新委托单全部表格.docx

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新委托单全部表格

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托试验单位天津市路安电气化监理有限公司使用部位桩基、盖梁、板梁工程名称滦南中大街公铁立交（上跨）工程委托日期20110.11.10

样品名称河砂样品数量40kg

产地（生产厂家）迁安代表数量400m3

合格证号样品规格

试验

内检测项目：

筛分析、表现密度、堆密度、含泥量、泥块含量容

及依据标准：

JGJ52-2006

要

求

样

品样品状态：

接

收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托试验单位天津市路安电气化监理有限公司使用部位桩基、盖梁、板梁工程名称滦南中大街公铁立交（上跨）工程委托日期2010.11.10

样品名称碎石样品数量40kg

产地（生产厂家）滦县代表数量400m3

合格证号样品规格

试

验

检测项目：

筛分析、表现密度、堆密度、含泥量、泥块含量、针片状含量

内容

及

依据标准：

JGJ52-2006

要

求

样

品来样状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托试验单位天津市路安电气化监理有限公司使用部位桩基、盖梁工程名称滦南中大街公铁立交（上跨）工程委托日期2009.12.9

样品名称水泥样品数量50kg

产地（生产厂家）滦南县第二水泥厂代表数量200t

合格证号样品规格P.O42.5

试

验

样品类别：

P.O42.5

内

容

检验项目：

□细度□标稠用水量□凝结时间□强度□安定性

及

要

依据标准：

GB/T17671-1999GB/T1346-2001GB/T1345-2005

求

样

品样品状态：

接收样人：

受

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

唐山宝翔房地产

使用部位

基础

工程名称

宏光家园小区1#楼

委托日期

2010年5月6日

样品名称产地（生产厂家）

合格证号

混凝土试块

样品数量

代表数量试块尺寸

1组

65m3

（100*100*100）mm

试强度等级：

C20

验配合比编号：

内检测项目：

□抗压强度□抗渗性能容成型日期：

2010年4月8日

及破型日期：

2010年5月6日

要养护条件：

□标准养护□同条件养护□600℃日养护求执行标准：

□GB/T50081-2002□GBJ82-85

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

玉田振兴建设管理有限公司

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托试验单位使用部位

工程名称委托日期

样品名称

砂浆试块

样品数量

产地（生产厂家）

代表数量

合格证号

试件边长

70.7mm

试

检测项目：

抗压强度

验

强度等级:

M

内

配合比编号：

容

砂浆种类：

□水泥砂浆□混合砂浆

成型日期：

年

月

日

破型日期：

年

月

日

及

要求

养护条件：

□标准养护□同条件养护

执行标准：

JGJ/T70-2009

样

品样品状态：

接收样人：

受

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

天津市路安电气化监理有限公司

使用部位

桩基、盖梁

工程名称

滦南中大街公铁立交（上跨）工程

委托日期

2010.11.10

样品名称

HRB335钢筋

样品数量

1组

产地（生产厂家）唐钢代表数量60t

合格证号公称直径10mm

试

钢筋类别：

HRB335

验

炉批号：

内

检测项目：

屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯

容

执行标准：

□GB1499.2-2007□GB1499.1-2008

及

□GB/T700-2006□JGJ95-2003

要

检测方法标准：

□GB/T228-2002□GB/T232-1999

求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

天津市路安电气化监理有限公司

使用部位

桩基、盖梁

工程名称

滦南中大街公铁立交（上跨）工程

委托日期

2010.11.10

样品名称

HRB335钢筋焊接接头

样品数量

1组

地（生产厂家）唐钢代表数量280个

合格证号

接头类型：

□直螺纹连接□闪光对焊

公称直径

□电渣压力焊

28mm

产

试□单（双）面搭接焊□单（双）面帮条焊□气压焊验钢筋类别：

HRB335

内原材试验编号：

容接头级别：

二级

及操作人：

要检测项目：

抗拉强度、断口特征及位置

求执行标准：

□JGJ107-2003□JGJ18-2003

检测方法标准：

□JGJ/T27-2001□GB/T228-2002

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托试验单位使用部位

工程名称委托日期

样品名称混凝土配合比样品数量产地（生产厂家）代表数量

合格证号样品规格

设计等级：

检验项目：

□坍落度□表现密度□抗压强度

试

混凝土种类：

□普通混凝土□抗渗混凝土□Ｐ6□P8□P10。

□抗冻混

验

凝土

内

水泥品种：

□普通水泥□矿渣水泥

容

水泥产地：

水泥强度等级：

及

砂产地：

砂品种：

石子产地：

石子品种：

要

外加剂品种：

掺合料：

求

要求坍落度：

依据标准：

JGJ55-2000GBJ82-85

样

品来样状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托试验单位使用部位

工程名称委托日期

样品名称砂浆配合比样品数量产地（生产厂家）代表数量

合格证号样品规格

设计等级：

试检测项目：

□稠度□堆密度□分层度□抗压强度验砂浆种类：

□水泥砂浆□混合砂浆

内水泥品种：

□普通水泥□矿渣水泥

容水泥产地：

水泥强度等级：

及砂产地：

要砌筑类型：

□砌加气块□砌普通砖

求掺合料：

□白灰膏□岩砂精依据标准：

JGJ98-2000

样样品状态：

品收样人：

试验编号：

委托单位

使用部位

工程名称

委托日期

样品名称

烧结普通砖

样品数量

地（生产厂家）代表数量

合格证号规格尺寸（）mm

试

验

检测项目：

□抗压强度

内

强度等级：

MU

容

密度等级：

及

执行标准：

GB/T2542-2003GB5101-2003

要求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位工程名称

样品名称

烧结多孔砖

使用部位委托日期

样品数量

产地（生产厂家）

代表数量

合格证号

规格尺寸（）mm

试验内

检测项目：

抗压强度

容强度等级：

MU

及

要执行标准：

GB/T2542-2003GB13544-2000

求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

使用部位

工程名称

委托日期

样品名称

混凝土普通砖

样品数量

地（生产厂家）代表数量

合格证号规格尺寸（）mm

产

试

验检测项目：

□抗压强度□吸水率□抗冻性内

容强度等级：

MU

及

要执行标准：

NY/T671-2003

求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位使用部位

工程名称委托日期

样品名称轻集料混凝土小型空心砌块样品数量产地（生产厂家）代表数量

合格证号规格尺寸（）mm

试

检测项目：

□抗压强度□抗折强度□块体密度和空心率

验

□含水率、吸水率和相对含水率□干燥收缩□抗冻性

内

强度等级：

A

容

密度级别：

B

及

执行标准：

GB/T4111-1997GB/T15229-2002

要求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

使用部位

工程名称

委托日期

样品名称

产地（生产厂家）

烧结空心砖和空心砌块

样品数量

代表数量

合格证号

规格尺寸（）mm

试

验检测项目：

抗压强度内

容强度等级：

MU

及

要执行标准：

GB/T2542-2003GB13545-2003

求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

使用部位

工程名称

委托日期

样品名称产地（生产厂家）

合格证号

蒸压加气块

样品数量代表数量

规格尺寸（）mm

试

验

检测项目：

□体积密度□强度级别□干燥收缩□抗冻性

内

强度等级：

A

容

密度级别：

B

及

执行标准：

GB11968-2006GB/T11969-2008

要求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

使用部位

工程名称

委托日期

样品名称

粉煤灰砖

样品数量

地（生产厂家）代表数量

合格证号规格尺寸（）mm

产

试验

内检测项目：

□抗压强度□抗冻性□干燥收缩容强度等级：

MU

及执行标准：

JC239-2001GB/T2542-2003

要求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位

徐耀东

使用部位

基槽回填

工程名称

滦南县徐耀东商住楼

委托日期

2009-6-25

样品名称

击实

样品数量

40Kg

产地（生产厂家）代表数量

合格证号规格尺寸

试验

内

检测项目：

□最优含水率□最大干密度

容

执行标准：

GB/T50123-1999

及要求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

河北天鸿诚业工程项目管理有限公司注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位徐耀东使用部位基槽回填

工程名称滦南县徐耀东商住楼委托日期2009-6-25

样品名称土壤样品数量12组产地（生产厂家）代表数量

合格证号规格尺寸200cm3

检测项目：

□干密度控制压实系数＞0.96

试执行标准：

GB/T50123-1999

验内容及要求

样

品样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

河北天鸿诚业工程项目管理有限公司注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

委托单位

本公司综合办公室

试验编号：

使用部位

——

工程名称

——

委托日期2010

年8月31日

样品名称

粉煤灰

样品数量

一组

产地（生产厂家）

唐山陡河京环建材有限责任公司

代表数量

——

合格证号

规格尺寸

——

试

验

内

检测项目：

□细度□需水量比

□含水量□活性指数

□安定性

容

执行标准：

GB/T1596-2005

及

要

求

样

品

样品状态：

接收样人：

收

备见证单位：

注联系电话：

取样人见证人

表A6-4见证取样试验委托单

试验编号：

委托单位河北省试验资质认证评审组使用部位——

工程名称——委托日期2010年11月19日

样品名称粉煤灰样品数量一组产地（生产厂家）唐山陡河京环建材有限责任公司代表数量——合格证号规格尺寸——

试验

内

检测项目：

□细度□需水量比□含水量

容

执行标准：

GB/T1596-2005

及要求

样

品样品状态：

接收样人：

收