市级企业专家工作室个人申报书模板.docx
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市级企业专家工作室个人申报书模板
市级企业专家工作室（个人）申报书
引进专家姓名
联系
电话
手机
专家从事研发项目名称
研发项目所属产业领域
申报企业名称
企业申报联系人
联系
电话
手机
申报归口管理区（园区）
专家聘用期限
项目研发周期
人力资源和社会保障局制
2020年7月
一、引进专家情况
1.1专家基本信息
姓名
性别
出生日期
（免冠电子照片）
国籍
身份证号或护照号
现居住地
联系电话
手机
电子邮箱
是否有留学经历
□是√否
最高学历/学位
所学专业
毕业院校
引进前工作单位
引进前工作地点
引进前最高职务
引进前最高技术职称
引进后的聘用期限
引进后担任的职务
引进后的
年薪（万元）
是否已办完正式聘用手续
√是□否
符合《市人才安居办法适用对象（目录）》何种人才类别
入选市级以上人才计划情况
国家级
省级
市级
1.2教育经历（从最高学历写起）
序号
开始学习时间
结束学习时间
学校
专业
学历或学位
1
2
1.3工作经历（从近期专职工作经历写起）
序号
开始工作时间
结束工作时间
单位
职务
工作地点
1
2
1.4专家资历及专长描述（1000字内）
（包括个人研究方向和专业背景、工作资历/经历、学术地位、行业影响力、主要研发项目及创新成果、产业化经验、奖励及荣誉获得、团队领导力与组织协调力等）
1.5专家主持（参与）过的主要项目情况（按项目级别从高至低填写）
序号
项目名称
项目性质
及来源
项目经费
（万元）
起止
年度
参与
人数
专家的具体职位和任务
1
1.6专家科研获奖情况（按获奖级别从高至低填写）
序号
获奖项目名称
奖励名称
奖励等级
授奖单位及国别
奖励
年度
专家在奖项中排序
1
2
3
4
5
1.7专家自主知识产权授权情况（按专利的重要性从高至低填写，优先填写授权发明专利）
序号
知识产权类型
知识产权名称
授权国家
授权号
授权时间
发明（创作）人
被许可使用权人
权利人
被许可时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1.8专家新产品、新技术、新工艺研发情况及产业化情况
序号
新产品（技术、工艺）名称
类型
是否经有关部门认证
技术水平
产业化程度
销售额
（万元）
1
2
1.9专家论著发表情况（10项内，按重要性从高至低填写，1000字内）
（填写内容包括论著名称、发表载体、发表时间、作者姓名（作者排位）、影响因子等
1.10专家其他代表性成果（300字内）
（包括标准制定、国家重点实验室建设、在国际学术会议做重要报告等）
二、企业情况
2.1企业基本信息
企业名称
产业领域
注册时间
注册地址
统一社会信用
代码
社保代码
企业性质
通信地址
企业资质
是否高新技术企业
√是□否
是否省级以上创新型企业（农业科技型企业、软件企业、动漫企业）
□是□否
是否有院士工作站
□是□否
是否有博士后科研工作站或省博士后创新实践基地
□是□否
是否有省研究生工作站
□是□否
是否省级以上技术中心
□是□否
是否省级以上工程中心
□是□否
是否省级以上工程技术研究中心
√是□否
是否获得过省以上有关部门、市、县（市、区）、园区引才计划资助30万元以上
√是□否
是否备案型新型研发机构
□是□否
股权结构
股东名称（前3位）
股东性质
股权比例（%）
2.2企业人员情况
企业人数
博士
硕士
本科
高级职称
中级职称
姓名
职务
联系电话
手机
电子邮箱
企业法定代表人
2.3企业经营状况：
注册资金
总资产
上年度销售收入
上年度利税
上年度研究开发费
上年度研究开发费用占销售收入比例
近三年每年销售收入增幅
2.4企业科研实力
企业主要研发方向和特色（500字内）
近年来承担市级以上创
新项目情况
项目名称
项目编号
立项批准部门
资助额度
2.5企业为专家的经费配套情况
配套人才经费
配套项目经费
合计
配套经费年度执行计划
年度
人才经费
项目经费
年度
人才经费
项目经费
年度
人才经费
项目经费
2.6企业为专家提供设备、人员、场地、成果激励、管理体制创新等支持政策和保障措施情况（1000字内）
三、专家开展项目情况
研发项目名称：
项目研发周期：
3.1项目概述
3.1.1研发项目概述（3000字内）（包括项目的国内外产业和技术发展现状和趋势，项目研究开发的主要内容、涉及的关键技术及技术指标，主要突破的产业核心技术和创新点，以及技术实现方案和路线描述等）
3.1.2专家在项目领域的研发基础（1000字内）（包括专家在项目领域的技术积累，产业化经验以及与项目相关的创新成果）
3.1.3企业在研发项目的初步进展（1000字内）（包括企业申报前，对研发项目的启动情况、各项投入、取得的初步工作进展）
3.2项目产业化
3.2.1目标市场（1000字内）（介绍国内外市场容量,结合产品优势,确定本产品的目标顾客和市场竞争力,可能的市场地位和市场份额）
3.2.2产品开发、生产和营销策略及获利方式（1000字内）（描述产品开发、生产、销售的策略,分析和制定产品的最佳获利方式）
3.2.3产业化实施计划
3.3结题目标（1000字内）（项目提请结题验收时，需实现的主要产品及技术指标，结题验收应在企业专家工作室挂牌后三年内提请）
主要产品销售收入
成果及知识产权情况
发明专利
申请
授权
实用新型专利
申请
授权
国际专利（PCT）
申请
授权
技术标准
国际标准
国家标准
行业标准
企业标准
新产品
新材料
新装备
计算机软件
新工艺（或新方法、新模式）
论著
发表总量
国际知名核心论文
人才培养
其他
3.4财务与经济社会效益
3.4.1项目投资计划
年度
投资额度
资金来源
资金主要用途
测算依据（500字之内）
3.4.2项目融资计划
项目融资计划
年度
融资用途
企业自筹（万元）
银行贷款（万元）
风险投资（万元）
其他
测算依据（500字之内）
根据公司财务审计
3.4.3经济效益预测
项目实施后各年度的经济效益预测
年度
销售数量（台/套）
年销售收入
总成本
毛利率
预测分析（500字之内）
3.4.4社会效益预测（项目研发和产品产业化,带来的产业提升、劳动就业、人才培养等社会效益）
3.5项目进度安排
年度
项目进度和实施内容
阶段考核指标
1．
四、推荐意见
4.1申报企业承诺：
负责人（签字）：
职务：
单位公章：
年月日
4.2园区（街道）推荐意见：
负责人（签字）：
职务：
单位公章：
年月日
4.3区（园区）推荐意见：
负责人（签字）：
职务：
单位公章：
年月日
五、附件证明材料清单（原件备查）
1.专家的身份证或护照信息页扫描件；
2.专家的学位/学历证书、专业技术资格证书扫描件；
3.专家与企业的劳动合同扫描件；
4.专家引进前工作单位的离职证明（写明当时职务）；
5.专家的社保缴费清单；
6.专家个人所得税税单、工资单及银行流水；
7.专家符合《市人才安居办法适用对象（目录）》中D类及以
上人才或相当于上述类别人才的证明材料；
8.专家入选市级以上人才计划的证书扫描件；
9.专家主持项目、科研获奖、知识产权授权、新产品（工艺、技术）
及产业化成果、论著等证明材料；
10.企业营业执照扫描件；
11.企业资质证明材料（与前表填写内容一致）；
12.企业XXXX年经会计事务所审计的财务报表扫描件；
13.企业股权结构证明材料；
14.企业承担市级以上创新项目证明材料;
15.其它。
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