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书写住院病历范文

书写住院病历范文

住院病历书写的范文

西医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.诞生地：

.婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..常住地址：

。

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲牢靠程度：

基本牢靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。

于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。

诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况：

望神：

神志清晰，精神疲乏，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，养分一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿态自然，步态正常。

声音：

语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。

气味：

无特别气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无特别肿块。

态：

无反抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右清音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

四周血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Duroziez氏征（-）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性清音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲苍白，光泽，外形正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（-）,Babinski（-）,Gordon（-）,Chaddock（-）,Kernig（-）。

试验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚。

住院病历书写的范文

西医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.诞生地：

.婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..常住地址：

。

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲牢靠程度：

基本牢靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。

于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。

诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况：

望神：

神志清晰，精神疲乏，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，养分一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿态自然，步态正常。

声音：

语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。

气味：

无特别气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无特别肿块。

态：

无反抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右清音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

四周血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Duroziez氏征（-）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性清音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲苍白，光泽，外形正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（-）,Babinski（-）,Gordon（-）,Chaddock（-）,Kernig（-）。

试验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

住院病历范文200一400字

一、病例范文

患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药医治，即可好转。

每年发作2~3次，多在秋末冬初时。

（现病史，简要）……既往：

平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。

2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

查体：

（阳性体征及重要的阴性体征）…帮助检查：

血常规：

血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。

X线胸片：

示两肺透亮度添加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

如何正确书写病历书

病历书写应当客观、真实、精确     、准时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的材料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确     ，语句通畅，标点正确。

书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

对根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特别检查、特别医治、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下，可由医疗机构担任人或者被授权的担任人签字。

因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并准时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

求一份书写病史的范例急

那粘份住院病历，在此基础上扩展下各个系统就行了，我记得内科学后面有完整病历范例的，套用。

张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿痛苦，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后消失症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：

T:

38.4℃，R:

18次/分，P:

96次/分，BP:

120/75mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

试验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。

住院病历姓名：

张**性别：

女来源：

考试大年龄：

36岁民族：

汉族婚况：

已婚职业：

工人入院时间：

2002年9月8日病史采集时间：

2002年9月8日主述：

尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：

2周前因下阴不洁消失尿频尿急，排尿痛苦，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后消失症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：

小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

来源：

考试大既往史：

白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：

无特别状况可载。

月经及婚育史：

月经史：

15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

来源：

考试大家族史：

父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T:

38.4℃R:

18次/分P:

96次/分BP:

120/75mmHg来源：

考试大全体状况：

神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清楚，无特别气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：

皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：

头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见特别。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

来源：

考试大胸部：

胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心清音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：

腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：

前后二阴未检（或未见特别），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：

未见特别。

来源：

考试大试验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：

素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵害于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据：

1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

2.体征：

体温达38.4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3..试验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中缀尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。

4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：

来源：

考试大西医诊断：

淋证—热淋西医诊断：

急性肾盂肾炎来源：

考试大治则：

清热利湿通淋方药：

八正散加减：

萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g水煎服签名：

。

住院病历书写内容及要求第十八条内容是什么

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的次要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。

内容包括发病状况、次要症状特点及其进展变化状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性材料等。

1。

发病状况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。

2。

次要症状特点及其进展变化状况：

按发生的先后挨次描述次要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。

3。

伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与次要症状之间的相互关系。

4。

发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与医治的具体经过及效果。

对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。

5。

发病以来一般状况：

简要记录患者发病后的精神形态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需医治的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病状况。

内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1。

个人史：

记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2。

婚育史、月经史：

婚姻情况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。

3。

家族史：

父母、兄弟、姐妹健康情况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当根据系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科状况应当依据专科需要记录专科特别状况。

（八）帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的次要检查及其结果。

应分类按检查时间挨次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师依据患者人院时状况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写人院记录的医师签名。

高分！

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.性别：

男年龄：

5岁民族：

.诞生地：

.婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..常住地址：

。

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲牢靠程度：

基本牢靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。

于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。

诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况：

望神：

神志清晰，精神疲乏，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，养分一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿态自然，步态正常。

声音：

语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。

气味：

无特别气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无特别肿块。

态：

无反抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正