医院等级评审应知应会医疗部分.docx

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医院等级评审应知应会医疗部分

一、医疗

1.等级医院评审的概念是什么？

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管

理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

通过周期评审，引导医院

进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益

和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

2.等级医院评审的目的和意义何在？

（1）医院层面：

提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（2）病人层面：

保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益

　（3）医务人员层面：

搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

3. 医院等级评审周期为几年？

　　4 年

-1-

4.简述医疗质量管理的 PDCA 程序？

PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

　　P—PLAN（计划）：

界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实

施步骤及评估基准。

　　D—DO（实施）：

执行计划。

　　C—CHECK（检查）：

将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACTION（处理）：

对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA 循环，

以达成目标。

若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

具体方式为：

有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问

题整改。

5.我院职工在等级医院评审中必须了解的知识有哪些？

与本岗位工作相关的法律法规，医院及科室的工作制度、技术规范、操作

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流程、人员岗位职责、开展的诊疗项目、职业防护基本知识、科室应急预案等。

6.医院医疗核心制度有哪些？

首诊负责制；三级医师查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；急危重

患者抢救制度；手术（有创操作）分级管理制度；术前讨论制度；死亡病例讨

论制度；查对制度；值班、交接班制度；新技术准入制度；病历书写与管理制

度；医嘱制度；围手术期管理制度；手术安全核查制度；手术风险评估制度；

危急值报告制度；医患沟通制度。

7.心肺复苏术

心肺复苏（CPR）术，亦称基本生命支持（basic life support,BLS），是

针对由于各种原因导致的心搏骤停，在 4-6 分钟内所必须采取的急救措施之一。

目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死。

C-A-B：

C（circulation）：

建

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立有效的人工循环，A（airway）：

保持呼吸顺畅，B（breathing）：

使用人

工通气。

（1）单人徒手心肺复苏术步骤

①判断意识:

轻拍患者双肩、在双耳边呼唤。

②判断循环：

摸颈动脉搏动---位置喉结旁开约 2cm 处，判断时间 10 秒钟。

③判断呼吸:

听呼吸音，用面颊感觉气流，看胸部有无起伏，判断时间 10

秒钟。

④放置体位---去枕平卧位，置于地面或硬板床上，解开衣领及腰带。

⑤胸外心脏按压 30 次，按压部位---胸骨中下 1/3 交界处（两乳头连线中

点，剑突处），按压频率至少 100 次/分钟，按压深度至少 5cm。

⑥检查呼吸道：

头偏向一侧，清除口鼻分泌物及异物，取出假牙。

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⑦畅通呼吸道：

左手掌根部置于患者前额，右手中、食指向上向前托起下

颌。

⑧建立人工呼吸：

口对口连续吹气 2 次，吹气频率 16--20 次/分钟。

⑨胸外心脏按压与人工呼吸交替进行，比例 30:

2，做 5 个循环。

⑩判断复苏成功指征：

自主呼吸恢复，颈动脉搏动恢复，瞳孔缩小，对光

反射恢复，面色转红晕。

8.一级医疗事故包括哪些？

（1）一级甲等医疗事故---医疗后果造成患者死亡。

（2）一级乙等医疗事故：

重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代

偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。

例如造成患者下列情形之一的：

①植物人状态；

②极重度智能障碍；

-5-

③临床判定不能恢复的昏迷；

　　④临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；

⑤四肢瘫，肌力 0 级，临床判定不能恢复。

注：

病人因病情重笃或疾病晚期衰竭濒临死亡，而行为人虽有过失，但属偶合

因素者，不能认定为医疗事故。

（根据卫生部《医疗事故分级标准（试行）》）

9.发生医疗事故后，患者有下列哪些情形，医疗机构不承担赔偿责任？

（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

　　（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。

　　第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿

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责任。

 （中华人民共和国侵权责任法 第七章 第六十条）

10.三基三严的具体内容是什么？

　　“三基”指基础理论、基本知识、基本技能，“三严”指严格要求、严谨

态度、严肃作风。

11.急诊六个重点病种是什么？

　　外科重症多发伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、

急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭。

12.急诊绿色通道的管理范畴？

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内

（＜6 小时）危及生命的急危重症患者。

这些疾病包括但不限于：

（1）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出

血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、

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急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

（2）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

　 （3）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮

喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢

危象等；

　 （4）宫外孕大出血、产科大出血等；

　 （5）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

　 （6）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。

　 （7） 就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也

在绿色通道管理范畴内。

13．绿色通道医学检查结果报告时限

（1）患者到达医学影像科后，X 线平片、CT 检查 30 分钟内出具检查结果

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报告，核磁共振 2 小时内出具检查报告。

（可以是口头报告）

（2）超声医师在接到患者后，30 分钟内出具检查结果报告（可以是口头

报告）。

　 （3）检验科接受到标本后，30 分钟内出具常规检查结果报告（血常规、

尿常规等，可电话报告），60 分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申

请 30 分钟内完成（如无库存血，则 60 分钟内完成）。

14.三级综合性医院医学影像与介入诊疗提供服务的时间要求？

提供 24 小时×7 天的急诊服务。

15.三级综合性医院涉及辐射的科室、个人防护情况有什么要求？

建立人员防护措施，对接触有害品人员定期体检，个人佩戴个人放射计量

器。

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16、医疗质量的关键环节？

急危重患者管理；围手术期管理；输血与药物管理；有创诊疗操作等。

★17.医院对手术科室的质量与安全指标有哪些？

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术例数；

（2）麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件；

　 （3）手术后并发症例数；

　 （4）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；

　 （5）围手术期预防性抗菌药的使用；

　 （6）单病种过程（核心）质量管理的病种。

★18.患者的合法权益有哪些？

（一）享受平等医疗权。

凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和

病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

- 10 -

（二）享受安全有效的诊治。

有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。

凡病情

需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）享有知情权。

有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权

知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；

有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。

（四）享有选择权。

有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。

（五）享有隐私权。

未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无

关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。

（六）享有获得权。

有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、

用药、饮食和护理指导咨询。

有权申请自己的病历复印件、诊断证明与医疗费

用明细表。

- 11 -

（七）享有投诉权。

如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投

诉专线进行投诉，投诉电话：

63922660,63307278。

19.患者十大安全目标有哪些？

（1）严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性；

（2）提高用药

安全；（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执

行医嘱；（4）建立临床实验室“危急值”报告制度；（5）严格防止手术患者、

手术部位及术式发生错误；（6）严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染

控制的基本要求；（7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；（8）防

范与减少患者压疮发生；（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；（10）

鼓励患者参与医疗安全。

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★20.“危急值”的定义及报告流程

“危急值”是指当这种检查、检验结果出现时，表明患者可能处于有生命

危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效

的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，失去最

佳抢救机会。

危急值报告流程

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通知不到病人，门

通知到病人

病区医护人员核对危急值信息并在

诊部或总值班备案

首诊医师在岗情况

《危急值及处理措施登记本》记录

通知主管或值班医生

立即

接诊

门诊主任安排

同专科其他医

生立即接诊

急诊室护士安

排同专科值班

医生立即接诊

医生复核、确认危急值报告并处

理，病程记录中有记录

诊断、治疗，记录到门诊病历

★21.医疗安全（不良）事件及上报流程

1、医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任

何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医

疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　2、医疗安全（不良）事件类别：

医疗不良事件、护理不良事件、控感不

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良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、

安全不良事件、信息不良事件、其它

　　3、医疗安全（不良）事件分为 7 级：

0 级（潜在不良事件）、1 级（已发

生但无伤害）、2 级（轻度伤害）、3 级（中度伤害）、4 级（重度伤害）、5 级

（极重度伤害、永久性伤害）、6 级（死亡）。

医疗安全（不良）事件处理流程图

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22.抗菌药物临床应用分级管理

　 抗菌药物分三级：

非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严

重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，

可以选用限制使用级抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

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因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方

量应当限于 1 天用量。

特殊使用级抗菌药物审批流程

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23.首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者

的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转院和转科等工作负责。

- 18 -

二、首诊医师必需详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处

理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊

断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会

诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注

意的事项交待清楚，做好交接记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为

非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织

会诊。

危重患者如需检查、住院或转院者、首诊医师应陪同或安排医务人员

陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安

排后才予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者，有组织相关人员会

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诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任

何理由推诿或拒绝。

24.三级医师查房

三级医师：

主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师。

新入院患者查房要求：

住院医师 8 小时内（急危重患者随时观察病情变化

并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者），主治医师 48 小时内，主任

（副主任）医师 72 小时内。

查房：

主任医师（副主任医师、科主任）每周 2 次，主治医师每日 1 次。

住院医师对患者实行 24 小时负责制，每日早晚查房。

各级医师要牢记不同级别医师查房的内容。

25.病例讨论要求

1．疑难病例讨论：

讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职

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能部门指定。

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严

重及特殊院内感染的患者等均应组织疑难病例会诊讨论。

由科主任或主任医师

（副主任医师）主持讨论，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记录于病程

记录中。

 主管医师将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

2．死亡病例讨论：

一般情况 1 周内；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）

24 小时内；尸检病例在病理报告发出后 1 周内。

科主任主持，护士长必须参

加，必要时医务科派人参加，将形成一致的结论性意见摘要记入病历，讨论记

录应详细记录在死亡讨论专用记录本中。

26.会诊时限和要求

急会诊选派主治医师及以上人员参加，10 分钟内到位，并携带必要的专

科器械。

科内会诊原则上每周举行一次，由科主任或总住院医师组织和召集全科人

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员参加。

科间会诊由主管医师提出，开具会诊医嘱，填写会诊单，送被邀科室，应

邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。

全院会诊由科主任提出，将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员

报医务科，由医务科负责协调，并派人参加，一般由申请科主任主持，将会诊

意见摘要记入病程记录。

院外会诊由科主任提出，主治或以上医师按规定书写会诊单，报医务科批

准后，与被邀请单位联系，经双方确定会诊时间后，由医务科通知有关科室，

进行会诊。

会诊由申请科主任负责组织。

27.出院患者健康教育内容

出院医嘱，注意事项；药物应用方面的指导（药物用法用量及不良反应）；

生活方面的指导（安全有效使用医疗设备，如起搏器等）；心理方面的指导；

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功能锻炼方面的指导（肢体功能锻炼）。

28.科室没有空床的处理

提前告知患者无床→合理加床→妥善安排加床患者需要的各种物品（包括

氧气瓶、吸痰器等必备设施）→加快周转→转入病房（危重患者转入监护病房）

29.保护患者隐私

在诊疗过程中，门诊一名医生一次接诊一位患者，做到“一人一次一诊室”

；作暴露躯体性体检、仪器检查、治疗时（如超声、心电图、穿刺、介入治疗

等）应做好遮挡覆盖；进行具有穿透射线检查治疗时（如 X 线拍片、CT 检查、

放疗等）要做好对患者检查治疗部位以外重点部位的遮盖与防护。

为病人体检、检查及治疗时，除医务人员外，其它人员应予回避。

男性医

生为女性患者作暴露躯体性体检、检查时，应有女性第三方在场。

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30.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？

回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。

31.手术分级管理

　　1、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，从低到高分为一到四级。

三级医院重点开展三、四级手术。

　　2、手术医师分级及权限

　　住院医师：

在上级医师指导下，开展一级手术。

　　主治医师：

掌握一、二级，在上级医师指导下开展三级。

　　低年资副主任医师（3 年内）：

掌握一、二、三级，在上级医师指导下开

展四级。

　　高年资副主任医师（3 年以上）：

完成一、二、三级，在主任医师指导下

开展四级，亦可独立完成部分四级手术、开展新手术。

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　　主任医师：

完成各类手术，特别是新手术、重大探索性科研项目手术。

　　3、审批权限

　　正常手术：

科室讨论，科主任或授权的科副主任审批。

特殊（重大）手术：

科室讨论→科主任签字→报医务科备案→主管院领导

审批。

32．术前讨论

1、术前讨论分科内讨论、院内术前讨论，根据手术分级和患者病情，确

定参加术前讨论的人员及内容。

2、科内讨论由主管医师提出，科主任或副主任主持。

科内所有医师、护

士长和专科护士，特殊病例请麻醉医师参加。

至少于术前 1 天完成。

夜间、节

假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，涉

及到多科室的病例，请总值班人员协调解决。

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3、院内讨论由主管科室提前 2 天报医务科审批后，科主任召集相关学科

副主任医师以上医师术前会诊。

主管科室医师、护士长和专科护士、相关科室

副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参加。

33.手术部位识别标示

1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）

的手术时，对手术侧或部位应作标记。

2、手术患者在离开病区到手术室前，主管医师必须在即将手术的患者的

身体切口位置用蓝色记号笔标示，以 “+”号作为识别标示；主动邀请患者及

家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

3、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位

置是否有体表标示，若无标示，不得将患者接到手术室。

4、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，查看手术患者的手术切口是否有

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标示，若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师推迟为患者进行麻醉，直

至经治医师标示清楚方可进行麻醉。

5、摆放体位前，手术医师、麻醉医师与手术部护士再次查对手术患者的

手术切口是否标示，达到“三确认”。

★34.查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗或电脑上录入时，查对患者姓名、性别、床

号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时"三查七对"：

操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、

药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时、使用药品前，检查药品名称、质量、标签、失效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

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4、给药前，询问过敏史；使用剧、毒、麻、限药时反复核对；静脉给药

注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，注意配伍禁忌。

5、临床用血时“三查八对”：

血的有效期、血的质量及输血装置是否完

好；姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类

及剂量。

二、手术室

1、接患者时，查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手

术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，查对姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手

术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对

称部位脏器手术时查对患侧与健侧。

3、凡进行体腔或深部组织手术，在术前与缝合前、后清点所有敷料和器

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械数。

4、手术取下的标本，由手术巡回护士与手术者共同核对标本与手术患者

的姓名、性别、手术诊断和住院号，再填写病理检验申请单送检。

35.病区医师值班要求

病区实行 24 小时医师值班制，科室安排一线、二线、三线值班。

进修医

师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

值班医师不能“一岗双责”。

一、

二线值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位。

如有急诊抢救、会

诊等离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家

中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

36.病区交接班要求

对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重

患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签

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字，并注明日期和时间。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师

交办的医疗工作。

病区交接班记录由参加值班的交班和接班医师分别签名，进

修或实习医师书写的交接班记录有医院执业医师签名。

病区交接班记录至少保存一年。

37.医患沟通的重要环节

入院时；诊断不明时；调换主管医师或主管护士时；手术、麻醉、新开展

的医疗技术、输血以及其他特殊检查治疗前；出院时。

门诊接诊沟通；入院时沟通；住院期间沟通（病情变化或变更治疗方案时；

手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治

疗、会造成较大经济负担的检查和治疗）；术后沟通；出院时沟通；出院回访

沟通。

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38.履行知情同意的重要环节

1、住院后即行病情（诊断、诊疗计划等）知情告知和授权委托；

2、进行特殊、有创或有风险的检查、诊疗时；

3、应用新的治疗方法或进行实验治疗时；

4、输血时（及其他血制品）；

5、进行麻醉、手术时；

6、操作或手术时，需改变操作或手术方案、麻醉方式时，需重新履行知

情同意制度；

7、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品及贵重药品时，须

在使用前履行知情同意制度；

8、存在多种诊疗方法，各方法间取舍困难时；

9、本院治疗条件不充分医师指示患者转院时；

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10、病情危重或病情明显加重者；

11、危重患者因检查、治疗需搬动时；

12、死因不明、存在有争议需要尸检的病例；

13、其它可出现不良后果时。

★39.手术安全核查

1、麻醉实施前：

由三方（麻醉医师，手术医师，手术室护士）按《手术

安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、

知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、手术视野皮

肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、

假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2、手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、

手术部位与标识，血型、备血量，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况

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的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实

际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、

引流管，血型、用血量，确认患者去向等内容。

4、三方核查人确认后分别签名。

5、术中用药的核查：

由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做

好相应记录，由手术室护士负责核查。

40.口头医嘱要求

非抢救情况下护士不执行口头医嘱；危重抢救过程中，医师下达口头医嘱，

护士需重复一遍，得到医师确认方可执行，并作好记录。

执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途

径，以确保用药安全。

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抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两

人核对记录后方可弃去。

在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进

行复述，确认无误后方能记录和执行。

41.模糊不清、有疑问医嘱澄清

执行护士要求医师重开医嘱，并签名确认。

必要时请示上级医师或科主任

确认。

42.病历书写时限要求

入院记录 24 小时内完成，首次病程 8 小时内完成，急诊住院 2 小时完成。