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商业健康保险发展存在的问题及对策
摘要
商业健康保险作为健康管理与风险防控机制的重要组成部分，具有政府所无法替代的社会保障功能，对于处于发展中国家前列的中国来说，商业健康保险市场的发展既有机遇，也有挑战。
国外的健康保险理论实践研究起步早，内容较丰富，但我国的相关研究发展缓慢，相关政策不够完善，理论指导实践的力度不够。
因此，本文采用现状剖析、总结归纳的思路进行研究论证。
首先通过学习进一步明确了商业健康保险的概念和主要内容，对商业健康保险市场的发展形成了系统性的认识，随后针对我国商业健康保险发展存在的问题和影响因素进行了现状分析，最后针对我国经济发展进程的实际情况提出相关微观层面以及国家宏观管理层面商业健康保险发展的几点建议。
以期为我国商业健康保险市场的发展提供一些切实可行的建议。
关键词：
商业健康保险，SWOT分析，健康管理
Abstract
Commercialhealthinsurancehasasocialsecurityfunctionthatcannotbereplacedbythegovernmentasanintegralpartofhealthcareandriskpreventionandcontrolmechanisms.ForChina,attheforefrontofdevelopingcountries,thedevelopmentofthecommercialhealthinsurancemarkethasbothopportunitiesandchallenges.Althoughresearchontheoryandpracticeofhealthinsuranceabroadstartedearlyandisrichincontent,thedevelopmentofrelatedresearchinChinaislaggingbehind,therelevantpoliciesarenotperfect,andtheoryisnotstrongenoughtoguidepractice.Therefore,inthisarticle,wewillemploystate-of-the-artanalysisandsummaryinductiontoconductresearchanddemonstration.First,theconceptsandkeycontentofcommercialhealthinsurancewerefurtherclarifiedthroughlearning,formingasystematicunderstandingofthedevelopmentofthecommercialhealthinsurancemarket.Then,itanalyzesthecurrentsituationoftheproblemsandinfluencingfactorsinthedevelopmentofChina'scommercialhealthinsurance,andfinallyputsforwardsomesuggestionsonthedevelopmentofcommercialhealthinsuranceatthemicrolevelandthenationalmacromanagementlevelaccordingtotheactualsituationofChina'seconomicdevelopmentprocess.InordertoprovidesomepracticalsuggestionsforthedevelopmentofChina'scommercialhealthinsurancemarket.
Keywords:
Businesshealthinsurance，SWOTanalysis,，healthmanagement
摘要Ⅰ
Abstract
Ⅱ
1.1.2商业健康保险的作用意义2
1.2商业健康保险及其市场的发展历程2
前言
商业健康保险具有健康管理和风险防控的社会保障功能。
为了实现疾病控制风险的多元化，解决经济社会发展问题，维护社会公平，需要完善医疗安全的基本制度和机制。
健康保险作为医疗保健的重要组成部分，是规避疾病风险的最重要的途径，在许多国家都很普遍。
虽然各国国情不同，商业健康保险的发展历程却颇多重合，其发展趋势也是同向的，商业健康保险的参与度持续提高是全球各区域医疗体制改革的大趋势。
十九届四中全会以后。
党中央为国家发展商业健康保险提供了更多的制度资源。
目前我国经济的持续稳健增长，居民可支配收入进一步增加，人们越来越关注健康问题，对医疗卫生的需求得到了强烈的释放。
面对新型冠状肺炎疫情的汹汹来袭，对于全国人民来说，是一场灾难性的考验；对于数万医者来说，是一场不忘初心的战火犀利洗礼；但对于当前的商业健康保险市场的发展来说，何尝不是一场保险服务体制机制的自我检验？
在此背景下，处于发展中国家前列的中国，商业健康保险市场的发展既有机遇，也有挑战。
本文将利用SWOT分析法对我国商业健康保险的发展现状进行分析，探讨其现状问题的原因并提出自己的看法，以期为我国商业健康保险市场的发展提供一些切实可行的建议。
本论文结构框架基本采用“总-分”的形式。
首先，通过搜集各方面材料总结概括出商业健康保险的概念，从概念入手剖析商业健康保险的特征、作用，通过从内与社会保险的比较，对外简析各国商业健康保险发展，加深笔者对于商业健康保险市场发展的认识理解。
其次，通过使用SWOT分析，研究时下健康保险市场存在的问题并浅略分析其问题形成原因，最后，结合当前互联网时代的大趋势以及新医改的稳步推行的背景，针对商业健康市场上存在的问题提出笔者的拙见建议，希图以此响应“健康中国”的号召，为我国建设中国特色健康医疗保险事业贡献自己的绵薄之力。
1商业健康保险的基本内涵
1.1商业健康保险的定义及其作用意义
1.1.1商业健康保险概述
（1）概念：
商业健康保险是以被保险人的健康为标的保险。
商业保险公司必须出于被保人健康原因或者医疗惯例而支付相应保险费，并且被保险人必须在发生疾病时可获得直接赔偿费用或间接赔偿。
（2）特征:
现今我国的健康保险高速发展，呈现出两个层面的特别优势：
一是商业健康保险业务在产品、渠道等方面的创新性发展，更加符合现今消费者的需求，提高了市场吸引力，健康保险业务的发展既有数据信息科技革命带来的深远影响，也有市场监管当局支持与鼓励。
另一方面是政府委托经办业务在基本医疗保险、医疗救助和长期护理保险等领域的拓展，逐渐转变成为转变政府职能的重要抓手。
（3）区别：
商业健康保险与社会医疗保险制度的差异。
①是目的和着力点不同，商业保险公司作为资本操纵的运营机构，目的肯定离不开盈利，即使在一系列医疗保险产品上不获利，但这也不过是是“羊毛出在牛身上”战略的一部分，其目的大多数是为其他盈利创造条件。
其所表现的公益性也只是盈利行为背后的外溢效应。
而国家社保的着力点是维护社会公平正义、拉近不同人群间不同地域间医疗服务可及性的鸿沟。
是组织构架存在差异性，商业保险按照股权结构进行组织构建和运营；社会保险和国家保险则通过选举或委任制的形式进行组织重组。
1.1.2商业健康保险的作用意义
在中国特色社会主义现代化医疗保障制度下，商业保险机构及其产品则被定位为基本医疗保障制度和政府功能的“替补”，发挥补充性作用，是作为多层次保障体系中不可或缺的、必备支柱。
加快推进商业健康保险跨越式发展，极大敦促了基本健康保险制度和机制的渗透和完善，夯实了多层次健康保险制度机制的基础，逐步满足了保民们多样化的健康保险需求，带动提升了医疗安全服务的质量。
促进医疗卫生管理体制优化革新和医疗卫生治理能力现代化，切实缩短实现经济稳定增长、促进改革、调整结构、促进民生的发展目标的距离。
1.2商业健康保险及其市场的发展历程
1.2.1国外商业健康保险市场发展
（1）美国上世纪初年代，美国独特的预付医疗服务萌芽。
这种预付式医疗支付模式的诞生，标志着美国医疗保险商业保险的应运而生。
在经济大萧条时期，“双蓝”计划应时实施。
“双蓝”被定义为一种非营利性计划，但它类似于社会医疗保险，因为它是由私人组织经营的。
1977年，“蓝十字”和“蓝盾”合二为一，形成了“蓝十字”。
美国政府非常重视成本控制。
1973年，政府通过《卫生保健组织法》鼓励卫生组织的发展并为其提供财政支持。
从选定的合同约定的医疗机构中选择保险公司提供医疗服务，建立一套控制医疗费用的规章制度。
这一模式促进了医疗保险费用低水平控制。
该模式推出后，受到了中低收入群体的推崇，随后保险公司逐步启动并发展了医疗服务优先组织（PPO），指定医疗服务计划（POS）等。
固定医疗服务计划结合其服务组织的业务特点和优先组织医疗服务，降低了卫生组织的控制权，也降低了优先医疗服务组织的保费份额和自我保留。
1983年，美国政府在旧的医疗安全机制中引入了基于疾病诊断相关标准的支付手段，制定了一套统一完善的的疾病诊断固定支付标准，以达到医疗资源规范化配置。
但是预定支付制度实施，导致医疗机构在一定程度上丧失了医疗服务定价和收费的自主权，医院的税收政策也随之从根本上改变，即从收入最大化的扩张政策到基于疾病的政策，相关诊断标准规定了标准化体系和收费政策。
（2）西欧
①德国，德国是世界上在医疗保险制度上“第一个吃螃蟹”的国家，其国内的商业健康保险制度体系亦是相当健全，远远超过大多数国家，医疗与健康保险覆盖面积更是高达98%，德国的健康管理服务模式与法定健康保险系统也是有其独有的风格。
社会统筹、互助共济，政府酌情发放定量补贴。
参保人的子女配偶可免费享受医疗保险待遇。
保险金的再分配不限于参保人所缴纳的保费。
一旦生病皆能得到就近治疗，体现了社会的公平正义性。
。
德国这种社会医疗保险制度的优势在于充分调动社会各方财力，为不同阶层人权提供更多选择机会，抑制了医疗费用上涨的趋势，保证了高质量的医疗服务，充分实现社会收入再分配。
②法国，法国建立了近乎覆盖全国人口的“全民健康保险”与健康管理服务体系。
保险基金由国家、国家健康保险体系，私人保险和社会救助以及个人赞助共同出资。
法国政府还从社会支出预算中拨出一定数量的资金，以维持和发展国民健康事业。
由国家卫生和社会保障局执行医疗和卫生保健的宏观管理。
但是法国的健康保险价格昂贵。
自1998年以来，法国在卫生方面的实际支出一直超过目标，但是控制成本增加的众多措施并未取得显著成果。
病人可以自由寻求治疗，医疗服务主要由国家资助，而且对医疗保险资金的预算没有限制以而导致在这样的系统中，很难控制成本。
③英国，医疗卫生经费大多来自政府的公共财政拨款，即使英国政府财力雄厚也有捉襟见肘的时候。
为降低医疗卫生费用、压缩医疗管理成本，政府推行“管”与“办”分离的政策，引入市场竞争机制，以缓解财政支出压力。
综上所述，德英法三国均对医疗卫生事业实行法制化管理，有着健全的法律机制体系。
但是包括三国在内的欧盟各国慢性非传染性疾病的负担相当沉重，这是导致目前欧盟成员国的主要疾病死亡率高的主要原因，健康管理规划同样成为其燃眉之急的必然选择。
欧盟议会于2002年通过了“公共健康领域的共同行动计划”，目的是即将公共健康书评提升到一个新的高度，重点是改善公共健康状况和预防疾病，该措施对提高欧洲公众健康水平起到明显促进作用。
（3）亚太周边国家
①日本：
日本的健康管理服务包括医疗保险服务和保健服务两部分。
日本“保健服务”保险内容综合丰富。
日本以较少的医疗支出代价实现了高水平的医疗卫生医疗保障，这样不但促进了日本卫生医疗资源均衡优化配置，而且有利于与实现应保尽保、众人同享同质医疗保障的社会目标。
20世纪70年代以来，日本卫生与福利部门连续制定实施了两个“日本国家健康促进”行动10年规划，简称“健康日本21世纪规划”。
②新加坡：
新加坡政府着力于为人民提供大众化的半免费的医疗保健与健康管理服务，其中包括保健储蓄、医疗保险医疗福利基金以及医疗收费国家分级定价等模式。
新加坡的独特的储蓄保险与健康管理模式具有对于我国健康保险的发展具有极高的借鉴研究价值，特别是它的资源利用效率、健康保险覆盖率和公平性相较与其他各国具有较大的优越性。
新加坡的医疗保健与健康管理制度满足了不同人群对医疗保健的要求，兼顾了大众的需求，从而控制了医疗费用的失控及其恶性增长。
同时也极大切实实现了贫富国民都享有医疗保健的目标。
1.2.2国内商业健康保险市场发展
在商业健康保险处于产业发展的初级阶段时候，大多数保险公司在医疗保险方面投入都很谨慎。
一些大型保险公司甚至试图终止健康保险，但在此期间，一些专业的健康保险公司开始在中国纷纷涌现。
新医改开始后，鼓励引导商业健康保险优化发展，将其推广成为国家发展战略，相关文件如雨过春笋密集出台，健康险迎来了第二个发展黄金期。
近年，健康中国的提出，大大推动了我国商业健康保险服务业的发展。
2016年，平安人寿双剑合璧，共同探索“保险+健康管理”的新模式，将保险保障与健康管理紧密结合，对传统保险保障服务进行了拓展。
与此同时，拓展重大医疗保险，开展长期医疗保险，推进税优健康险的试点工作，探索发展医疗保险制度等参与医改的新途径，推进健康保险智能化联动，引入第三方医疗纠纷预防、治疗和调解机构调解机制，积极参与投资医疗机构和公立医院改革，促进社会发展医疗服务。
另外，我国的新医疗体制的改革，也为健康保险业务的推广提供了便利。
国家将进行DRG付费试点，极大提高了健康保险的现代化水平。
2商业健康保险的发展现状
2.1商业健康保险发展的SWOT分析
2.1.1优势（Strength）
（1）业务增长迅速，市场多样化。
具有国际背景的合资寿险公司已全面渗透中国保险市场，因此保险业务问题日益增多。
随着政策的放宽，保险公司相继开展了健康保险业务，包括人身健康保险和平安在内的4家专业健康保险公司逐步开放，这是不同人群共同经营健康保险的有利条件。
（2）服务产品种类繁多，受众面大。
仅以2019年为例，全国100多家保险公司通过提供5000多种健康保险业务，经营和拓展了保险业务，保费收入高达574亿元。
参保人员覆盖电力、铁路、邮政、通信等多个行业，开展新型农村合作医疗试点等服务工作，对缓解农村“看病贵”、“看病难”的问题起到良性引导作用。
（3）产业优势的确立。
到目前为止，商业健康保险的发展已取得了可观的效果，效缓解了城乡居民的医疗支出压力，对解决“看病无钱、因病致贫”等问题起到了积极引导作用。
我国商业健康保险在城镇居民健康保险和新型农村合作医疗制度方面开展了许多卓有成效的工作，为以后保险业的发展奠定基础。
2.1.2劣势（Weakness）
（1）专业化水平有待加强。
产业健康保险市场缺乏专业化主要体现在以下两个方面：
首先，产品价格缺乏依据。
到目前为止，我国还没有统一、科学的标准化发病表和医疗费用表以供医疗机构驱策，这给医疗保险的合理定价带来了极大地困难。
虽说在产品定价上要保守谨慎。
然而，往往很难吸引更多的投保人通过稀释风险来降低单笔保费，以至于导致经济出现“负选择”现象；其次，市场管理缺乏稳定的组织结构和对人才培养的系统支持。
各保险公司总分公司都设立了专门的健康保险业务管理部门，但是这些业务部门运营非常不规范，空有其表，间接导致健康保险专业人才匮乏，专业队伍不稳定。
此外，医疗保险部门的职能经常根据母公司的需要进行调整。
员工缺乏必要的长期激励机制和明确的长期职业生涯规划。
职业技能和职业素质也难以保证，常常导致“道德不符”的混乱，降低商业健康保险的服务声誉和效率，从而阻碍市场的长远发展。
（2）核心技术力量薄弱，卫生管理也不异构。
第一，核技术薄弱。
目前，保险业还没有一本专门的保险手册，大多数理赔程序都遵循传统的会计制度。
管理医疗、与医疗服务提供者合作等解决方案仍处于理论探讨层面，没有在实践中实施；其次，医疗保险管理缺乏差异化战略。
在开展和管理健康保险业务时，所有保险公司都采用与一般市场拓展相同的基本方法，实施统一标准和政策的基础是制定规则和公司准则，不利于医疗保险市场的多元化发展和创新。
（3）这个行业缺乏具体的行业标准。
由于缺乏行业标准，商业保险市场的发展往往存在激烈的竞争。
一方面，许多地方社保部门、行业协会等机构合并经营，由于指令法规对补充医疗保险问题没有明确规定；另一方面，一些保险公司存在恶意降价、误导客户等现象竞争保险业务的同时，也存在着违法行为的现象，这在保险业中已被长期禁止，包括在医疗保险领域，出现了代签等现象。
2.1.3机遇（Opportunity）
（1）供给侧结构性改革背景下商健险发展潜力巨大。
2019年我国保险密度和深度分别为3046.07元和4.3%，
图2.1近年健康保险密度深度
数据来源：
中国保监会
保险业在社会中的作用被定义作为扮演具有社会保障功能和推动经济发展的功能的服务型行业角色身份，但就目前实际情况来说，我国的保险业还远远没有达到这两点基本功能要求标准，因此距离完成保险密度和深度的未来目标还有很长的一段路要走。
相比较而言，对于健康险，其在整个保险行业中的发展趋向依然处于落后态势，与其他国外先进成熟的健康险市场显得相对发展不足。
由图2.2可以看出，近几年健康险的保费收入虽然保持逐年上涨态势，但是在人身险中保费所占幅比依然相当低，当然，这也侧面反映了我国的商业健康险还有广阔的发展的空间，远没有达到饱和状态。
在国务院出台相关政策以后，商业健康险的发展在我国逐渐受到业内外专业人士重视，整理了数据后得出，2017年、2018年、2019年、2020年一季度，我国健康险业务原保险保费收入分别同比增长8.6%、24.12%、29.70%、21.6%。
图2.2近十年健康保险原保费收入及增速
数据来源：
中国保监会
在保险业供给侧结构改革下，商业健康险借助供给侧结构性改革这个难得机遇当口，重点创新新型商业健康险服务产品，以求缓解业内供需不平衡的矛盾，坚持以创新为主，大力推动商业健康险供给侧结构性改革。
我国商业健康险在近几年发展迅猛，健康险的增长速度远远超过寿险、产险、和意外险业务，发展势头强劲。
下图为2017年健康保险市场结构的分布
图2.32017年健康保险市场结构
Figure2.32017healthinsurancemarketstructure
数据来源：
中国保监会
商业健康险的迅猛发展离不开两方面的原因，一方面在于国家政策支持，政府鼓励引导商业健康险的创新发展。
另一方面则是基于我国人口老龄化的整体发展趋势，购买商业健康险的人数将会大幅度增多。
据估计到2050年老年人口的比例仍旧会继续上涨，预计达到总人口的三分之一，形势相当严峻。
因此，伴随着人口老龄化的严峻趋势和供给侧结构性改革的机遇，不同阶层群体对商业健康险产生了不同程度刚性需求。
另外，随着互联网大数据时代的逐步延伸，保险理念越来越普及，被人们所熟知，人们的保险意识也正在逐步提高，侧面助推了商业健康险的蓬勃发展。
同时在新医疗改革的强烈刺激下，医保的投保率大大提升，带动了健康险的应市推广，为拓展补充医疗保险带来了新的增长空间。
国家政策的大幅度支持是商业健康保险赖以生存发展的动力源泉。
在2019年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医疗卫生体制改革方案中首次在政策层面明确了商业健康保险在医疗保障体系中的重要地位，借此政策导向形式来看，顺应良好的政策环境，我国健康保险依旧偏于向好向上的良性健康发展趋势。
2.1.4威胁（Treaten）
（1）税收支持力度略显不足。
税收是调节经济发展的坚定有力杠杆。
政府应制定有利于商业健康保险发展和鼓励健康保险消费者积极投保的税收政策。
但就目前而言，财政部已出台多项税收政策支持医疗保险，但直接税比严重不足，削弱了政策咨询的良性导向作用，仅局限于附加保险保费，这严重阻碍了健康产业保险的持续发展。
（2）药物使用的限制因素以及医疗和卫生系统尚不完善。
在商业健康保险中，现行药品流通体制和医疗卫生体制的诸多限制是其发展的主要障碍。
除了医生和病人在医保体系中为病人服务外，商业医保公司在药品使用过程中，也几乎无法对药价飞涨和许多黑幕交易做任何反制。
国家三驾马车发展的同时，医药流通体制的滞后和医疗卫生体制的改革也严重延缓了商业健康保险的发展。
（3）信息不对称、道德风险和消极选择是难免的。
道德风险和不利选择是当今世界范围内职业健康保险急需解决的共同焦点性话题，这也是为什么医疗保险难以切实保障的原因；而医学之间的信息不对称，病人和保险对医疗服务的供给者和需求者都构成了道德风险；与市场经济发达国家不同，我国仍处于市场经济发展的初级阶段，与市场经济发展相适应的社会信用体系尚未完全建立，社会信用水平有待提高。
3我国商业健康保险面临的问题及原因
3.1我国商业健康保险所面临的问题
3.1.1保险公司经营理念尚未被认可
目前我国专业健康保险公司仅仅有七家，专业健康保险公司的市场份额比例相对较低，这从侧面说明了专业化的健康保险公司企业经营理念还未得到市场的认可。
图3.1近十年保险种类分类占比
数据来源：
中国保险年鉴
3.1.2商业健康险的受众度较低
我国的商业健康保险的发展与大众所期待的医疗融资体系的创新优化间距颇深。
图3.22017年健康险种类保费占比
数据来源：
中国保险年鉴
据中国保险行业协会统计，2017年我国商业健康保险业务中，疾病保险、医疗保险、失能保险和护理保险分别占比56.80%、32.30%、0.10%和10.80%，重大疾病保险在我国商业健康险保费中所占的比重依然较大。
重大疾病保险属于一种提前给付型的人寿保险，但就目前而言重大疾病保险还没有被列入到医疗服务行业的管理和控制范畴之中，使得保险公司企业在费用规划等方面没有得到切实把控。
在我国目前商业健康保险市场发展虽然存在很大优势，但它的受众度却不高。
在医疗费用收入中，与其他同类型国家相比，保险收入所占的比重微乎其微。
3.1.3商业健康险保费收入较低
尽管现在我国商业健康险的种类很多，但保障力是度不足，保险服务供给仍远远没有达到人们心中期待的满意程度。
根据国外的商业保险公司的数据显示，在一些欧洲国家，商业健康险的保费在人身险的保费中所占的比重大于30%，但我国商业健康险的保费只占人身险的12%。
尽管我国目前全面开展商业健康保险的保险公司多达到100家，产品数种类多达2000余个，由于保费过高，致使不能给予投保人保证商业健康险正常运行的有效保障力度。
国外发达国家商业健康险的赔付率为10%左右，美国则达到37%，我国只有1.3%，由于我国这个数字较低，因此这却并不能完全表示人民群众对健康保障的需求程度，另外还存在相当一部分保民没有投保商业健康险，是由于对商业健康险的产品设计不尽人意。
3.1.4商业健康保险赔付率占比极低
根据相关的数据调查显示，2017年我国商业健康险赔付占医疗费用支出的比例仅为2.51%，个人现金支出却占49%。
与美国相比而言，美国商业健康险赔付占医疗费用支出的36%，个人现金支出仅为12%。
美国的商业健康保险公司设计的保险服务产品更符合本地国民实际的需求，所以更受国民的欢迎，而当前我国在这一方面还存有很大缺陷问题，因此我们需要借鉴美国的成功经验，来促进我国本土健康险的发展。
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