医疗机构申请执业登记注册书.docx

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医疗机构申请执业登记注册书

附表5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）太原市尖草坪区XXX口腔诊所（章）

组建负责人XXX（章）

登记号：

L86817D2152

<由注册机关填写>

申请日期2015年10月26日

批准文号尖卫字〔2015〕8号<由注册机关填写>

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2　隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2　所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2　服务对象填写要求同4。

6、附表5-2　法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；

医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表5-3　在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3　医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3　只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4　在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4　管理人员批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4　康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5　普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

医疗机构简况

医疗机构名称：

太原市尖草坪区XXX口腔诊所

开业日期　　年　月

登记号（由登记机关填写）：

L86817D2112

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他　　　（3）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他　　　　（5）

主管单位名称：

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　　　　

（1）

医疗机构地址：

太原市尖草坪区柴村昌盛小区11栋3单元101号

电话

传真

邮政编码030023

法

定

代

表

人

姓名性别

主

要

负

责

人

姓名：

XXX　　　性别：

女

出生日期专业

出生日期：

1954.1.3专业：

临床

职务职称

职务：

无　　　　　　职称：

医师

最高学历

最高学历：

中专

占地面积127㎡

建筑面积135㎡

建筑面积中

业务用房面积110㎡

资金总计5万元

固定资金0万元

流动资金5万元

服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数0

牙科诊椅数0

备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□01.

预防保健科

□07.

儿科

□07.01

新生儿专业

□02.

全科医疗科

□07.02

小儿传染病专业

□07.03

小儿消化专业

□03.

内科

□07.04

小儿呼吸专业

□03.01

呼吸内科专业

□07.05

小儿心脏病专业

□03.02

消化内科专业

□07.06

小儿肾病专业

□03.03

神经内科专业

□07.07

小儿血液病专业

□03.04

心血管内科专业

□07.08

小儿神经病学专业

□03.05

血液内科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□03.06

肾病学专业

□07.10

小儿遗传病专业

□03.07

内分泌专业

□07.11

小儿免疫专业

□03.08

免疫学专业

□07.12

其他

□03.09

变态反应专业

□03.10

老年病专业

□08.

小儿外科

□03.11

其他

□08.01

小儿普通外科专业

□08.02

小儿骨科专业

□04.

外科

□08.03

小儿泌尿外科专业

□04.01

普通外科专业

□08.04

小儿胸心外科专业

□04.01.01

肝脏移植项目

□08.05

小儿神经外科专业

□04.01.02

胰腺移植项目

□08.06

其他

□04.01.03

小肠移植项目

□04.02

神经外科专业

□09.

儿童保健科

□04.03

骨科专业

□09.01

儿童生长发育专业

□04.04

泌尿外科专业

□09.02

儿童营养专业

□04.04.01

肾脏移植项目

肾脏移植项目

□09.03

儿童心理卫生专业

□04.05

胸外科专业

□09.04

儿童五官保健专业

□04.05.01

肺脏移植项目

□09.05

儿童康复专业

□04.06

心脏大血管外科专业

□09.06

其他

□04.06.01

心脏移植项目

□04.07

烧伤科专业

□10.

眼科

□04.08

整形外科专业

□04.09

其他

□11.

耳鼻咽喉科

□05.

妇产科

□11.01

耳科专业

□05.01

妇科专业

□11.02

鼻科专业

□05.02

产科专业

□11.03

咽喉科专业

□05.03

计划生育专业

□11.04

其他

□05.04

优生学专业

□05.05

生殖健康与不孕症专业

∨12.

口腔科

□05.06

其他

□12.01

牙体牙髓病专业

□12.02

牙周病专业

□06.

妇女保健科

□12.03

口腔粘膜病专业

□06.01

青春期保健专业

□12.04

儿童口腔专业

□06.02

围产期保健专业

□12.05

口腔颌面外科专业

□06.03

更年期保健专业

□12.06

口腔修复专业

□06.04

妇女心理卫生专业

□12.07

口腔正畸专业

□06.05

妇女营养专业

□12.08

口腔种植专业

□06.06

其他

□12.09

口腔麻醉专业

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□12.10

口腔颌面医学影像专业

□21.

康复医学科

□12.11

口腔病理专业

□12.12

预防口腔专业

□22.

运动医学科

□12.13

其他

□23.

职业病科

□13.

皮肤科

□23.01

职业中毒专业

□13.01

皮肤病专业

□23.02

尘肺专业

□13.02

性传播疾病专业

□23.03

放射病专业

□13.03

其他

□23.04

物理因素损伤专业

□23.05

职业健康监护专业

□14.

医疗美容科

□23.06

其他

□14.01

美容外科

□14.02

美容牙科

□24.

临终关怀科

□14.03

美容皮肤科

□14.04

美容中医科

□25.

特种医学与军事医学科

□15.

精神科

□26.

麻醉科

□15.01

精神病专业

□15.02

精神卫生专业

□27.

疼痛科

□15.03

药物依赖专业

□15.04

精神康复专业

□28.

重症医学科

□15.05

社区防治专业

□30.

医学检验科

□30.01

临床体液、血液专业

□15.06

临床心理专业

□30.02

临床微生物学专业

□15.07

司法精神专业

□30.03

临床化学检验专业

□15.08

其他

□30.04

临床免疫、血清专业

□30.05

临床细胞分子遗传学专业

□16.

传染科

□30.06

其他

□16.01

肠道传染病专业

□16.02

呼吸道传染病

□31.

病理科

□16.03

肝炎专业

□16.04

虫媒传染病专业

□32.

医学影像科

□16.05

动物源性传染病专业

□32.01

X线诊断专业

□16.06

蠕虫病专业

□32.02

CT诊断专业

□16.07

其他

□32.03

磁共振成像诊断专业

□32.04

核医学专业

□17.

结核病科

□32.05

超声诊断专业

□32.06

心电诊断专业

□18.

地方病科

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□32.08

神经肌肉电图专业

□19.

肿瘤科

□32.09

介入放射学专业

□32.10

放射治疗专业

□20.

急诊医学科

□32.11

其他

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□50.

中医科

□50.01

内科专业

□50.02

外科专业

□50.03

妇产科专业

□50.04

儿科专业

□50.05

皮肤科专业

□50.06

眼科专业

□50.07

耳鼻咽喉科专业

□50.08

口腔科专业

□50.09

肿瘤科专业

□50.10

骨伤科专业

□50.11

肛肠科专业

□50.12

老年病科专业

□50.13

针炙科专业

□50.14

推拿科专业

□50.15

康复医学专业

□50.16

急诊科专业

□50.17

预防保健科专业

□50.18

其他

□51.

民族医学科

□51.01

维吾尔医学

□51.02

藏医学

□51.03

蒙医学

□51.04

彝医学

□51.05

傣医学

□51.06

其他

□52.

中西医结合科

　人员情况

职工总数：

2人

其中卫生

技术人员数：

2人

其他技术

人员数：

行政后勤

人员数：

中医医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

——

——

西医医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

——

——

中药人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

——

——

西药人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

——

——

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

——

——

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

1

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

——

——

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

——

1

——

其他卫生技术人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫生技术人员

其中：

中医学徒

一技之长

——

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

人员情况

（二）

管

理

人

员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

西医士

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

——

——

——

——

财务人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

——

——

——

——

其他人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生

村卫生员

　仪器设备情况

名　　　称

数　量

名　　称

数　量

大型　仪器设备

（1）伽玛刀

（10）γ—照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术机）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mA　X光机

（16）血液透析机

（8）800mA　X光机

（17）环氧烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普

通

设

备

1套急救设备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

计算机

应用

□门诊病人管理　□住院病人管理　□病案首页管理　□医疗统计

□病房医嘱管理　□药品管理　□营养膳食管理　□科研项目管理

□后勤管理　　　□财务管理　□人事管理　□其他

　提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证　　件

1、行政许可申请表（原件1份）；

2、医疗机构申请执业登记注册书（原件2份）；

3、医疗机构设置批准书（原件1份）；

4、房屋产权证明（复印件1份）；

5、房屋租赁协议（复印件1份）；

6、建筑设计平面图、位置图（复印件1份）；

7、验资证明（复印件1份）；

8、法定代表人任命文件（原件1份）

9、主要负责人任命文件（原件1份）；

10、主要负责人签字表（原件1份）；

11、卫生技术人员名录（原件1份）；

12、卫生技术人员身份证、毕业证书、从业资质证明（复印件每人1份）；

13、卫生机构（组织）分类代码证（复印件1份）；

14、规章制度目录（原件1份）；

15、药品种类清单（原件1份）；

16、医疗废物回收处理合同（协议）（复印件1份）；

17、授权委托书（原件1份）；

18、受委托人身份证（复印件1份）；

19、医疗机构法定代表人（主要负责人）声明书；

上级主管

部门签署

意　　见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　（章）

　审查、主管领导意见、局长核批

审　　查

人　　员

意　　见

签字：

　　　年　　　月　　　日

主管领

导意见

　　　　　　　　　　　　　　　　签字：

　　　年　　　月　　　日

局　长

核　批

签字：

　　　年　　　　月　　　　日

（本页由卫生行政部门填写）

　核准登记事项

执业许可证登记号：

L86817D2152

医疗机构类别：

口腔诊所

名称：

太原市尖草坪区XXX口腔诊所

地址：

太原市尖草坪区柴村昌盛小区11栋3单元101号邮编：

030027

法定代表人（主要负责人）：

XXX

所有制形式：

私人

注册资金（资本）：

伍万元

职工人数：

2人

服务对象：

社会

服务方式：

门诊

占地面积：

127M2

建筑面积：

135M2

诊疗科目：

口腔科

床位数：

0

牙椅数：

2

其他项目：

核准药品种类：

（本页由卫生行政部门填写）

附表5-10　核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

并卫准字〔〕号

核准日期

年月日

领证人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　领证日期：

发证人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

　　　　　　　　　　　档案管理人员签字：

　　　年　　　月　　　日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记　　录

　　　　　　　　　　　　　记录人签字：

　　　年　　　　月　　　　　日

备

注

（本页由卫生行政部门填写）

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）