修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料.docx

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修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料

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文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求

1、病历书写自体工整,页面整洁,无自创字,错别字,无严重涂改。

2、病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。

3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历,复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页

1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）

3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断:

部位+诊断名称

（2）处置:

治疗+（或）辅助检查三、主诉

1.初诊主诉:

病变部位+主要症状+发病时间

修复科主诉的描述不能只写成:

“要求修复”,要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损,若以检查设计为主的初诊患者主诉应写

成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损,要求作全口检查2.复诊主诉:

同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史

主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史,家族史,全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录

（一）六、检查（修复科）

一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断,检查时不同情形略有不同侧重点:

1.正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况,松动度,牙龈,牙周袋,咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

2.正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位,数目,剩余牙槽脊条件,缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小,有无骨突骨刺;

（2）基牙位置,形态,松动度,倾斜度,咬合关系,牙龈、牙周袋和根分歧病变情况;（3）余牙健康情况及阳性所见。

3.正确记录牙体缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况,黏膜弹性,拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况;

（2）垂直距离,上下颌弓对应关系,颞颌关系,颞下颌关节情况

二）还需检查记录以下情况:

1）正确记录牙合类型

正常牙合,深覆牙合深覆盖,对刃牙合,反牙合,锁牙合,偏斜。

2）X线片所见:

龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）

4）正确记录其他口内外阳性所见,如口底深度、舌体大小和不良习惯等。

三）复诊时检查和记录内容:

治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果;可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区,咬腮、咬舌等现象

七、诊断（Imp,I大写mp小写,PE检查,Rx处方）诊断依据充分、诊断名称正确。

诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

主诉牙（主诉病）的诊断。

其他病的诊断

三次就诊扔不能确诊应及时请上级医师会诊,并作出详细记录（一般指***）。

修复科三种基本诊断:

1）牙位+牙体缺损

2）上或下颌+牙列缺损

3）上或下颌+牙列缺失

对于不良修复体,坚决避免诊断为“不良修复体”!

以修复科三种基本诊断作为最终诊断!

八、处置:

一）设计方案

1）简明设计方案

A.主诉牙（主诉病）的治疗设计。

B.非主诉牙（非主诉病）的原则治疗指导。

设计方案与检查内容、诊断要对应、一致!

错误情况举例:

设计方案中有15拔除,检查内容中却没有描述他该拔的指征或检查内容,也无相应的15的诊断。

2）治疗设计合理,必要时附以图示。

3）要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依序记录治疗设计。

二）告知（所有操作之前）:

对每一位患者都要尽告知义务!

包括对修复治疗程序、修复类型、材料选择、收费（费用多少,全自费）、效果、预后及风险等!

三）在告知之后、在所有操作之前签署知情同意书（学生的要有老师签字）

四）临床技术操作

（1）详细记录治疗过程,治疗操作,用药及手术（桩核预备记录预备牙根是否弯曲,根管数目,部位,预备所见）。

（2）按照质量控制指标完成治疗过程。

（3）疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。

（4）主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

五）临床用药（修复科除了局麻药外一律不开药）

详细记录用药情况,合理用药,正确用药!

出具正确药方,完全、正确填写药方内容并签名、盖章!

书写方式:

阿替卡因肾上腺素注射液1.7ml×1支局麻用（每位患者的一张处方最多只能开出2支麻药）一律为自费药;年龄一律写实际年龄38岁,禁止写“成”!

处方上经治医师、指导医师签名字迹要清晰,老师必须盖章。

九、签名:

经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。

文件二、修复专业病历模板（整理自北医的材料）

1、牙体缺损修复病历模板:

1.1初诊病历

主诉:

要求修复左上后牙牙体缺损或左上后牙牙体缺损1月,要求冠修复

现病史:

左上后牙在本院牙体治疗后3日要求修复,现改呀无冷热痛、咬合痛及其它不适反应,该牙既往无其它治疗和修复史。

既往史,家族史,全身情况;无特殊

检查:

26MD大面积银汞充填体,边缘密合,龈端无悬突,叩痛（—）,松动（—）牙龈无红肿及明显退缩,根分歧无暴露,X线示根充可,无根尖病变,位置基本正常,咬合无明显异常,正常覆牙合覆盖。

27MD中等面积银汞充填体,边缘密合,龈端无悬突,叩痛（—）,松动（—）,龈（—）根分歧无暴露。

25MD牙体正常,无充填体,,叩痛（—）,松动（—）,龈（—）根分歧无暴露,余牙牙龈无明显红肿,牙石少量

诊断:

26牙体缺损

治疗设计:

1）26全冠修复

2）建议定期牙周洁治

处:

今向患者详细介绍修复类型,程序、收费、修复效果、预后及风险（若有特殊,一定要注明,必要时一定要签字）,患者理解同意并作出选择后开始修复。

设计26铸造全冠,（活髓牙预备时要加“在阿替卡因局麻下”）牙体预备,排龈,取印模,灌模型,作临时冠,嘱注意事项,约日戴冠。

老师/学生

1.2复诊病历

复诊:

今日26戴冠,无不适;

查:

26预备体完好,叩痛（—）,松动（—）牙龈无红肿及退缩,全冠就位顺利、接触区略紧,咬合稍高,余同前;

余牙检查同上次处:

26戴冠,接触区略紧,轻微调磨至合适,就位,探及边缘密合,无悬突及短缺,稳定,固位佳,咬合略高,调牙合至合适,修改外形,磨光,消毒预备牙,树脂水门汀粘固,戴走,嘱注意事项。

若有不适,随诊。

老师/学生

2.牙列缺损修复病历模板

2.1初诊病历

主诉:

要求修复口内（上颌或下颌等部位）缺失牙或口腔某部位缺失牙多长时间,要求修复

现病史:

上颌多个牙先后缺失3月至4年。

2年前曾在外院进行修复,线因余牙缺失,旧义齿松动,并伴有进食疼痛,不易咬碎食物等,要求重新修复。

现患者自觉口内余留牙无明显不是症状,自觉无明显松动及牙龈出血等症状。

既往史,家族史,全身情况:

无特殊

检查:

1716151121222526缺失,剩余牙槽脊无明显吸收（丰满）,无骨突及骨刺,缺牙区近远中间隙无减小,但上下垂直向间隙较小,对

颌牙略过长;

141312232427位置尚正常,未向缺隙侧明显倾斜,141312232427与对颌牙正常覆牙合覆盖,牙龈略红肿,未见明显牙石

27叩痛（—）,松动度Ⅰ度,牙龈轻度退缩,无明显牙周袋,X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变;

12叩痛（—）,松动度Ⅰ度,牙龈轻度退缩,无明显牙周袋,X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变;

14132324叩痛（—）,无松动

前牙正常覆牙合覆盖,上腭未见明显隆突;

1716151121222526对应的下颌牙略过长,部分牙尖高陡

下颌牙未见明显松动,牙龈略红肿,下颌舌侧牙石少量;（若下颌牙列缺损病例还需记录口底深度）

诊断（Imp）:

上（颌）牙列缺损

治疗设计:

上局修复

建议定期牙周洁治处:

今日向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊,一定要注明,必要时一定要签字）。

患者理解同意并作出选择

后开始修复,设计上颌铸造支架式可摘义齿,画设计图,牙体预备。

取印模,灌模型,取牙合记录,嘱注意事项,约日戴牙。

老师/学生

2.2复诊病历

复诊:

今日戴牙,上次治疗后无不适

查:

上局能基本就位、稳定、义齿能基本贴合、固位紧（可）、咬合稍高,基牙及口腔情况同上次检查。

处:

戴上局,缓冲就位（或直接顺利就位）,义齿贴合佳,稳定性好,固位力合适,调牙合。

磨光,戴走,嘱注意事项,若有不适,随诊（或约日复诊。

）老师/学生

3.牙列缺失修复病历模板

3.1初诊病历

主诉:

要求修复全口缺失牙或上下颌缺失牙10年,

要求再次修复

现病史:

上颌全部牙先后缺失3月至10年。

几年前曾在外院进行（多）次修复,多因又有余牙缺失,旧义齿松动而重新修复。

3月前拔除口内最后几科余牙,现要求重新修复。

患者自觉无不适症状。

（若长期未行总义齿修复着,注明是否用牙床进食,有否下颌前伸习惯）。

既往史家族史全身情况无特殊（高龄或脑血管病后配合差时要注明）

检查:

17-27,47-37缺失,剩余牙槽脊无明显吸收（丰满）,上下颌未见明显隆突、骨突及骨刺,粘膜无红肿,弹性尚可,未见松软牙槽脊;

上下颌间垂直距离足够,上下颌弓对应基本正常关系,舌体大小基本正常;颞下颌关节未查及明显异常。

诊断（Imp）:

上下（颌）牙列缺失:

治疗设计:

全口义齿修复

处:

今向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊,一定要注明,必要时一定要签字）,患者理解同意并作出选择后开始修复。

设计上下颌总义齿,取印模,灌模型,取牙合记录,嘱注意事项,约日试牙。

老师/学生

3.2复诊病历

复诊:

今日戴总义齿,上次治疗后无不适

查:

口腔粘膜病及牙槽嵴同上次检查

处:

试牙,暂基托就位稳定,固位尚可;正中关系正确,垂直距离满意,牙合面关系正确,前后牙丰满度适中,中线位置基本正确,前后牙排牙位置合适,压人工牙切端及颌面无明显翘动;患者对牙齿外形,美观及丰满度满意,约日复诊戴牙。

老师/学生

3.3复诊病历

复诊:

今日戴总义齿,上次治疗后无不适

查:

口腔黏膜及牙槽嵴同上次检查

处:

戴牙,基托就位稳定,上颌固位尚可;正中关系正确,垂直距离满意,牙合平面正确,前后牙丰满度适中,中线位置基本正确,前后牙排牙位置合适,压人工牙切端及牙合面无明显翘动,患者对牙齿外形,美观及丰满度满意,基托边缘（某区域）略长,缓冲,组织面压痛定位糊定位

缓冲,调牙合,磨光,戴走,嘱注意事项,约日复诊。

老师/学生

3.4复诊病历

复诊:

戴牙后一周自诉左下颌内侧疼痛

查:

3435舌侧隆突黏膜发红,1mm×2mm溃疡,余无异常

处:

组织面压痛定位糊定位缓冲,调牙合,磨光,戴走,嘱注意事项,不适随诊。

老师/学生

文件三、常用术语及补充说明（部分取材于北医

材料,部分取材于网络）

初诊病历首页、现病史、诊断不能漏写

复诊病历要求有主诉,检查和处置:

各项要分开书写,不要合并;

字迹不要潦草

一、修复科主诉建议书写方法:

1.牙体缺损

（1）右上后牙缺损1年余,要求修复

（2）右侧上下后牙缺损1年余,要求修复

（3）要求修复右上后牙缺损

2牙列缺损

（1）右上后牙缺失1年余

（2）上下部分牙缺失1年余

（3）要求修复右上后牙缺失

3.牙列缺失

（1）上下牙全部拔除1年余

（2）要求制作全口假牙

4.牙齿美容

（1）上前牙变色1年余,要求牙齿美容

5.磨牙症

（1）夜磨牙8年,伴牙齿、面部肌肉酸痛2个月6.颌面缺损

（1）上颌骨部分切除1年余

7.口腔检查设计

（1）要求进行口腔检查

（2）要求进行口腔治疗设计

8.复合类型

（1）右上后牙缺失1年,左上后牙缺损6个月9.复查

（1）右上后牙固定桥修复1年余,冷热痛、自发痛1月余

（2）上颌局部义齿修复1年余,义齿容易脱落2月余

附:

关于对主诉的要求

国家卫生部、中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中有关主诉的定义是:

促进患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

10、主诉的基本要求

下面参考国内医学文献中大多数专家公认的意见,从主诉的内容和语言描述两个方面简要说明主诉应该达到的基本要求。

1、内容方面

（1）能说明本次就真的主要原因或目的;

（2）能高度概括患者的主要病情,体现病情的主要特征,并与主要诊断相关联。

2、语言表达方面

（1）准确,简明（一般不超过20个字,用1-2句话概括）;

（2）对于有症状或体征并因相应症状或体征而就诊的患者,不以诊断或辅助检查结果为作主诉内容,无症状或体征者例外。

3、主诉:

是指促使患者就诊的主要症状或体征、持续的时间,以患者的语言,简明扼要的记录,涉及到时间的数字用阿拉伯数字记录,从前磨牙,

即4、5开始算为后牙）

二、现病史

1.现病史:

记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况,与本病有鉴别意义的表现,涉及到时间,用中文汉字书写。

（禁专业术语）

例如:

（1）.左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔出,现已影响吃饭,要求修复。

（2）.患者上颌牙齿已松动数年,三个月前已逐步拔出,现要求修复。

2.不写专业性术语、不写牙位、不写磨牙前磨牙之类的;

3.可以写前牙、后牙

4.附:

现病史的要求

应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确

三、既往史

1.否认全身及系统病史/未及/无特殊

2.曾有牙痛史否认其他重大疾病史。

3有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史

4既往史:

指患者以往的健康情况及曾患病特别注意有无系统病史,损伤史,手术史,急慢性传染病史,药物不良反应及过敏史和重要药物使用使的描述。

四、查体

1.26有高密度影像/阻射像

2.叩（-）、松（-）封物存

3.x线示牙周膜间隙轻度增宽

4.牙根轻度暴露

五、诊断

肯氏第x类第x亚类牙列缺损。

六、处置:

1.转牙体牙髓科行根管治疗、再治疗后择期修复。

2.拔除xx牙后,x个月复诊,择期修复。

3.去封物,取棉捻,试桩核,牙体预备,（xx）取模,经介绍治疗方案患者采用（xx）材料修复（此处宜在初诊病历写出,后复诊时直接写诊疗步骤）。

五、常用术语

Rx=prescription处方

Rx:

请取

Recipe请取:

处方药的英文缩写是Rx,它由r和x二个字母组成,r是receptor的第1个字母,表示给患者（接受者）之意,x表示处方的内容。

最早是写在一个医学处方前面,是个占星术的一个符号,用来避邪。

后来演变成一个大写的R,R的结尾交叉,是拉丁文recipe的缩写,Recipe的意思是拿、取的意思,是让药房的药剂师按照处方中开的药拿药的意思。

PE:

physicalexamination

Imp:

impression

家族史:

家族曾有类似患者的疾病,应记录在本栏

一些举例:

主诉:

左上后牙咬物疼痛4日

现病史:

患者数日前觉左上后牙咬物疼痛,敲击痛,未服药,近日疼痛加重,该侧有一后牙曾在我院行根管治疗后桩核冠修复,曾在我院治疗后行全冠修复,今来我院就诊。

1铸造全冠

主诉:

要求全冠保护。

现病史:

右下后牙在我院口腔内科治疗后,建议其全冠保护。

查:

47远中牙合面大面积水门汀充填体,松（—）,叩（—）,龈（—）,牙周袋（—）,X线示根尖未见病变。

印象:

47牙体缺损。

处:

拟铸造全冠修复47。

今日牙体预备,取印模,灌模型,约日戴冠。

复诊:

上次治疗后无不适主诉。

查:

47全冠预备体,叩（—）,龈（—）,松（—）。

处:

今日戴47铸造全冠,边缘密合,固位力好,

近远中接触点密,调牙合抛光,常规消毒,水门汀粘固,嘱注意事项。

2桩核加烤瓷冠

主诉:

要求修复上前牙。

现病史:

①上前牙数日前因外伤碰断,在口腔内科治疗后要求修复。

②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色,在修复科拆除简单桩并治疗后,要求修复。

查:

21残根,根面位于龈上/龈下2mm,叩（—）,松（—）,龈（—）,无瘘管,X线示根充满,根尖未见病变,牙槽骨未见明显吸收。

印象:

21牙体缺损。

处:

拟桩核加烤瓷冠修复21。

今日21根面、根管预备,直接法取桩核蜡型,牙胶封根管口,约日试桩核。

复诊:

上次治疗后无不适主诉。

查:

21根,叩（—）,龈（—）,松（—）。

处理:

今日试21桩核,边缓密合,固位力好,常规消毒,水门汀粘固。

21烤瓷冠牙体预备,取印模,灌模型。

约日试基底冠（制作暂时冠,氧化锌粘着）。

复诊:

试基底冠。

查:

同前。

处:

今日试21基底冠,边缘密合,固位力好,调牙合,比色B3,约日试烤瓷冠。

复诊:

同前。

处:

今日试21烤瓷冠,边缘密合,固位力好,修整外形,调牙合,病人满意后上釉,抛光,常规消毒,水门汀粘固,嘱注意事项。

3局部义齿

主诉:

要求修复缺失牙。

现病史:

上、下多个牙齿缺失,数年前曾活动修复过,现又有牙齿脱落,要求重新修复。

查:

1716252645443637缺失,牙槽嵴平整,未见明显骨尖、骨突,颌间距离较小,27稍下垂,基牙1524354346无明显龋坏及松动,前牙Ⅱ°深覆牙合,深覆盖。

印象:

上下牙列缺损。

处:

拟上、下铸造局部义齿修复缺失牙。

今日备牙合支托窝及隙卡沟,取印模,灌模型,确定牙合位关系,约日戴牙。

复诊:

上次治疗后无不适主诉。

查:

口腔情况如前。

处:

今日戴牙,缓冲,支托、卡环就位,调牙合,磨光,戴走,嘱注意事项。

4总义齿

主诉:

要求修复缺失牙。

现病史:

全口牙齿拔除5年,曾戴用全口总义齿,观义齿磨损明显,咀嚼无力,要求重新修复。

查:

17-27,47-37缺失,牙槽嵴平整,上、下牙槽嵴欠丰满,无明显骨尖、骨突;上颌牙槽嵴低平,无明显骨尖、骨突;上颌弓小于下颌弓;颌间距离偏大,唾液量可。

患者面部呈苍老面容,下颌张闭口时无明显习惯性前伸动作,颞颌关节无明显弹响,疼痛。

印象:

上、下牙列缺失。

处:

拟全口义齿修复缺失牙。

今日取二次印模,灌模型,辅自凝暂基托,确定正中关系及垂直距离,试排牙。

复诊:

上次治疗无不适主诉,检查同前。

处:

今日试排牙,正中关系正确,丰满度病人满意,调整个别前牙位置,约日戴牙。

复诊:

同前。

处:

今日戴牙,调牙合,缓冲,检查正中关系及垂直距离正常,自然,病人表情自然,丰满度正常,病人满意,抛光,戴走,嘱注意事项。