内分泌科实习指南.docx

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内分泌科实习指南

内分泌科实习指南

内分泌科实习指南

标题:

内分泌科实习指南

一、学科研究范围及进展㈠、研究范围

内分泌学是研究机体内，各内分泌腺和组织所分泌的激素的一门科学。

内分泌并有狭义与广义之分，狭义是字内分泌腺和组织的分泌功能和（或）结构异常时发生的症群；广义是指除内分泌腺或组织本身的疾病外还包括激素受体异常、来源异常和由于物质代谢异常引起的症群。

狭义的内分泌病可根据功能分为下列三组：

①功能亢进症：

如甲状腺功能亢进症；②功能减退症：

如甲状腺功能减退症；

③功能正常但腺体组织异常：

如单纯性甲状腺肿。

广义的内分泌疾病除前述三种外尚有下列五种：

①激素受体异常：

如肾性尿崩症；

②异位（源）激素：

非正常来源的激素或促激素称为异位激素。

如肺癌分泌ALTH引起柯兴氏综合症，分泌血清素（5HT）而引起类癌综合症；

③代谢紊乱：

由于某些物质代谢紊乱诱发的内分泌异常，如慢性充血性心力衰竭，肝硬化腹水等引起的有效血容量不足，水盐代谢紊乱，以致发生继发性醛固酮④激素代谢失常：

如因肝功能障碍不能灭活雌激素，而诱发男性乳房发育；

⑤外源性激素：

如长期口服强的松，对垂体肾上腺皮质的抑制作用，致使此二腺体的萎缩。

㈡、学科的研究进展

近年来在许多基础学科蓬勃发展的基础上，内分泌学有了飞跃的发展，形成了生理学、与临床医学中崭新的分支。

随着细胞生物学与分子生物学的发展，内分泌学的厣已逐步深入到亚微结构及分子水平，使激素的生物合成与作用机理等逐渐阐明。

随着放射免疫学的发展，已能测定血、尿及组织中的极微量激素水平，使对激素的体内分布、代谢过程有了进一步的了解，临床治疗技术明显提高，随着基础学科的发展，对激素的生理、药理作用已有深入的认识，对激素的化学结构与功能关系有了较清楚的认识，并在此基础上研制出许多衍化物或同类物，以便实验研究与临床应用。

目前，内分泌学已经渗透到几乎所有的临床医学专业。

进入80年代后，单克隆抗体与受体的研究与应用大大地推动了内分泌性的发展，兴起了神经内分泌与免疫网络系统的研究。

许多研究证明了免疫细胞不仅有神经肽类受体，还能合成一些神经肽。

神经内分泌和免疫系统的双向联系表现在：

一方面神经内分泌系统肽类激素影响免疫反应；另一方面免疫系统激素多样产物影响神经内分泌系统细胞的功能活动。

二者构成了非常复杂的网络系统，对集体各种生理功能和免疫反映进行微妙的调控。

揭示它们之间的相互作用及它们在各种疾病中的意义正在成为当代的重要的研究课题。

随着免疫学的发展，许多内分泌腺疾病的免疫发病机理将会得到进一步阐明。

已经证明Hashimoto和Graves病的发病与T淋巴细胞亚群免疫条件不平衡有关。

在治疗上，通过激素，特别是在激素受体相互作用水平上条件免疫反映，从而达到对一些自身免疫性疾病的治疗效果。

㈢、学科研究热点及发展方向

二十世纪以来，该学科的热点及研究动态主要表现在以下几方面：

1.对一些非内分泌器官的再认识。

人类对内分泌学的认识由浅入深，过去是单纯消化器官的胃肠道已被发现有激素分泌。

大脑也是具有内分泌功能的器官。

由于免疫组织化学在内分泌学中的应用，人们在一些非内分泌器官粘膜上皮间检测出多种内分泌细胞，它们的存在和作用的意义引起了研究者的关注。

2.已知激素的未知功能和药理作用的研究及激素受体的研究继续深入发展。

对若干激素的来源和作用，目前还不够了解，有待进一步研究。

阐明靶细胞受体的各种激素间的关系，将会对很多疾病的发病机理的探索有着重要的意义。

3.内分泌疾病与遗传学及衰老与内分泌。

很多内分泌疾病的发病与遗传有关，多发内分泌肿瘤、甲状腺机能亢进、一些自身免疫性内分泌功能低下等疾病的发病都有家族倾向，与遗传有关，弄清这些需要在遗传学方面做更多的研究工作，研究老年内分泌的改变，有助于了解一些老年性疾病的发病影响因素，从而延缓衰老。

4.内分泌的治疗学。

内分泌腺的移植和人工分泌腺装置的应用将取代激素代替疗法。

总之，人体的每一个器官都与内分泌有关。

象神经系统一样，内分泌系统参与人体一切代谢活动。

它与神经系统一起组成了人体最重要的神经内分泌系统，调节缺损各系统、器官的功能。

可以预言，在未来的20年里，神经内分泌学的研究将会作为内分泌学的前到而取得长足的进步，免疫学和分子生物学也将会对内分泌的发展起到举足轻重的作用。

它们代表了内分泌学研究的主流。

二、学科特点及实习方法㈠、学科特点

与其它学科比较，内分泌疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。

而且内分泌病中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素密切相关，如糖尿病、甲状腺病、肾上腺病、低血糖症等；许多疾病的病因与发病机理还与免疫学有密切的关系，如甲状腺功能亢进中的Graves病，自身免疫性甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症等，均有自身免疫问题存在。

内分泌学与许多学科关系密切，有已渗透到临床几乎所有的专业。

在许多疾病的发病机理中，内分泌调节失常是机理中一个重要部分，如高血压、动脉硬化、心力衰竭时水盐代谢紊乱，又如溃疡病、肝硬化腹水、支气管哮喘、前列腺癌等。

在诊断方面，完整的内分泌疾病的诊断应包括三方面：

①功能诊断；②病理诊断，包括性质与部位；③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。

诊断依据除了包括：

病史、症状、体征、化验资料、X线、CT等一般资料外，还有腺体分泌功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。

对于一些临床表现非常明显的内分泌疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如皮质醇增多症、眼突性弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。

由于激素的过剩或不足导致内分泌紊乱是内分泌疾病的基本特征，因此，治疗的重点应该围绕恢复激素的平衡这一环节，进行调整。

一般来说，对于增生或肿瘤疾病引起的激素过剩，可采取手术切除、放射性破坏等手段加以纠正，或阻断技术的合成及分泌环节，或采用激素拮抗剂封闭技术的作用位点。

对于内分泌腺破坏引起的激素不足则应用激素代替治疗。

在内分泌疾病中，有一些疾病是可以预防的，如地方性甲状腺肿、席汉氏综合症、甲状腺危象、手术后或131I治疗后甲状腺功能低下等。

对于这些疾病采取相应的预防措施比治疗更为重要。

㈡、实习方法

由于一些医院没有独立的内分泌科，加之内分泌疾病临床相对少见，即使遇到了这方面的病人，由于同学们感到“内分泌疾病太复杂”，也不去认真学习，因此，内分泌疾病的临床实习效果往往较差，造成这种现象的原因除了客观上内分泌疾病相对复杂、不好理解外，缺乏有效的实习方法也是原因之一。

事实上，如果掌握了有关学习内分泌疾病的学习方法，学好内分泌疾病并非不可能。

1.掌握有关知识点

所谓知识点，实际上就是与内分泌分泌有关的基础知识，学好这些知识对于认识内分泌疾病十分重要。

可以说这些知识是学好内分泌疾病的关键。

这些知识点主要有：

⑴认识和明确人体有哪些内分泌腺及内分泌组织，这是认识内分泌疾病的基础。

内分泌组织，目前已知的有：

神经内分泌组织（主要为下丘脑及脑组织），胰岛、肾脏和精囊等分泌前列腺素的各种组织、妊娠期胎盘组织。

⑵了解和掌握激素的种类、分泌器官或组织、作用的靶器官及生理效应是学好内分泌疾病的关键。

激素是内分泌学的化学递质，是一种参与细胞内、外联系的内源性信息分子和调控分子，它由内分泌器官或组织分泌，通过体液的运输，作用于靶细胞，然后才发挥其生理功能。

如促甲状腺激素释放激素属于神经内分泌激素，由下丘脑及脑部等分泌，作用的靶器官是垂体前叶，效能是刺激垂体前叶释放促甲状腺素（TSH）和泌乳素（PRL），促甲状腺激素由垂体前叶促甲状腺细胞合成分泌，作用的靶器官是甲状腺，效能是刺激甲状腺细胞合成和释放甲状腺素（T3、T4）。

由甲状腺上皮细胞分泌的甲状腺素，最终发挥促进糖、脂肪、蛋白质的代谢的功能。

在下丘脑→垂体前叶→甲状腺等环节中，任一环节发生问题将可导致内分泌疾病的发生。

很显然，了解激素的本质及其来源、作用过程、生理功能对正确认识机体内分泌系统及其疾病都是致关重要。

因此，学习和理解这些内容将是实习的重点所在。

⑶了解内分泌的反馈调节系统内分泌系统在体内保持相对稳定，主要是靠通过内分泌系统的反馈调节完成的。

由于内分泌系统的分泌和调节是一环套一环的，故临床上常将这些系统称为内分泌的轴系，如下丘脑垂体肾上腺皮质轴系，下丘脑垂体甲状腺轴系，下丘脑垂体性腺轴系等等。

这些轴系能够较直观地反应内分泌激素分泌的过程及其反馈调节，认识和掌握这些轴系也是学习内分泌的“捷径”之一，而且临床上常用这些轴系，根据其分泌过程及反馈调节原理，进行临床诊断和治疗。

临床上诊断内分泌疾病往往是从有关的临床症状、体征中得到启示，然后再进一步检查最后确诊的。

常见的临床症状、体征有：

肥胖、消瘦、阳萎、性功能低下、闭经不育、高血压、多尿、脱发、多毛、厌食、胃肠症状、色素沉着等等。

这些表现往往缺乏特异性，其它系统疾病同样可以出现，而且常常被临床医生忽视，但这些症状、体征的确可以为内分泌疾病的诊断提供重要的线索。

例如：

高血压在内分泌疾病中，往往提示与水盐代谢有关，而与水盐代谢有关的激素有醛固酮，通过进行有关的实验室检查，就可以发现病人有醛固酮增多，最后确诊为肾上腺皮质功能亢进。

（当然，不能仅仅凭借高血压这一点就，可确诊肾上腺皮质功能亢进，但可以通过高血压这一临床表现，为内分泌疾病的诊断提供有用的线索。

）因此，在内分泌科实习时，应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内分泌疾病中的临床意义，同时还要鉴别这些症状、体征是因为内分泌疾病所引起，还是其它系统疾病引起。

3.了解和掌握有关诊断内分泌疾病的思维方法。

内分泌系统疾病的诊断思维方法，与其它临床科室有所不同，常用的临床思维方法是：

首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到功能性诊断（功能亢进或减低），然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。

而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。

这是因为，如果对人体分泌的所有激素进行检查，这种方法既不经济，又不现实。

4.通过管理典型的病人，加深对内分泌疾病的认识和理解

掌握了内分泌的知识要点，了解了内分泌疾病的诊断思维方法，并不等于掌握了内分泌疾病，还需要通过管理实际病人，将这些认识深化，有用与对病人的诊断和治疗方面，这才是学习的目的。

因此，在实习中应该重视对实际病人的管理，特别是对典型病例的管理，通过管理病人，进一步熟悉和掌握内分泌疾病的诊断和治疗方法，并能有效地加深对内分泌疾病的认识和理解。

这一点对实习同学来说十分重要。

扩展阅读：

内分泌科实习指南

内分泌科实习指南第一节腺垂体功能减退症

病例1

病例摘要：

患者，女性，33岁，哈族，农民，以“产后闭经、无乳2年，乏力、纳差

半年”为主诉入院。

患者自述2年前分娩时出现大出血，在当地医院给予处理后好转，但产后一直无乳，闭经至今，平时常感乏力、食欲差，皮肤干燥，毛发脱落明显。

近半年感体重下降、记忆力减退、乏力、纳差明显，偶有恶心、呕吐。

在当地医院给予中医治疗，效果不明显。

为进一步明确诊断及治疗，来我院就诊。

入院查体：

体温35.6℃，心率66次/分，血压95/65mmHg，呼吸：

20次/分，体重46kg，

身高153cm。

患者发育正常，面色苍白，营养及精神差，皮肤黏膜略干燥，未见黄染及皮疹，无出血点。

头发稀少，乳晕颜色浅淡，阴腋毛脱落；颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，无音；心前区无隆起，心率66次/分，律齐，无明显杂音；腹平软，无压痛，无反跳痛，四肢肌力，肌张力正常，巴彬斯基征（-）。

辅助检查：

甲状腺功能示：

T30.68ng/ml，T436ng/ml，TSH0.02uIU/ml。

性腺激素检查结果：

FSH10.5Iu/l，LH8Iu/l，E224ng/L，PRO3.5ng/L问题：

1.该患者的诊断是什么？

2.试述诊断依据

3.对于该患者仍需要完善那些检查？

4.该疾病主要与那些常见疾病鉴别？

5.该患者的治疗方案是什么？

6.该疾病如何预防？

参考答案和提示：

1.腺垂体功能减退症（希恩综合征，Sheehan综合征）2.产后大出血及产后闭经、无乳的病史；

乏力、纳差等表现；体毛脱落、面色及乳晕颜色浅淡、血压偏低等表现；辅助检查提示中枢性甲减，促性腺激素水平低。

3.需查生长激素水平、皮质醇水平或节律、ACTH水平、电解质、必要时做胰岛素低

血糖兴奋试验等。

4.应与多发性内分泌腺功能减退症、神经性厌食、原发性甲状腺功能减低等疾病鉴别。

5.替代治疗，包括糖皮质激素替代治疗、甲状腺激素和性腺激素。

6.加强产妇围生期监护、及时纠正产科病理状态、减少产后大出血风险。

病例2

病例摘要：

患者，男性，44岁，汉族，以“垂体瘤术后伴乏力、纳差1年，恶心、呕

吐1月”为主诉入院。

患者自述1年前因视力下降及头痛行头颅CT检查时发现垂体占位性病变，在当地医院诊断垂体瘤并行垂体瘤切除手术，术后头痛缓解，视力有所恢复，但患者常感乏力思睡，食欲较差，性欲减退，记忆力下降，皮肤干燥及脱发；近一月无明显诱因出现恶心、呕吐。

在外院就诊，考虑慢性胃炎，给予相应治疗效果差，故来我院就诊。

病程中，无意识丧失及四肢抽搐，无突发视力及听力减退；体重呈下降趋势，睡眠较多，食纳差，便秘。

入院查体：

体温36.4℃，心率69次/分，血压105/60mmHg，呼吸：

22次/分，体重66kg，

身高173cm。

患者神志清晰，精神差，发育正常，面色略苍白，皮肤略干燥、粗厚，发稀少，乳晕颜色浅淡，阴腋毛脱落；甲状腺I度，双肺呼吸运动正常、呼吸音清晰，无音；心前区无畸形，心率69次/分，律齐，心音低，无明显杂音；腹平软对称，无压痛，无反跳痛，四肢肌力正常，肌张力偏低，双下肢轻度水肿，巴彬斯基征（）。

辅助检查：

头颅MRI示：

垂体瘤术后改变。

甲状腺功能示：

T30.76ng/ml，T444ng/ml，TSH0.42uIU/ml。

皮质醇节律：

血清皮质醇测定10:

00am160nmol/L，6:

00pm52nmol/L，2:

00am33nmol/L问题：

1.该患者的诊断是什么？

2.诊断依据是什么？

3.对于该患者仍需要完善那些检查？

4.该疾病主要与那些常见疾病鉴别？

5.该患者如何治疗？

6.该患者预后如何？

参考答案和提示：

1.垂体瘤术后，腺垂体功能减退症2.垂体瘤病史及垂体瘤手术史；

乏力思睡，食欲较差，性欲减退，记忆力下降，皮肤干燥及脱发等表现；

皮肤略干燥、粗厚，发稀少，乳晕颜色浅淡，阴腋毛脱落，肌张力偏低，双下肢轻度水肿等体征；

辅助检查提示：

甲减，肾上腺皮质功能低下；

3.需要检查性腺相关激素、生长激素、ACTH、电解质、必要时做胰岛素低血糖兴奋

试验等。

4.主要与多发性内分泌腺功能减退症、原发性甲状腺功能低下、慢性肾上腺皮质功能

低下等鉴别；

5.根据检查结果给予靶腺激素替代治疗。

6.坚持治疗，保持甲状腺激素、皮质醇和性腺激素水平相对正常，预后良好。

临床思维：

腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种垂体

激素分泌不足所致的临床综合征。

成年人腺垂体功能减退症又称为Simmond病，生育期妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者，称为Sheehan综合征．垂体瘤为引起本症的最常见原因，临床表现与垂体破坏程度有关，50%以上垂体组织破坏才有症状，75%破坏时才有明显临床症状，95%破坏才有严重垂体功能减退。

促性腺激素、生长激素、泌乳素缺乏为最早表现，TSH缺乏次之，然后才有ACTH缺乏。

临床表现主要有FSH、LH和PRL分泌不足症群、TSH分泌不足症群、ACTH分泌不足症群、GH不足症群和垂体内或其附近肿瘤压迫症群。

实验室检查主要包括下丘脑一垂体性--腺轴、下丘脑一垂体--甲状腺轴、下丘脑一垂体--肾上腺皮质轴和下丘脑一垂体生长激素轴功能检查。

治疗主要是靶腺激素替代治疗。

思考题：

1．垂体分泌的激素有哪些？

它们之间如何调节2．腺垂体功能减退治疗原则是什么？

3．腺垂体功能减退常见病因有哪些？

.

第二节单纯性甲状腺肿病例1

病例摘要：

患者女性22岁，汉族，学生。

以“发现颈部增粗半年”为主诉就诊。

自诉近半年无明显诱因出现颈部增粗，无发热及颈前区疼痛，无怕热、多汗及消瘦，无明显疲乏无力、心慌及心悸，无大便次数增多及便秘，无皮肤干燥、毛发脱落等症状；饮食、睡眠及大小便基本正常；但自觉颈部不适、影响美观故就诊。

查体：

体温36.6℃，心率78次/分，血压105/65mmHg，呼吸：

21次/分，体重56kg，身高162cm。

患者神志清晰，精神良好，发育正常，皮肤黏膜未见异常，无突眼，甲状腺II度，质软，活动良好，无压痛及触痛；双肺呼吸运动正常、呼吸音清晰；心前区无畸形，心节不大，心率78次/分，律齐，无杂音；腹无压痛，无反跳痛，四肢肌力正常，肌张力正常。

辅助检查：

甲状腺B超：

双侧甲状腺弥漫性肿大，未见占位性病变。

问题：

1.该患者如何诊断？

2.诊断依据？

3.为进一步确诊尚需要那些检查？

4.主要与那些疾病鉴别？

5.如何治疗？

6.如何预防该疾病？

参考答案和提示：

1.初步诊断：

单纯性甲状腺肿（simplegoiter）；

2.年轻女性，颈部增粗半年，无甲功异常临床表现；甲状腺II度肿大，无压痛，无结节；

B超：

双侧甲状腺弥漫性肿大，未见占位性病变；3.需要完善甲状腺功能检查。

4.主要与甲状腺占位性病变鉴别。

5.一般不需治疗，肿大明显者可试用左甲状腺素，有压迫症状者可手术治疗。

6.在缺碘地区推行食盐加碘，对个体来讲可用碘油肌注法预防。

病例2

病例摘要：

患者男性43岁，汉族，以“颈部增粗3年，发现颈前区包块3月”为主诉就诊。

自诉3年前无明显诱因出现颈部增粗，无发热及颈前区疼痛，未做特殊处理，3个月前无意中发现颈前区包块，为进一步诊治就诊我院，病程中无明显疲乏无力、心慌及心悸，无易饥、消瘦，无怕热、多汗，无大便次数增多及便秘，无毛发脱落、皮肤干燥等症状；饮食、睡眠及大小便基本正常。

查体：

体温36.2℃，心率72次/分，血压135/75mmHg，呼吸：

19次/分，体重76kg，身高181cm。

患者精神良好，发育正常，皮肤黏膜未见异常，无突眼，甲状腺II度肿大，左叶明显，左叶可触及一2*3厘米结节，右叶可触及一1*1厘米结节，活动良好，无压痛及触痛，无血管杂音；心肺腹检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力正常。

辅助检查：

甲状腺B超：

双侧甲状腺弥漫性肿大，左叶可见一2.5*3.5厘米结节，右叶见一0.9*1.2厘米结节，边界清晰。

甲状腺功能示：

T31.76ng/ml，T4124ng/ml，TSH2.42uIU/ml。

问题：

1.该患者如何诊断？

2.诊断依据是什么？

3.尚需要完善哪些检查？

4.应该与那些疾病鉴别？

5.请制定治疗方案？

6.该疾病预后如何？

参考答案和提示：

1.初步诊断：

结节性甲状腺肿；

2.43岁男性，颈部增粗3年，发现颈前区包块3月；

甲状腺II度肿大，左叶明显，左叶可触及一2*3厘米结节，右叶可触及一1*1厘米结节，活动良好，无压痛及触痛，无血管杂音；B超：

双侧甲状腺弥漫性肿大，未见占位性病变；

甲状腺功能示：

T31.76ng/ml，T4124ng/ml，TSH2.42uIU/ml。

7.需要完善甲状腺功能检查及甲状腺细针穿刺病检。

8.主要与甲状腺占位性病变鉴别。

9.结节性甲状腺肿大者可试用左甲状腺素，但效果不佳。

有压迫症状或有癌变倾向者

手术治疗10.预后良好。

临床思维：

单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿，系由于甲状腺非炎性病因阻滞甲状腺激素合成而

导致的非肿瘤性甲状腺代偿性肿大，在通常情况下，病人既无甲亢又无甲减。

甲状腺呈弥漫性或多结节性肿大，以女性多见。

本病可呈地方性分布，常为缺碘所导致，称为地方性甲状腺肿。

也可散发分布，称为散发性甲状腺肿，多发生于青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期。

但也可无明显诱因。

甲状腺激素合成原料－碘缺乏，是引起地方性甲状腺肿的主要原因。

临床表现主要为甲状腺肿大。

早期无明显不适，随着腺体增大，可出现压迫症状。

实验室检查：

血清T4和T3基本正常，血清TSH浓度正常或稍高。

弥漫性甲状腺肿血清TSH正常或稍增高是使用甲状腺素（TH）治疗的指征。

剂量应以不使TSH浓度减低与不发生甲状腺毒症，肿大的甲状腺缩小为宜。

预后一般良好。

思考题：

1．单纯性甲状腺肿的原因有哪些？

2．如何诊断地方性甲状腺肿？

3.简答地方性甲状腺肿的治疗方案？

第三节甲状腺功能亢进症

病例1

病例摘要：

患者男性，45岁，汉族，以“四肢发作性无力1天”为主诉入院。

患者于1天前进食大量水果，夜间上厕所时感到双下肢无力，晨起出现双下肢软瘫，不能站立，双上肢不能抬起，头颈部无力，无明显呼吸困难，急打120救护车送往我院急诊科，查血钾1.2mmol/L，血糖4.3mmol/L，血气分析为碱血症，给予静脉补钾，24小时后症状缓解，血钾上升至3.3mmol/L。

入院后追问病史，患者诉近1个月来无明显诱因体重减轻10公斤，食量增加，大便3～4次/天，心慌、出汗多、手抖、夜间睡眠差，自觉颈部略增粗，双眼无明显变化，无畏光、流泪。

为进一步明确诊断和治疗转入我科。

查体：

T36.9℃，P110次/分，R18次/分，BP140/65mmHgBMI19kg/m2

发育正常，消瘦体型，步入病区，查体合作。

双眼球运动灵活，突眼度左侧19mm，右侧19mm（眶距111mm），四个眼征均阴性。

甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，无结节，质软无压痛，随吞咽上下活动好，未闻及血管杂音。

心界略向左下扩大，心率110次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。

双手细颤阳性，肱动脉枪击音阳性。

辅助检查：

T33.28ng/ml，T4186ng/ml，TSH0.01uIU/ml。

问题

1诊断？

2诊断依据？

3进一步需要做什么检查？

4可选择的治疗方案有哪些？

5饮食方面有哪些注意事项？

6需要和哪些疾病鉴别？

参考答案和提示：

1甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

Graves病

低钾性周期性麻痹

2患者近期出现高代谢症状及交感兴奋表现，如怕热、多汗、体重减轻、手抖等；四肢发作性无力1天，血钾低；甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，TSH0.01uIU/ml。

3甲状腺吸131I率检查、TRAb检测。

4口服抗甲状腺药物治疗或吸131I率超过50%可考虑行放射性碘治疗。

5

（1）免碘饮食。

（2）避免甜食、饮料，不要饮酒、不要暴饮暴食、勿受凉劳累。

6单纯性甲状腺肿，甲状腺炎等。

病例2

病例摘要：

患者女性，21，汉族，以“消瘦、心慌、怕热2个月，咽痛伴发热2天”为主诉入院。

患者于2个月前无明显诱因出现体重减轻15斤，食量明显增加，易饥饿，大便3～4次","p":

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15.839,"w":

15.84,"x":

237.45,"y":

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108},"ps":

null,Graves病化脓性扁桃体炎

2患者1月前明确诊断甲亢Graves病，并开始药物治疗，咽痛伴发热2天；甲状腺Ⅲ度弥漫性肿大，无结节，质软无压痛，随吞咽上下活动好，可闻及血管杂音。

双侧扁桃体II度肿大，可见脓苔，

3血常规、甲功、电解质和肝功等。

4因为服他巴唑导致粒细胞缺乏可以考虑试用丙基硫氧嘧啶，但尽量避免。

因为浸润性突眼不考虑放射性碘治疗，此患者可以考虑手术治疗，但不宜马上手术，应充分准备。

也可考虑同位素加糖皮质激素治疗。

5

（1）升高白细胞，可以使用惠尔血（粒细胞集落刺激因子）。

（2）预防使用抗生素。

（3）隔离防止交叉感染。

（4）停用甲硫米唑。

6处理及时，预后良好；处理不及时，死亡率很高。

临床思维：

甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症系指由多种病因导致体内甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。

临床上以弥漫性毒性甲状腺肿（diffusetoxicgoiter,Gra