAmJInfectControl.2008;36:

s93-100.,亚洲院内肺炎监测研究结果显示：

MRSA已成为院内肺炎的主要致病菌之一,检出率（%）,来自于10个亚洲国爱的临床医生组成的专家组，分别对各自国家的HAP及VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章进行分析、汇总。

这10个亚洲国家分别是：

中国、香港、印度、马来西亚、巴基斯坦、菲律宾、新加坡、韩国、台湾及泰国。

13,亚洲HAP病原学研究提示MRSA是主要致病菌,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:

S83-92.,14,MRSA感染显著增加患者病死率,一项对MRSA菌血症与MSSA菌血症死亡优势比分析，结果显示：

MRSA菌血症患者的死亡率更高,WyllieDHetal.BMJ.2006;333:

281-284.,一项对自1997年至2004年住院的216644例患者进行的队列研究，目的在于评价MRSA菌血症与MSSA菌血症的发病率及其死亡率。

MRSA感染的危害,MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,4,1.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:

9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44（supplA）:

31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:

106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:

408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:

53-59.,死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA,比值比,研究,MSSA:

methicillin-sensitivestaphylococcusaureus,16,MRSA感染适当抗菌药物仍需更长时间,时间（天）,1、DupontHetal.IntensivecareMed2001;27;355-362.2、Vidauretal.CHEST2008,本院临床常见G+菌耐药菌情况,MRSA:

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRSCoN:

耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌；,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,25,内容提要,G+菌流行病学MRSA感染的危险因素及表现G+菌感染的治疗,HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素,CA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能地下某些体育运动共用器械/毛巾吸毒,1MRSAInfection.MayoC2007.Availabeat:

http:

/GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:

999-1005.3,SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:

834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:

666-74.,MRSA感染的危险因素,McDonaldLC.ClinInfectDis.2006;42:

S65-S71.,Penicillinase-producingSaureus,0,25,50,75,100,1940,1960,1980,2000,Year,Resistantisolates（%）,Methicillin-resistantSaureus,0,25,50,75,100,1940,1960,1980,2000,Year,Resistantisolates（%）,耐药金葡菌的发展,医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势,HCA感染和HA感染的病原学相似,KollefM,etal.Chest.2005;128:

3854-3862.ShorrAF,etal.CritCareMed.2006;34:

2588-2595.Siegman-IgraYS,etal.ClinInfectDis.2002;34:

1431-1439.,29,MRSA感染的易感人群,免疫功能受损或免疫缺陷患者新生儿、老年人有创口的外科患者、严重烧伤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者糖尿病患者长期使用抗生素者,为什么MRSA感染的病死率高?

MRSA和MSSA毒力相同，感染类型相似：

病情严重且进展迅速主要的毒力来自：

荚膜防止被吞噬表面蛋白有助于细菌的黏附，寄殖在邻近细胞不同的毒素：

细胞毒，化脓毒素，肠毒素不同的酶：

蛋白酶，酯酶，凝固酶,为什么MRSA感染的病死率高?

病人往往接受侵袭性治疗措施：

ICU机械通气接受复杂的手术治疗老年病人住院时间长有MRSA寄殖有感染的危险免疫抑制病人：

血液透析、粒细胞减少、糖尿病和肿瘤等,Furuncles（boils）,Cellulitis,Mild,Severe,金黄色葡萄球菌皮肤感染StaphylococcalSkinInfections,毛囊炎Folliculitis麦粒肿Sty疖（Furuncle）脓肿;脓液由炎症组织包绕痈（Carbuncle）大泡性脓疱（maclovesicularimpatigo）蜂窝组织炎症-Cellutis,新生儿脓疱病毒血症烫伤样皮肤综合征（Scaldedskinsyndrome）中毒性休克综合征（Toxicshocksyndrome）,金黄色葡萄球菌皮肤感染StaphylococcalSkinInfections,症状:

肿胀和积脓,炎症感染播散,出现发热可导致中毒性休克和皮肤感染的毒力因子相同,金黄色葡萄球菌伤口感染StaphylococcalWoundInfections,35,MRSA脑脓肿,CA-MRSA肺炎患者的X线CT表现,MRSA肺脓肿、心内膜炎,CA-MRSA肺炎患者的临床表现,LoboLJ,etal.CHEST2010;138

（1）:

130136,CA-MRSA肺炎患者的X线表现,LoboLJ,etal.CHEST2010;138

（1）:

130136,何时怀疑社区获得性MRSA肺炎,DefresS,etal.EurRespirJ2009;34:

14701476,CAMRSA和HAMRSA的典型区别,DefresS,etal.EurRespirJ2009;34:

14701476,42,内容提要,G+菌流行病学MRSA感染的危险因素及表现G+菌感染的治疗,43,G+菌是院内感染最主要的致病菌之一；随着广谱抗菌药物的大量应用，G+菌耐药现象日益严重MRSA已成为院内肺炎最主要的致病菌之一MRSA感染危害严重，患者病死率高早期诊断、早期治疗，是提高患者生存率的有效手段因此，IDSA于2011年制订了MRSA感染诊治指南，以期更好指导临床合理用药,2011美国制定MRSA感染指南,44,MRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一IDSA标准和临床指南委员会（SPGC）组织成人及儿童感染性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,美国感染疾病学会（IDSA）MRSA感染治疗指南,45,推荐和证据级别,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,46,抗菌药物利奈唑胺,利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合成起始阶段利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性利奈唑胺口服生物利用度高达100%利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,47,其他抗菌药物,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,48,MRSASSTI的治疗-1,皮肤脓肿切开引流（A）当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：

重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对I&D缺乏反应（A）抗菌治疗门诊化脓性蜂窝织炎：

在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗（A），根据个体情况建议治疗5-10天,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,49,MRSASSTI的治疗-2,门诊非化脓蜂窝织炎：

推荐经验性溶血链球菌治疗（A），根据个体情况建议治疗5-10天门诊SSTI：

利奈唑胺（A）、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）、四环素口服（A）；当治疗要求同时覆盖溶血链球菌和CA-MRSA时推荐：

利奈唑胺（A）、克林霉素单药治疗或TMP-SMX/四环素+内酰胺类治疗（A）院内复杂SSTI：

利奈唑胺PO/IV（A），万古霉素IV、达托霉素IV、特拉万星IV（A），克林霉素PO/IV（A）,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,50,儿童MRSASSTI的治疗,儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致时，可局部使用莫匹罗星（A）8岁的儿童，不推荐使用四环素类药物（A）儿童院内复杂SSTI的治疗：

利奈唑胺PO/IV（A），万古霉素IV（A）；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗（A）,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,51,利奈唑胺治疗MRSASSTI,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,52,MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-1,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,53,MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-2,菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎不推荐庆大霉素+万古霉素（A）或利福平+万古霉素（A）治疗菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎采用对其他感染部位清创或引流的方法评估感染的进展和程度（A）2-4天进行一次细菌培养直到菌血症清除为止（A）建议菌血症患者行超声心动检查（A）出现以下情况时，考虑瓣膜置换术：

瓣膜赘生物直径10mm、治疗前2周栓塞次数1次、重度瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌脓肿、出现新的传导阻滞、持续发热或存在菌血症（A）,54,MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3,人工瓣膜感染性心内膜炎早期瓣膜置换术评估（A）儿童菌血症和感染性心内膜炎不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗（C），应根据个体情况决定是否联合治疗先天性心脏病、菌血症持续2-3天或可能存在心内膜炎时建议行超声心动检查（A）,55,MRSA肺炎的治疗,社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行治疗（A）HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：

利奈唑胺PO/IV（A）、万古霉素IV（A）或克林霉素PO/IV（B），根据感染程度治疗7-21天因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用（A）儿童抗菌治疗：

利奈唑胺PO/IV（A），万古霉素IV（A）；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗（A）,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,56,利奈唑胺治疗MRSA肺炎,研究显示，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中的药物浓度高于血浆中的药物浓度两项前瞻性研究显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎的治愈率与万古霉素相当,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,57,MRSA骨和关节感染的治疗骨髓炎,软组织脓肿外科清创引流（A）根据患者情况确定给药方式（A）抗菌治疗：

利奈唑胺PO/IV（B）、克林霉素PO/IV（B）、万古霉素IV（B）、达托霉素IV（B）、TMP-SMX+利福平（B）、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO（B），至少治疗8周（A）儿童抗菌治疗：

利奈唑胺PO/IV（C）、万古霉素IV（A）、达托霉素IV（C），当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗（A）,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,58,MRSA骨和关节感染的治疗脓毒性关节炎,关节腔清创或引流（A）抗菌治疗：

利奈唑胺PO/IV（B）、克林霉素PO/IV（B）、万古霉素IV（B）、达托霉素IV（B）、TMP-SMX+利福平（B）、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO（B），至少治疗3-4周（A）儿童抗菌治疗：

利奈唑胺PO/IV（C）、万古霉素IV（A）、达托霉素IV（C），当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗（A）,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,59,MRSA骨和关节感染的治疗植入相关性骨关节感染-1,髋关节和膝关节感染固定植入早期（术后2个月内）或急性血源性感染人工关节感染，且症状持续时间较短（3周）：

保留植入物清创处理，利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+利福平口服治疗2周，随后改为利福平+喹诺酮/TMP-SMX/四环素/克林霉素治疗3个月或6个月（A）非固定植入、迟发感染或感染症状持续时间较长（3周）建议行移除植入物清创处理（A）,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:

138.,