放射全套制度模板.docx

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放射全套制度模板

放射防护管理制度模板

说明页

1前言

放射防护管理制度是医疗机构开展放射诊疗管理、加强安全和防护所建立的基本制度。

为引导医疗机构建立完善符合现行法律法规及标准的放射防护管理制度，制定本模板。

本模板中包含了放射诊疗工作安全防护制度、放射诊疗工作场所防护管理制度、放射诊疗设备安全管理及维护维修制度、放射工作人员管理制度、医疗照射防护制度、移动放射诊疗设备使用管理制度、放射性同位素安全管理和领用登记制度、放射性废物管理制度等九项制度。

各医疗机构应根据本机构开展放射诊疗类别建立与本机构实际情况相适应的放射防护管理制度。

本模板中出现的科室名称等为示例，也请根据实际进行调整。

2编制依据

本模板主要依据以下法律法规和标准制定，各医疗机构在参考本模板时应根据法律法规和标准的制（修）订情况做相应的调整。

GB18871电离辐射防护与辐射源安全基本标准

GB16348医用X线诊断中受检者放射卫生防护标准

GBZ126医用电子加速器卫生防护要求

GBZ130医用χ射线诊断卫生防护标准

GBZ133医用放射性废物的卫生防护管理

GBZ138医用X射线诊断卫生防护监测规范

GBZ165X射线计算机断层摄影放射防护要求

GBZ176医用诊断X射线个人防护材料及用品标准

GBZ179医用照射放射防护基本要求

GBZ186乳腺X射线摄影质量控制检测规范

GBZ/T180医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范

WS76医用常规X射线影像诊断设备影像质量控制检测规范

DB31/462医用X射线诊断机房卫生防护与检测评价规范

《中华人民共和国职业病防治法》

《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》

《放射诊疗管理规定》

《放射工作人员职业健康管理办法》

《放射卫生建设项目审核管理规定》

《放射工作人员职业健康监护技术规范》

放射诊疗工作安全防护制度

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放射诊疗工作安全防护制度

一、本机构放射防护管理的基本原则：

按照国家法律法规和标准的要求，根据放射诊疗风险和技术难易程度实施分类管理。

各放射诊疗工作部门应认真执行本机构制定的各项放射防护管理制度。

二、本机构建立放射防护管理组织，并配备专（兼）职管理人员负保健科和放射工作部门组成，业务分管领导担任组长。

（一）放射防护管理组织的主要职责责放射诊疗工作的质量保证和安全防护工作。

放射防护管理组织由院办、医务科、设备科、预防

1、制（修）订本机构放射防护管理制度和放射诊疗质量保证方案；

2、建立和完善本机构放射诊疗管理工作档案和放射工作人员管理档案；

3、定期召开工作会议，布置放射诊疗管理工作；接受相关科室反馈，及时解决放射卫生相关问题；

4、定期组织对本机构放射诊疗工作场所和设备的安全检查；

5、做好放射诊疗建设项目和放射诊疗许可的管理工作；委托有资质的放射卫生技术服务机构进行放射诊疗工作场所和设备性能的检测和评价。

6、制定放射事件应急预案并组织应急演练；

7、记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生、环保等行政管理部门。

（二）专（兼）职放射防护管理人员主要职责

1、根据组织要求落实各项具体工作，确保各项措施落实到位；

2、做好不同放射诊疗工作部门和管理部门间的沟通协调工作；

3、完成组织工作记录和重要会议记录；

4、建立有效的通信渠道，保持本机构与行政管理部门之间的信息畅通。

三、按照《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗建设项目审查规定》等要求，做好放射诊疗建设项目的管理工作。

“新、改、扩建、技术改造”的放射诊疗建设项目在施工前应委托有资质的技术服务机构进行预评价，报送卫生行政部门审查，经审查同意后方可进行施工。

建设项目建成后，应委托技术服务机构进行效果控制评价工作，经验收合格后方可投入使用。

四、严格遵守《放射诊疗管理规定》和本市关于放射诊疗许可的相关规定，开展放射诊疗工作必须取得《放射诊疗许可证》并经《医疗机构执业许可证》二级诊疗科目登记。

放射性同位素和/或射线装置应登记在《放射诊疗许可证》中方可使用。

放射诊疗项目、设备及其他许可证书中的相关内容发生变化后，应及时到卫生行政部门申请许可变更。

五、放射防护管理组织制定放射事件应急预案，并至少每年组织一次演练。

一旦发生放射事件后立即启动应急预案，控制事故影响，保护现场，向环保、公安和卫生部门报告。

放射诊疗工作场所防护管理制度

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放射诊疗工作场所防护管理制度

1、本机构的放射诊疗工作场所防护管理工作由各放射诊疗工作部门负责，预防保健科等相关科室负责定期检查和指导。

2、放射诊疗工作场所的选址必须充分考虑邻室及周围场所的防护与安全，尽可能设在建筑物一端。

二、按照GB18871的规定，对放射诊疗工作场所按控制区和监督区进行分类，实施相应的管理要求。

三、放射诊疗工作场所的设置应符合国家标准。

机房应有足够的使用面积，新建或改建各类放射诊断机房、治疗机房时，面积应根据相应的国家标准进行规划。

四、核医学工作场所应注意合理安排与布局，符合安全防护的要求并有助于实施工作程序。

核医学实验室的台面、地面和墙壁的材料要易于清洁去污。

五、放射治疗工作场所按要求设置和配备多种安全联锁装置、剂量监测系统、影像监控、对讲装置、剂量报警装置、应急设施等安全设施。

指定专人负责安全设施的检查及维护保养，每月对安全设施的运行情况、有效性进行检查，并做好记录，确保安全联锁系统等设施运行正常。

六、放射诊疗工作场所的警示标志要符合以下要求

（一）对下列场所设置醒目的警示标志：

1、放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明；

2、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志；

3、在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

（二）电离辐射警告标志和电离辐射标志的样式应符合GB18871的规定。

工作指示灯应能起到良好的警示作用，与工作状态保持一致，切忌变成长明灯。

（三）警示标志设置后，应经常检查其保持状况，由于各种原因导致丢失、损坏的要及时进行更新。

七、放射诊疗工作场所内应保持整洁，严禁占用放射诊疗工作场所堆放与放射诊疗活动无关的杂物。

八、放射诊疗机房工作时必须关闭防护门，禁止无关人员进入。

受检者和患者候诊处依次候诊，未经同意不得进入控制室和机房。

九、每年委托有资质的放射卫生技术服务机构对放射诊疗工作场所进行工作场所防护检测和设备性能状态检测，检测结果不符合国家标准的，立即停止该场所的使用，进行整改，经复测合格后方重新启用。

十、定期对放射诊疗工作场所进行自主监测和检查，并记录监测和检查结果。

对于监测结果异常的，立即停止该场所的使用，委托有资质的放射卫生技术服务机构对该场所进行检测并寻找异常原因，经排除隐患并复测合格后，方可重新投入使用。

十一、放射诊疗工作场所应配备符合标准要求的放射工作人员和受检者（患者）的个人防护用品。

放射诊疗设备管理及维护维修制度

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放射诊疗设备管理及维护维修制度

一、本机构的放射诊疗设备管理由设备科总管，各放射诊疗工作部门配合设备科做好部门设备的管理工作。

二、放射诊疗设备应登记在《放射诊疗许可证》中方可使用，属于大型医用设备的放射诊疗设备还需取得《大型医用设备配置许可证》。

放射诊疗设备新增、注销或移机后，应及时到卫生行政部门办理变更手续，经许可后方可投入使用。

三、放射诊疗设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合相应的国家标准与要求，并能满足本院放射诊断和治疗工作的需要。

四、不得购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备。

五、新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行验收检测，合格后方可启用。

六、每年委托有资质的放射卫生技术服务机构至少进行一次状态检测，检测结果不符合国家标准的，应立即停止使用，找出不合格原因并进行维修，维修后再委托检测机构进行复测，复测合格后方能投入使用。

复测不合格的，申请报废。

七、根据国家规定的周期对每类放射诊疗设备定期进行稳定性检测，并记录检测结果。

稳定性检测发现异常的，应立即停止使用，委托有资质的检测机构进行检测确认。

八、放射诊疗设备的使用部门和使用人应做好日常运行情况的记录。

使用人应将放射诊疗设备每日的开机检查结果、开机时间、当日运行状况登记记录在设备使用记录中。

九、放射诊疗设备的使用部门人应做好设备的维护维修和保养工作。

应指定专人负责设备的维护维修和保养工作，做好相应的记录。

由生产厂家负责维护保养的设备，每次厂家完成工作后，都应要求厂家留下相应的凭证，并进行收集保管。

十、放射诊疗设备发生故障，应立即停止使用及并时汇报，通知维修部门或生产厂家进行修理。

十一、用于放射防护和质量控制检测的设备，应按照国家计量技术部门的规定进行检定或校准，检定或校准合格的方可使用。

十二、放射诊疗设备和检测设备都应建立管理档案，管理档案由各放射诊疗工作部门建立和维护，设备科进行指导和配合。

放射诊疗设备和检测设备的使用说明书、购买时的其他原始资料都应该附在档案中作妥善保管。

十三、放射防护管理人员应对放射诊疗设备的安全运行情况定期进行检查，发现问题时应召集设备科和使用部门共同对设备的安全状况进行评估，及时采取措施，消除隐患。

放射工作人员管理制度

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放射工作人员管理制度

1、本机构放射工作人员管理由防保科负责，各放射诊疗工作部门配合。

2、从事放射工作的人员应当具备下列基本条件：

年满18周岁；经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求；射防护和有关法律知识培训考核合格；遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理；持有《放射工作人员证》。

3、应组织放射工作人员到卫生行政部门认可的职业健康检查机构进行上岗前、在岗中、离岗后的职业健康检查，其中在岗期间两次职业健康检查的时间间隔不超过2年。

放射工作人员应积极配合，安排好工作参加体检，完成体检的全部项目。

四、应当在收到职业健康检查报告的7日内，如实告知放射工作人员体检结果，并将检查结论记录在《放射工作人员证》中。

五、对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调离放射工作岗位，并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的放射工作人员，应当及时予以安排。

六、放射工作人员在上岗时必须佩戴个人剂量计，个人剂量计的佩戴部位一般为左胸前。

对于开展介入放射工作的人员，个人剂量计应佩戴在铅衣内。

七、本机构放射工作人员个人剂量的检测周期为60天。

放射工作人员在完成一个检测周期后，将个人剂量计交给管理人员，及时送有资质的检测机构检测。

每次的检测结果都应记录在《放射工作人员证》中，并计算出年累积剂量。

八、放射工作人员个人剂量检测结果异常时，应积极配合检测机构调查原因。

如调查结果是放射工作人员故意行为所致的虚假结果，应对放射工作人员加强教育；如调查结果是因为放射工作人员工作量过大，接触射线时间或强度增加，应提醒其所在工作部门妥善处理。

放射工作人员个人剂量如果超过了年剂量限值，经调查确实为真实剂量，则应按放射事故上报卫生行政、环保部门。

九、放射工作人员上岗前应当接受卫生行政部门指定的培训机构开展的放射防护和有关法律知识培训，考核合格方可参加相应的工作。

上岗后应定期接受复训，两次培训的时间间隔不超过2年。

每次培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

十、放射防护管理部门和放射诊疗工作部门应结合本机构的管理要求和业务学习开展的放射工作人员的培训教育，培训的记录应予以保存。

十一、不安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性内照射的工作。

哺乳期妇女在其哺乳期间应当避免接受职业性内照射。

十二、对疑似职业性放射性疾病者，应当按规定期限向卫生行政部门报告，并按规定安排其进行职业性放射性疾病诊断或医学观察。

十三、参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，应当及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。

十四、本机构为每一个放射工作人员建立职业健康监护档案，放射工作人员在离开本院时，如有需求应为其复印档案。

放射工作人员的职业健康监护档案将终生保存。

十五、外单位来本院进修、实习的人员，需要参加放射诊疗工作的，应参照本制度实施管理。

移动X射线影像诊断设备使用管理制度

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移动X射线影像诊断设备使用管理制度

一、本机构各放射诊疗工作部门负责本部门移动X射线影像诊断设备的使用管理。

二、移动动X射线影像诊断设备的使用必须有相应的适应症方可使用。

在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，减少不必要的照射。

三、移动X射线影像诊断设备的使用应严格控制。

在无法使用固定设备且确需进行放射检查时才可以使用移动X射线影像诊断设备。

严禁为了使用者便利而采用动X射线影像诊断设备设备。

四、使用移动X射线影像诊断设备在病房内做Ｘ射线检查时，应对毗邻床位（２ｍ范围内）患者采取防护措施，不允许将有用线束朝向其他患者。

五、使用移动X射线影像诊断设备时，应加强对放射工作人员的防护，采用有效的屏蔽方式减少射线危害。

六、曝光时，工作人员应合理选择站立位置，保证曝光时能观察到患者和受检者的姿态。

七、需借助移动X射线影像诊断设备进行骨科整复和取异物的，不应连续曝光，并尽可能缩短累积曝光时间。

八、移动X射线影像诊断设备应放置在合适的贮存场所，其温度、湿度、通风等环境状况应符合设备的贮存条件，不影响设备的正常工作。

不得占用固定机房的空间作为移动X射线影像诊断设备的暂存场所。

九、不得出于经济条件限制等因素将移动X射线影像诊断设备代替固定式设备安装于固定机房内。

医疗照射防护制度

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医疗照射防护制度

一、放射诊疗工作人员应对放射诊疗的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，遵循医疗照射正当化及医疗照射防护最优化的原则，严格控制受照剂量。

在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，减少不必要的照射。

二、在进行放射诊疗前应对受检者和患者履行告知义务，让受检者（患者）了解电离辐射对健康的影响。

三、建立和健全放射影像诊断资料的登记、保存、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。

四、X射线影像诊断和介入放射工作场所应配置必要的受检者（患者）个人防护用品，对受检者（患者）邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

个人防护用品的使用年限和屏蔽效果应符合国家标准的要求，并做好清洗、检测等管理工作。

五、尽量以X射线摄影代替透视检查，特别是婴幼儿、少年儿童。

六、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后８—１０周的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查；确有必要者，应做好周密的防护措施并行知情告知。

七、为因患者病情需要而进行陪检的陪护人员做好个人防护工作，减少陪护人员的受照剂量。

八、放射诊疗人员应熟练掌握放射诊疗设备操作技术，并根据受检者（患者）具体情况制定照射计划，减少受检者（患者）受照剂量。

九、以医学监护为目的群体X射线检查，应针对不同群体实际情况，制定检查计划。

不得将胸透列入群体体检的必检项目。

放射性同位素安全管理及领用登记制度

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放射性同位素安全管理及领用登记制度

1、本机构的放射性同位素安全管理由使用部门指定专人负责，实行管理、使用分离的原则，并建立有效的监控措施。

2、放射性同位素严格按规定向有资质的厂商订购有批准文号的放射性药品或密封性放射性同位素。

放射性药品到货后应认真进行查看与核对。

3、放射性同位素购买后，不能随意发放，必须经使用部门的领导批准后方能发放。

4、放射性同位素采购、保管、使用、注销由使用人员分别登记造册，并定期进行核查，做到账物相符。

五、放射性药物使用前必须核对名称、剂量、批号、有效期等，经核对无误方能启用。

六、放射性同位素不得与易燃，易爆，腐蚀性物品同库储存；储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的监控和报警装置。

七、放射性同位素的保管严格按照本市公安、环保部门的要求，实行严密的安全保卫制度。

实行双人双锁保管制度，采取有效的防盗、防丢失措施。

八、对于从事非密封放射性同位素操作的通风橱或区域应考虑分别设置独立的排风处理系统，应合理组织工艺废气处理系统和放射性工作区通风系统的气流走向，并保持一定的负压和／或换气次数。

凡分装或者从事可能产生放射性气溶胶的必须在通风橱内进行，工作中有足够风速，排气口高于所在建筑屋脊。

九、非密封放射性同位素工作区内严禁饮水、进食、吸烟和存放食物。

十、进行非密封放射性同位素操作，必须穿戴工作服、工作帽、工作鞋、口罩、手套、铅橡皮围裙及佩戴个人剂量仪。

非密封源操作应在衬有吸水纸的托盘内进行。

十一、非密封同位素未经允许不得分装、稀释、配制和拿作他用。

吸取液体的操作必须用合适的器具，严禁用口吸取。

十二、非密封放射性同位素场所配备放射性活度计和表面污染检测仪，工作完毕，离开高活性区前，必须用放射性污染监测仪对工作台表面及工作人员进行污染检测，以便及时发现放射性污染，做好清除污染的工作及记录，符合标准的方可离开。

十三、发生放射性同位素丢失、被盗或放射性同位素失控事故时，应立即向环保、公安、卫生行政部门报告。

放射性废物管理制度

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放射性废物管理制度

一、产生放射性废物的工作部门应委派熟悉放射性废物管理原则和掌握放射防护监测技术的人员专人负责放射性废物收集、分类、存放和处理。

二、放射性废物根据放射性废物的物理状态及放射性核素的种类、半衰期、活度进行分类收集和分别处置。

三、放射性废物的处理设施应与主体项目同时设计、施工，同时投入使用。

放射性污水池应做到防泄漏。

四、放射性废物应有专门的贮存场所，存放场所出入口应当设置电离辐射警告标志和必要的文字说明。

放射性废物贮存场所不得放置易燃、易爆、腐蚀性物品。

放射性废物贮存场所必须上锁并执行双人双锁制度。

五、收集放射性废物的专用容器应具有外保护层和电离辐射标志，放置点应避开人员经常走动的区域。

六、放射性废物在入库前应写明年、月、日，分类存封、编号登记。

每袋废物的表面剂量率不超过0.1mSv/h，重量不超过20Kg。

对注射器和碎玻璃等含尖刺及棱角的放射性废物，应先装入硬纸盒或其他利器盒中，然后再装入专用容器内。

七、接触放射性废物的工作人员必须使用个人防护用具或屏蔽防护设施。

八、为使用放射性药物病人提供专用厕所，对病人排泄物实施统一收集和管理。

专用厕所出入口应设置电离辐射标志。

九、气态和液态废物的排放不应超过审管部门批准的排放限值，包括放射性总活度和活度浓度限值。

其中非放有害物质的含量应符合国家有关标准规定的要求。

十、放射性废物的处置应交环保部门规定的处置单位进行集中处置，或者由厂方进行回收处置。