医院感染管理指南.docx
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医院感染管理指南
东城区第二妇幼保健院医院感染管理指南
第一部分：
医院感染管理组织机构及人员、部门职责
1、医院感染管理组织机构
2、医院感染管理委员会名单
3、医院感染管理委员会职责
4、医院感染小组成员职责
5、临床医务人员医院感染管理职责
6、医务管理部门医院感染管理职责
7、护理管理部门医院感染管理职责
8、总务后勤部门医院感染管理职责
9、药剂科医院感染管理职责
10、检验科医院感染管理职责
11、医疗废物管理组织及职责
12、医院感染管理监控
13、医院感染管理反馈
第二部分：
医院感染管理制度
1、医院感染控制制度
2、医院感染监测报告制度
3、医院感染知识培训制度
4、消毒药械的管理制度
5、一次性无菌医疗用品管理制度
6、采购一次性使用医疗器械（器具）、消毒药械管理制度
7、医院职工预防医院感染的防护制度
8、医院感染管理自查制度
9、医疗废物管理制度
10、医院感染暴发报告管理制度
11、布草洗涤工作制度
第三部分：
医院重点部门、科室医院感染控制制度
1、医院感染管理措施
2、门、急诊医院感染控制制度
3、肠道门诊消毒隔离制度
4、治疗室、注射室消毒隔离制度
5、静脉取血室消毒隔离制度
6、检验科消毒隔离制度
7、手术室消毒隔离制度
8、口腔科消毒隔离制度
9、中医科消毒隔离制度
10、供应室消毒隔离制度
11、婴儿游泳室消毒隔离制度
12、妇科门诊消毒隔离制度
13、医疗废物贮存地消毒隔离制度
14、病房消毒隔离制度
15、营养部消毒隔离制度
16、血库消毒隔离制度
17、婚检门诊消毒隔离制度
第四部分：
医院感染管理考核标准
1、治疗室、注射室医院感染管理考核标准
2、手术室医院感染管理考核标准
3、供应室医院感染管理考核标准
4、口腔科医院感染管理考核标准
5、检验科医院感染管理考核标准
6、儿科病房医院感染管理考核标准
7、妇科病房医院感染管理考核标准
8、一次性医疗用品管理考核标准
9、抗菌药物应用管理考核标准
10、内镜室医院感染管理考核标准内镜室医院感染管理考核标准
第五部分：
医院感染管理指标
1、二级医院感染监测标准
2、抗菌药物应用标准
3、医疗用品卫生标准
4、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准
5、紫外线灯管照射强度标准
6、医院感染发病率
7、一类切口手术部位感染率
8、常规物品消毒灭菌合格率
9、医院感染漏报率
10、使用中的消毒剂
11、医院污水排放的消毒指标
第六部分：
抗菌药物与医院感染
1、抗菌药物应用的管理制度
2、合理使用抗菌药物指导原则
3、抗菌药物合理应用的判断标准
4、预防性使用抗菌药物的原则
5、联合使用抗菌药物的原则
6、抗菌药物管理原则
第七部分：
医院感染突发事件应急预案
1、突发医院感染防治领导小组组成
2、突发医院感染防治领导小组工作职责
3、实施医院感染管理和控制措施
第八部分：
常见医院感染部位预防与控制
1、呼吸系统医院感染预防与控制
2、胃肠道院感染预防与控制
3、泌尿道院感染预防与控制
4、手术切口院感染预防与控制
第九部分：
医院感染传播途径的控制措施
1、严格隔离
2、接触传播的预防控制
3、呼吸道空气、飞沫传播的预防控制
4、肠道传播的预防控制
5、医源性传播的预防控制
第十部分：
消毒灭菌效果监测
一、消毒药、械的监测
1、使用中消毒剂、灭菌剂的监测
二、消毒灭菌器械的监测
1、压力蒸汽灭菌效果监测
2、紫外线消毒效果监测
三、消毒灭菌物品监测
1、灭菌物品监测
2、一次性医疗用品监测
3、各种内镜的监测
四、医院环境卫生学监测
1、空气消毒效果监测
2、物体表面消毒效果监测
3、医务人员手消毒效果监测
第一部分
医院感染管理组织机构及人员、部门职责
医院感染管理委员会名单
主任：
刘奕
副主任：
张亚玲何艳丽祁亮
委员：
石旭辉白杨张荷义刘晖刘敬萱
金秋纪京京白烁康宁闫妙娥王亚文张义敏
临床科室医院感染管理小组名单
儿科：
袁湘、白杨
妇科：
陈敏、张云
中医科：
吴超燕
口腔科：
郭冬梅
保健科：
张义敏
药剂科：
康宁
检验科：
纪京京
医院感染管理组织机构及任务
医院感染管理委员会职责
1、根据卫生部和北京市卫生局有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划。
2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。
3、负责医院感染发病情况的监测：
定期对医院环境的卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测。
及时汇总、分析监测结果，发现问题及时制定控制措施，并督导实施。
4、协调各科室间感染管理各项工作。
5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识培训与考核。
6、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。
7、对购入的消毒药械、一次性医疗、卫生用品、进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督检查。
8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
临床科室医院感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室消毒隔离制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训学习。
5、负责本科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。
6、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度，发现问题及时解决。
7、督促检查一次性医疗卫生用品，严禁使用过期消毒剂。
临床医务人员医院感染管理职责
医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检查，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并协调调查。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、积极配合科室医院感染管理人员进行各种医院感染的常规监测和调查。
7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
医务科医院感染管理职责
1、协助组织全院各科医师、医技科室人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、检查医师和医技人员在诊疗操作中严格执行无菌技术操作规程。
3、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用者采取严肃处理。
4、监督管理一次性医疗用品的使用，发现问题及时采取干预措施。
5、发生医院感染流行或爆发趋势时，协助院方成立指挥组和专家组，统筹协调相关科室、部门开展调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
6、医务科接到首诊医师报告的疫情后，应立即组织专家进行鉴定，确诊后报院领导，并在规定时间内上报卫生行政部门。
7、协助、监督检查临床医技科室医院感染管理制度的落实。
护理管理部门医院感染管理职责
1、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识培训与考核。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程，做好消毒隔离与灭菌工作。
3、加强一次性使用医疗用品的管理、消毒药品使用中的管理，严禁重复使用一次性医疗卫生用品和过期消毒药品，发现问题及时与有关部门联系。
4、督促指导护理人员严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物要分类收集。
5、制定传染性疾病爆发时所需抢救器械、药品、防护等护理用品计划。
6、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
7、负责全院护士医院感染管理制度及消毒隔离制度的落实情况。
总务后勤部门医院感染管理职责
1、负责医院废疗废物的收集、运送及无害化处理工作，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
2、负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。
3、保证各种卫生防护用品的供应充足。
4、负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求。
5、负责全院的布草洗涤工作，并进行监督管理，达到医院感染管理要求。
6、负责全院病房、门诊紫外线灯管的更换，确保各科室的空气培养消毒效果。
药剂科医院感染管理职责
1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、药剂科协助检验科做好定期公布主要致病菌及其耐药情况。
3、定期并及时向临床科室提供抗菌药物信息。
4、督促指导临床医师合理使用抗菌药物，并严格执行各级抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
5、协助组织全院医务人员进行合理应用抗菌药物知识的培训考核。
检验科医院感染管理职责
1、负责全院重点科室医院感染常规微生物学监测。
2、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。
医疗废弃物管理组织及职责
根据北京市卫生局《医疗卫生机构医疗废物管理规定》要求，特成立我院医疗废物管理领导小组，领导小组由医务科、护理部、总务科等部门组成，院长为第一责任人。
各部门职责如下：
医务科：
负责医院各项规章制度的制定、技术指导、全员培训、人员防护、有关工作的监督检查。
护理部：
监督指导有关科室医疗废物的收集、包装、记录工作。
总务科：
负责医疗废物的运送、暂存及暂存设施日常管理和消毒工作。
各科室有专人负责本科室医疗废物的分类收集和管理。
医院感染管理监测系统
医院感染管理委员会
病区负责人
住院医师
医院感染监测信息反馈系统
医院感染管理委员会
感染管理小组
护理部
门诊部
药剂科
护理部
门诊重点部位
医院感染监测
监测员
门诊医院感染管理小组
检验科
病房医院感染管理小组
监测员
医院环境
第二部分
医院感染管理制度
医院感染控制制度
（一）预防
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》《医疗废物管理办法》等有关规定做好本院的医院感染控制工作。
2、建立健全医院感染管理组织，成立院感管理委员会，临床科室感染管理小组，由医务科、护理部及科室兼职人员组成。
3、健全各级医院感染管理人员职责。
每季度召开医院感染管理委员会会议，研究院内感染工作情况，提出改正措施。
每季度全院质控检查一次，每月不定期抽查。
4、完善医院感染管理的规章制度。
5、院感管理委员会对消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗用品用后的处理，消毒效果和环境等进行监督、检查。
6、合理应用抗菌药，临床医师、护士每月对本科用药情况进行监测，药剂科、院感管理委员会有计划地进行调查、分析并提出建议。
7、压力蒸汽灭菌锅每月进行生物监测一次，发现问题及时检修并复查灭菌效果。
每月对重点科室的空气、物体表面、医护人员手做监测。
8、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，做好自身防护。
9、院感管理委员会监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。
（二）控制措施
1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。
2、医院发生感染流行或爆发，院感管理委员会应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。
3、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
4、确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
5、院感管理委员会必须及时进行流行病学处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。
医院感染监测报告制度
1、科室发生医院感染散发病例应24小时之内报医院感染管理委员会。
2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告及24小时内向感染管理委员会汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。
3、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理委员会人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少杜绝感染的蔓延，同时报主管院长，通报有关职能科室和区监督所及CDC。
医院感染知识培训制度
（一）目的
1、有效地预防医院感染，保障病人和医护人员健康。
2、提高医护人员意识。
3、更新有关预防医院感染的知识。
（二）培训人员
1、全院医护人员，重点为全院监测医护人员。
2、新参加工作人员的岗前培训。
3、从事院感管理工作的专兼职人员，按要求参加北京市医院感染管理委员会的培训。
（三）培训时间
每年培训1-2次。
（四）培训内容
1、有关卫生部门的法规、制度。
2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。
3、有关的新业务、新知识。
4、正确洗手方法和注意事项。
5、医疗废弃物的管理。
6、预防医院感染的重要性。
7、医院感染与抗菌药物的合理应用。
（五）培训方法
1、面授讲课
2、试卷问答
3、研讨会
消毒药械的管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、药械科负责消毒剂成分的质量把关。
3、药械科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂及消毒药械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，按有关要求登记。
4、各使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理委员会及有关科室，予以解决。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、根据《医院感染管理规范》要求，医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械采购部门统一采购，使用科室不得自行购入和试用。
2、医院感染管理委员会认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、采购一次性使用无菌医疗用品时，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购部门必须进行质量验收，⑴订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等；⑵产品内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准《GB15979-1995》、《GB15980-1995》、《GB8939-1999》、《YY/T0313-1998》；⑶进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
5、库房要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货时间、供需双方经办人签字薄等。
6、医院应设立一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。
7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；距天花板50cm;按失效期的先后顺序码放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品下发到临床使用。
8、临床科室使用前应检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量问题，发现问题及时向医院感染管理部门和采购部门报告。
9、使用中如发现热源反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，同时报告医院感染管理部门、药剂科、采购部门。
10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。
11、使用后的一次性医疗用品必须按规定暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混装，避免回流市场。
12、医院感染管理部门认真履行对一次性使用医疗用品的监督检查职责，定期向院长、医院感染管理委员会、医务科反馈监督检查、落实情况。
附：
一次性使用医疗器械（器具）、消毒药械管理制度
相关证明审核制度
1、为保证我院一次性使用医疗器械（器具）、消毒药械的安全、有效、保障人体健康和生命安全，必须从有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械注册证》、具有中华人民共和国卫生部国产消毒药剂和消毒器械卫生许可证批件的企业购进医疗器械、消毒药械。
2、购入的消毒药械必须符合国家卫生标准和国家卫生规定。
3、不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械、消毒药械。
进货检查验收制度
1、采购消毒药械验收做好记录，包括：
购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、产品有效期、验收结果、检验人等。
2、按照记录能追查到每批消毒药械的进货来源。
购进验收记录保存至产品有效期可使用期限过后一年以上。
医院职工预防医院感染的防护制度
（一）原则
凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时，均认定具有传染性，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
（二）措施
1、职工的自身防护
⑴医护人员诊治、护理病人时医帽整齐，为保证无菌或防止交叉感染必须戴口罩。
⑵为防止血液、污染液等可能造成交叉感染，操作时必须按程序使用防护用具，如：
口罩、手套、防护镜、隔离衣等。
⑶使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护，以免造成烧伤灼伤。
⑷疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。
⑸医护人员操作前后必须洗手或消毒。
⑹医疗垃圾回收人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，回收物品后注意清洁双手。
⑺从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康体检；必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。
2、预防感染的紧急处理措施：
⑴职工遭受感染或职业损伤后应首先报告本科主任和护士长，并尽快到相关科室接受紧急处理。
⑵科主任和护士长应及时将该职工遭受感染或职业损伤的情况分别报告院感管理委员会。
⑶所在科室给予进行必要的预防接种，追踪、随访、监测该职工的健康状况并作记录，根据监测结果对该职工工作安排、调整或工作限制提出建议，并报告主管院长。
⑷院感管理委员会应及时组织调查遭受感染或职业损伤的原因，提出具体预防控制措施杜绝此类事件的发生，及时与医务科协商是否需要对有关职工进行相应的教育或培训的意见，并报告主管院长。
刺伤后伤口处理流程
立即挤出伤口部位的血（从身体近端向远端挤）
用肥皂清洗伤口并在流动水下冲洗5分钟
有效消毒剂消毒伤口（碘酒、酒精）
向主管部门汇报并填写锐器伤登记表
请有关专家评估刺伤情况并指导处理
针刺伤上报登记表
姓名
科室
受伤部位
日期
针刺伤
经过
患者血生化情况
备注
医院感染管理自查制度
1、根据北京市《医院感染管理规范》、《消毒隔离技术规范》及《医疗废弃物管理条例》的要求及时补充完善各项规章制度。
2、医院感染管理委员会负责每季度组织管理小组成员对医院的院感制度、抗生素使用规范、消毒隔离制度、医疗废弃物管理制度的落实情况进行全面检查，及时纠正不规范的行为。
3、医院感染管理委员会负责指导临床医生正确使用抗生素，有效预防医院感染的发生。
4、护理部每月对临床重点科室空气、物表及手培养资料进行检查分析，及时发现危险因素，及时整改。
5、护理部每月对医疗废弃物转运情况进行检查，确保病人就医环境的安全。
医疗废弃物管理制度
为落实《中华人民共和国传染病防治法》，根据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》相关规定，加强我院医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，制定我院医疗废弃物的管理制度：
1、各科室护士长、科主任为本科室医疗废物管理第一责任人，负责检查本科医疗废弃物管理制度落实情况，指导监督医护人员及保洁人员做好医疗废物的分类收集、运送工作，以及在处置过程中的职业防护卫生安全防护。
2、严格区分医疗垃圾与生活垃圾，严禁与生活垃圾混装。
医疗垃圾应放入黄色垃圾袋，生活垃圾放入黑色垃圾袋，能损伤包装的利器如：
针头、刀剪等直接放入利器收集盒内，包装袋、盒外要有警示、科别、日期标识。
3、必须保证收集容器包装的完好和密封性，严禁使用破损的包装容器，严禁超量盛装。
4、医疗废物收集容器在使用前必须进行检查，使用中发现容器有破损、渗漏等情况应立即重新封装，并做相应的消毒处理。
5、医疗废物在运出科室前必须进行检查，发现密封不严、容器损坏等情况应立即重新封装，并做相应的消毒处理。
6、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应立即采取紧急处理措施，并向有关部门报告。
7、医疗废物分类收集、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物不能混装、少量药物性废物可以混入感染性废物，但在标签上注明。
8、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物不能擅自处理，应交药剂科统一上交药监局处理。
9、化学性废物中批量的废消毒液应交给区疾控中心处理，废化学试剂应经北京市环保局办转移手续后交给相关部门销毁。
10、培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应先高压灭菌后按感染性废物处理。
11、隔离的传染病人或疑似病人产生的医疗废物应使用双层包装机时密封。
12、放入包装内的感染性、病理性、损伤性废弃物不得取出。
13、成装的医疗废弃物达到包装物或容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实严密。
14、科室内的医疗废弃物要加盖或密闭保存，科室存放时间不得超过24小时。
15、包装物或容器的外表面被污染时应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。
运送医疗废物前应检查包装物的标识、标签及封口是否符合要求，不符合要求不得运送。
16、运送人员在运送过程中应防止医疗废物流失、泄漏、扩散，并防止直接接触身体，运送后应对运送工具进行消毒和清洁。
17、对违反医疗废物管理制度的科室和个人，视情节轻重将给予严肃处理。
18、医疗废物暂存处管理人员对各科室运送的医疗废物进行检查、登记，与处置单位交接运转医疗废物时应填写《医疗废物交接记录》，该表一式两份，双方各执一份，记录保持三年。
医院感染暴发报告管理制度
为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，特制定我院医院感染暴发报告管理制度、工作程序和处置工作预案
一、医院感染暴发报告管理责任制
（一）医院感染暴发报告及处置领导小组
组长：
韩颖
副组长：
刘奕
成员：
张亚玲、祁亮、何艳丽
（二）医院感染暴发报告及处置领导小组工作职责
1、指挥全院医院感染暴发管理报告工作。
2、根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策。
3、解决应急工作中存在的问题。
4、负责全院医院感染防治工作的业务管理、业务指导与组织协调并对应急防控措施落实情况进行监控与督导。
二、工作程序和处置工作预案
（一
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