希望小学项目申请书省青基会版本.docx

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希望小学项目申请书省青基会版本

附件1：

档案编号：

省别

希望小学资助项目申请书

学校名称

县（市）人民政府（盖章）

年月日

填表说明

一、项目的申请人为县级人民政府。

二、申请建设希望小学资助项目须填写此表。

三、本表一式三份，报湖北省级青少年发展基金会一份，县级人民政府成立的希望小学建设项目领导小组办公室自存一份、共青团XXX委员会一份。

此表可复制。

湖北省青少年发展基金会制

申请人须知

1、按国家有关要求对学校进行规划、设计、建设，对建成的学校进行审计和验收，向湖北省青基会提交《审计报告》和《工程竣工验收备案表》。

2、学校建成后按照湖北省青基会要求对学校予以命名。

3、申请学校属于教育布局调整后保留学校，至少15年内不会撤并。

4、接受湖北省青基会的报账制规定。

5、按照省青基会要求，严格执行中国青基会制定的《希望小学建设管理规则》。

一、现小学情况

1、基本情况

学校名称

建校时间年月

通讯地址省（区、市）县乡（镇）村

邮政编码

学校联系电话（区号）（电话）

校长姓名联系电话（区号）（电话）

手机

2、建筑设施

占地面积平方米

总建筑面积平方米

教室：

总建筑面积平方米，其中：

□楼房：

建筑面积平方米，其中：

年建造，属级危房平方米

年建造，属级危房平方米

□平房：

建筑面积平方米，其中：

年建造，属级危房平方米

年建造，属级危房平方米

学生宿舍：

总建筑面积平方米，其中：

□楼房年建造，属级危房，平方米

□平房年建造，属级危房，平方米

教师宿舍：

总建筑面积平方米

其中：

□楼房年建造，属级危房，平方米

□平房年建造，属级危房，平方米

食堂：

年建造，属级危房，平方米

厕所：

年建造，属级危房，平方米

（厕所平均名师生一个坑位）

其它建筑设施：

体育运动场地：

□有□无

如有，面积平方米

有何设施

3、师生规模

学校共计个年级个班（不含学前班及幼儿班等）

现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数）人

学生来源覆盖范围：

覆盖行政村个，覆盖面积平方公里

受希望工程资助学生数人

教职工人数人，其中：

公办教师人，代课教师人

住校教师人数人

住校学生人数人

4、教育教学基本情况

教师学历合格率%，岗位合格率%

学生入学率%，巩固率%，辍学率%，升学率%

课桌凳配齐率%

教育教学仪器配齐率%

图书拥有量册

电脑设备台，型号

拥有体育器材情况

是否有上网条件

近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：

5、学校所在地区情况

预计未来五年内全校学生人数约名，在校住宿学生人数约名

预计未来五年内全校教师人数约名，在校住宿教师人数约名

如较现时有增减，请说明原因：

未来五年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程

□有□否

如有，所需费用为人民币元，工程内容为：

学校所在地现时农民年人均收入为：

县（市）：

人民币元

乡（镇）：

人民币元

村：

人民币元

二、现学校有关背景及需要资助的理由（限500字）

三、申请资助项目的内容

1、新建学校是否移址

□是□否

如是，移址后通信地址为

2、新建项目内容

总建筑面积平方米，总概算金额万元

其中：

教室：

楼房：

层数层，结构，建筑面积平方米

概算金额万元

平房：

结构，建筑面积平方米，概算金额万元

学生宿舍：

楼房：

层数层，结构，建筑面积平方米

概算金额万元

平房：

结构，建筑面积平方米，概算金额万元

教学综合用房：

楼房：

层数层，结构，建筑面积平方米

概算金额万元

平房：

结构，建筑面积平方米，概算金额万元

教学综合用房的用途包括：

教师集体宿舍：

楼房：

层数层，结构，建筑面积平方米

概算金额万元

平房：

结构，建筑面积平方米，概算金额万元

厕所：

结构，建筑面积平方米

概算金额万元

食堂：

结构，建筑面积平方米

概算金额万元

其它：

（如C级危房加固计划及资金概算）

3、向湖北省青基会申请资金万元，县（市）级人民政府预计配套

资金万元，资金概算总计万元。

4、学校现有体育设施情况

运动场□有□无

主要体育器材名称及数量

5、学校是否具备上网条件

□具备（□固定电话拨号上网□ADSL宽带上网）

□不具备

四、县级教育部门承诺

申请建设的希望小学将严格执行国家关于农村中小学建设的相关标准，符合乡镇长远规划和教育总体布局，学校建成后至少10年内不被撤并。

其他需要说明的事项。

签字：

盖章：

年月日

五、团县、市委联系人：

姓名工作单位

职务联系电话手机传真

电子邮件@

邮政编码通讯地址

六、教育局联系人：

姓名工作单位

职务联系电话手机传真

电子邮件@

邮政编码通讯地址

七、请附反映现学校全貌及局部照片（不少于6张）

1.学校全景照片

2.主教学楼（或主要教学用房）照片

3.其它附属建筑及设施照片

4.教室室内情况照片

5.校门照片（包括围墙情况）

6.操场照片

7.其他情况的照片

八、市级希望工程实施机构初审意见：

盖章

年月日

九、省青少年发展基金会意见：

盖章

年月日

九、捐方意见：

盖章

年月日